Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: факторы риска, профилактика и лечение. Мнение по проблеме

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин смертности и утраты трудоспособности в мире [1]. Несмотря на то, что максимальное бремя заболевания приходится на пациентов среднего, пожилого и старческого возраста, ИБС у молодых людей представляет отдельную клиническую проблему. По данным глобальных оценок, заболеваемость и смертность от ИБС среди молодых людей имеют выраженные региональные различия и тесно связаны с распространенностью модифицируемых факторов риска [2]. В Российской Федерации в последние годы также отмечались неблагоприятные тенденции смертности от ИБС, особенно в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [3].

Единого определения "молодого возраста" при ИБС не существует: в разных исследованиях используют пороги <40, <45 или <50 лет. Тем не менее для клинической практики важно, что у пациентов моложе 45-50 лет ИБС часто имеет особый профиль факторов риска, включая семейные дислипидемии, раннее начало курения, ожирение, нарушения углеводного обмена, хронический стресс, недостаточную физическую активность и дефицит сна [4-6]. При этом дебют заболевания нередко происходит остро — в виде инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной сердечной смерти.

Статья представляет собой обзорно-аналитическую работу с элементами экспертного мнения. Исследование не предполагает прямого сбора первичных клинических данных и основано на анализе опубликованных источников, а также на клиническом опыте автора.

Цель обзора — обобщить современные представления о распространённости, факторах риска, возможностях профилактики и особенностях лечения ИБС у лиц молодого возраста.

Методология исследования

Поиск литературы проводился в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, eLIBRARY, РИНЦ, Cochrane Library и Embase. Ключевые слова поиска включали: "ишемическая болезнь сердца", "инфаркт миокарда", "молодой возраст", "преждевременная ИБС", "липопротеин(а)", "семейная дислипидемия", "спонтанная диссекция коронарной артерии", "психоактивные вещества", "факторы сердечно-сосудистого риска", "ивабрадин", "триметазидин", "внезапная сердечная смерть". Предпочтение отдавалось публикациям за последние 15-20 лет (приоритет — данные последнего десятилетия).

Критерии включения: клинические исследования, метаанализы, обзоры, клинические рекомендации (ESC, AHA/ACC, Российское кардиологическое общество), регистры, когортные исследования.

Критерии исключения: кейс-репорты единичных наблюдений без подтверждения диагноза, не рецензируемые публикации.

Проводился обзор литературы с анализом публикаций по эпидемиологии, патофизиологии и терапии ИБС у молодых; сравнительный анализ факторов риска и клинических исходов в различных возрастных группах; анализ данных регистров (российские и международные регистры острых коронарных синдромов); экспертная оценка клинических рекомендаций и их применимости к молодой популяции.

Определение "молодого возраста" в данном обзоре: ≤45 лет для мужчин и ≤55 лет для женщин, что соответствует общепринятым критериям преждевременной ИБС в большинстве публикаций и национальных клинических рекомендаций.

Ограничения обзора. Обзорный характер работы не позволяет установить причинно-следственные связи, отмечается недостаток рандомизированных исследований, специфически посвящённых молодым пациентам с ИБС; гетерогенность определения "молодого возраста" в различных источниках; возможность публикационного смещения (преобладание данных по мужской популяции), ограниченность российских эпидемиологических данных по данной возрастной группе.

Результаты

Эпидемиология и естественное течение

Оценить истинную распространенность ИБС у молодых сложно, поскольку субклинический атеросклероз длительное время протекает бессимптомно. Патологоанатомические исследования показали, что атеросклеротические изменения коронарных артерий могут формироваться уже в подростковом и молодом возрасте [7][8]. Данные внутрисосудистого ультразвукового исследования у молодых реципиентов трансплантата сердца также подтвердили наличие коронарного атеросклероза у части лиц моложе 20-30 лет [9].

Хотя острые формы ИБС у молодых встречаются реже, их последствия значимы. В регистрах острого коронарного синдрома молодые пациенты обычно имеют меньше сопутствующих заболеваний, но часто демонстрируют высокую распространенность курения, дислипидемии и наследственной отягощенности [10-13]. Важной особенностью является то, что диагноз ИБС у молодых нередко устанавливается уже после первого острого коронарного события.

Долгосрочный прогноз нельзя считать благоприятным. В одном из классических наблюдений у пациентов с дебютом ИБС в молодом возрасте 15-летняя смертность достигала 45% [10]. Современные популяционные данные также указывают, что за последние десятилетия ожидаемого выраженного снижения бремени ИБС у молодых взрослых не произошло [2]. Это связывают с ростом распространенности ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа (СД), курения и других факторов риска.

Факторы риска ИБС у молодых

Классические факторы риска

У большинства молодых пациентов с ИБС выявляется хотя бы один традиционный фактор риска: курение, мужской пол, отягощенная наследственность, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), ожирение, СД или низкая физическая активность [4][11-13].

Курение — один из наиболее значимых факторов риска ранней ИБС. Оно способствует эндотелиальной дисфункции, воспалению, тромбозу, коронароспазму и ускоренному атерогенезу. Российские данные также подтверждают тесную связь курения с ИБС, особенно при сочетании с другими факторами риска [14]. У молодых пациентов прекращение курения следует рассматривать как обязательный компонент как первичной, так и вторичной профилактики.

Дислипидемия имеет особое значение у молодых. Семейная гиперхолестеринемия и семейная комбинированная гиперлипидемия могут приводить к тяжелому коронарному атеросклерозу уже в молодом возрасте [15]. Не менее важен повышенный уровень липопротеина(а) (Лп(а)), который в значительной степени генетически детерминирован и является независимым фактором риска преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания [16]. Современные рекомендации подчеркивают необходимость раннего выявления выраженной гиперхолестеринемии, каскадного скрининга родственников и своевременного начала гиполипидемической терапии [17].

Ожирение, СД и метаболические нарушения становятся все более значимыми причинами раннего атеросклероза. Даже в молодом возрасте наличие висцерального ожирения, инсулинорезистентности, гипертриглицеридемии и АГ существенно повышает риск ИБС [4][6].

Неатеросклеротические причины ишемии

У молодых пациентов, особенно у женщин, острые коронарные события могут возникать без выраженного обструктивного атеросклероза. В этих случаях необходимо учитывать врожденные, воспалительные, тромботические и функциональные причины ишемии.

Аномалии коронарных артерий включают аномальное отхождение, врожденные стенозы, атрезию, коронарные фистулы, аневризмы и другие варианты строения [18]. Часть аномалий имеет доброкачественное течение, однако некоторые связаны с ишемией миокарда и внезапной смертью, особенно при физической нагрузке.

Миокардиальный мостик — состояние, при котором сегмент коронарной артерии проходит в толще миокарда. Сдавление артерии в систолу, нарушение диастолического расслабления, эндотелиальная дисфункция и склонность к спазму могут приводить к ишемии, стенокардии и, реже, острым коронарным событиям [19].

Спонтанная диссекция коронарной артерии чаще встречается у женщин и является важной причиной ИМ в молодом возрасте, включая период беременности и ранний послеродовый период [20]. В основе лежит формирование интрамуральной гематомы или ложного просвета, что приводит к компрессии истинного просвета артерии.

Гиперкоагуляционные состояния могут быть врожденными или приобретенными. К ним относятся антифосфолипидный синдром, тромбофилии, прием эстрогенсодержащих препаратов, злокачественные новообразования, системное воспаление. В ряде случаев ИМ может развиваться вследствие коронарного тромбоза или парадоксальной эмболии через открытое овальное окно [21][22].

Употребление психоактивных веществ, включая кокаин и амфетамины, повышает риск ИМ за счет коронароспазма, активации симпатической нервной системы, повышения артериального давления (АД), тахикардии и протромботического действия [21][23].

Воспалительные и аутоиммунные заболевания также ассоциированы с ранней ИБС. Болезнь Кавасаки может приводить к коронарным аневризмам и последующему тромбозу или стенозированию [24]. Антифосфолипидный синдром повышает риск артериальных и венозных тромбозов [25]. При системной красной волчанке ускоренный атеросклероз обусловлен хроническим воспалением, иммунной активацией и эндотелиальной дисфункцией.

Ишемия без обструктивного поражения коронарных артерий включает микрососудистую дисфункцию и вазоспастические нарушения. Эти состояния чаще выявляются у женщин, могут проявляться стенокардией, снижением качества жизни и требуют специфического диагностического и терапевтического подхода [26].

Прогноз

У молодых пациентов после ИМ краткосрочный прогноз часто лучше, чем у пожилых, что связано с меньшей частотой тяжелой сопутствующей патологии [10][11][13][21]. Однако долгосрочный риск повторных событий остается значительным [5][10]. Неблагоприятный прогноз определяется продолжающимся курением [14], недостаточным контролем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), недиагностированной семейной гиперхолестеринемией [15][17], низкой приверженностью к терапии, ожирением, СД и социально-психологическими факторами [4][5][27].

Особого внимания требуют пациенты, перенесшие ИМ до 45 лет, поскольку именно у них имеется большой потенциальный выигрыш от агрессивной коррекции факторов риска на протяжении десятилетий жизни [5][10][27]. При этом лечение не должно ограничиваться реваскуляризацией или купированием симптомов: необходима системная программа вторичной профилактики [28-30].

Скрининг и профилактика

В Российской Федерации профилактические медицинские осмотры и диспансеризация регламентированы приказом Минздрава России № 404н: у лиц 18-39 лет диспансеризация проводится 1 раз в 3 года, после 40 лет — ежегодно¹. Для молодых людей это важная возможность выявления АГ, гиперхолестеринемии, гипергликемии, ожирения, курения, низкой физической активности и других модифицируемых факторов риска.

Первичная профилактика должна включать:

— отказ от курения и никотинсодержащей продукции;

— нормализацию массы тела;

— регулярную аэробную и силовую физическую активность;

— коррекцию питания с ограничением насыщенных жиров, трансжиров, соли и добавленного сахара;

— контроль АД, гликемии и липидного профиля;

— выявление семейной гиперхолестеринемии и каскадный скрининг родственников;

— оценку Лп(а), особенно при ранних сердечно-сосудистых событиях в семье [16][17][27].

Рутинное проведение нагрузочных тестов у бессимптомных молодых лиц низкого риска не рекомендуется. Диагностическая стратегия должна основываться на симптомах, предтестовой вероятности ИБС и клиническом контексте [28][30-32]. У пациентов с несколькими факторами риска или выраженной наследственной отягощенностью возможно использование дополнительных методов стратификации риска.

Коронарный кальций, определяемый с помощью компьютерной томографии, является маркером субклинического атеросклероза и может улучшать оценку риска [33]. Однако у молодых пациентов значимая часть бляшек может быть некальцинированной, поэтому нулевой индекс коронарного кальция не всегда полностью исключает ранний атеросклероз.

Высокочувствительный С-реактивный белок рассматривается как маркер остаточного воспалительного риска. Современные данные показывают, что воспаление может сохранять прогностическое значение даже при достижении целевых уровней ХС ЛНП [34].

Семейная гиперхолестеринемия требует особого внимания: при подозрении на наследственное нарушение липидного обмена необходимо раннее начало терапии и обследование родственников первой линии. Без лечения пациенты с семейной гиперхолестеринемией имеют высокий риск преждевременной ИБС, тогда как своевременное назначение статинов существенно улучшает прогноз [17][35].

Особенности лечения ИБС у молодых пациентов

Острые коронарные синдромы

Лечение острого коронарного синдрома у молодых пациентов в целом соответствует современным рекомендациям: ранняя диагностика, антитромботическая терапия, своевременная инвазивная стратегия при показаниях, реваскуляризация, профилактика осложнений и последующая вторичная профилактика [34][35]. Молодой возраст сам по себе не должен быть основанием для менее интенсивного лечения.

При ИМ у молодых важно не ограничиваться выявлением стеноза инфаркт-связанной артерии. Необходимо уточнить механизм события: атеротромбоз, диссекция, спазм, эмболия, тромбофилия, употребление наркотиков, аутоиммунное заболевание или врожденная аномалия коронарных артерий. Это определяет дальнейшую тактику лечения и профилактики рецидивов.

Беременность и послеродовый период

Беременность ассоциирована с повышением риска ИМ, особенно при наличии АГ, СД, курения, тромбофилии, преэклампсии, а также при спонтанной диссекции коронарной артерии [36]. Тактика лечения должна определяться мультидисциплинарной командой. При необходимости чрескожного коронарного вмешательства может выполняться с минимизацией лучевой нагрузки. Вопрос применения статинов во время беременности остается ограниченным и требует индивидуальной оценки пользы и риска; современные регуляторные изменения не означают их рутинного назначения беременным [37].

Вторичная профилактика

После перенесенного ИМ или подтверждения атеросклеротической ИБС основой лечения являются:

— отказ от курения;

— длительная антитромботическая терапия по показаниям;

— интенсивное снижение ХС ЛНП;

— контроль АД и гликемии;

— коррекция массы тела;

— кардиореабилитация;

— лечение тревоги, депрессии и повышение приверженности к терапии [27-29][38].

У пациентов очень высокого риска целевые значения ХС ЛНП обычно должны быть <1,4 ммоль/л и снижены не менее чем на 50% от исходного уровня. При недостижении цели на максимально переносимой дозе статина применяют эзетимиб, а при необходимости — ингибиторы PCSK9 или другие современные гиполипидемические подходы [17][27-39].

Антиангинальная терапия

У молодых пациентов с хронической ишемией миокарда симптоматическая терапия особенно важна, поскольку стенокардия и снижение толерантности к нагрузке существенно ухудшают качество жизни и трудоспособность. При выборе антиангинального препарата необходимо учитывать частоту сердечных сокращений (ЧСС), АД, наличие сердечной недостаточности, бронхообструктивных заболеваний, нарушений проводимости, вазоспазма, микрососудистой дисфункции и переносимость терапии [28][29][38].

Бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) остаются базовыми препаратами для контроля симптомов. Однако при низком АД, непереносимости или недостаточной эффективности гемодинамически активных средств требуется индивидуализация терапии. В этих случаях могут использоваться ивабрадин, нитраты, ранолазин, никорандил, триметазидин и другие препараты в соответствии с клиническими рекомендациями и доступностью.

Ивабрадин

Ивабрадин селективно ингибирует If-каналы синусового узла, снижая ЧСС без отрицательного инотропного действия. За счет урежения ритма увеличивается продолжительность диастолы, уменьшается потребность миокарда в кислороде и потенциально улучшается коронарная перфузия. Препарат применяется у пациентов с синусовым ритмом и повышенной ЧСС, в т.ч. при непереносимости или недостаточной эффективности БАБ, а также в составе комбинированной антиангинальной терапии [28][29][38].

В исследованиях показано, что ивабрадин может улучшать параметры коронарного кровотока и резерв коронарного кровотока у пациентов с ИБС [40-43], в т.ч. доказанное по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда [40]. Эти эффекты представляют интерес для молодых пациентов с хронической ишемией, особенно при сочетании тахикардии, нормального или сниженного АД и ограничений к увеличению доз БАБ или БКК.

Триметазидин

Триметазидин относится к метаболическим антиангинальным препаратам. Он ингибирует длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу, смещая энергетический метаболизм кардиомиоцитов от β-окисления жирных кислот в сторону более кислород-эффективного окисления глюкозы [44]. Это способствует снижению внутриклеточного ацидоза, уменьшению накопления лактата и повышению устойчивости миокарда к ишемии. Важная особенность триметазидина — отсутствие прямого влияния на ЧСС, АД и сократимость миокарда [45].

Клиническая эффективность триметазидина изучалась во многих исследованиях. В VASCO-angina его добавление к терапии атенололом увеличивало время до депрессии сегмента ST и продолжительность физической нагрузки [46]. Российское исследование "ПЕРСПЕКТИВА" продемонстрировало уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии и снижение потребности в нитроглицерине [47]. В наблюдательном исследовании Modus Vivendi добавление триметазидина OD к терапии, основанной на бисопрололе, сопровождалось уменьшением числа приступов стенокардии и улучшением качества жизни [48]. Исследование COMBINE Angina подтвердило возможность улучшения симптомов (рис. 1) и показателей качества жизни по данным опросника SAQ7 (рис. 2) при раннем введении в схему лечения триметазидина у пациентов с недавно диагностированной стабильной стенокардией и сохраняющимися симптомами на фоне терапии первой линии [49].

Таким образом, триметазидин может быть особенно полезен у пациентов, у которых дальнейшее увеличение доз БАБ, БКК или нитратов ограничено гипотензией, брадикардией или другими гемодинамическими факторами.

Заключение

ИБС у лиц молодого возраста — клинически значимая проблема, требующая активного выявления факторов риска и индивидуального подхода к диагностике. У молодых пациентов наряду с традиционными факторами риска необходимо учитывать семейные дислипидемии, Лп(а), гиперкоагуляционные состояния, врожденные аномалии коронарных артерий, спонтанную диссекцию, аутоиммунные заболевания, употребление психоактивных веществ, микрососудистую и вазоспастическую ишемию.

Профилактика должна начинаться до развития клинических проявлений и включать диспансеризацию, коррекцию образа жизни, раннее лечение дислипидемии, отказ от курения и контроль метаболических нарушений. У пациентов с несколькими факторами риска могут быть полезны дополнительные инструменты стратификации риска, включая оценку коронарного кальция, Лп(а) и высокочувствительного С-реактивного белка.

Лечение острых и хронических форм ИБС у молодых пациентов в целом соответствует действующим рекомендациям. При хронической ишемии миокарда важна персонализированная антиангинальная терапия. Ивабрадин может быть полезен у пациентов с синусовым ритмом и повышенной ЧСС, особенно при ограничениях к использованию БАБ. Триметазидин является рациональным вариантом для комбинации с препаратами первой линии в терапии у пациентов с сохраняющимися симптомами и гемодинамическими ограничениями, в т.ч. и при недавно диагностированной ишемии миокарда.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.