Индекс отношения тромбоцитов к гемоглобину (PHR) как прогностический маркер тромботических осложнений и госпитальной смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях и перспективы его применения у пациентов на антитромботической терапии (обзор литературы)

Несмотря на значительные достижения в области профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), они остаются одной из ведущих причин смертности. Развитие большинства острых сердечно-сосудистых событий связано с патологическим тромбообразованием, возникающим вследствие активации тромбоцитов и системы гемостаза. Артериальный тромбоз лежит в основе инфаркта миокарда, ишемического инсульта (ИИ) и тромбоза стента, тогда как венозное тромбообразование приводит к развитию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По данным глобальных эпидемиологических исследований тромботические осложнения обуславливают примерно каждый четвертый случай смерти в мире [1]. Увеличение продолжительности жизни населения и, как следствие, рост распространенности ССЗ привели к повышению количества пациентов, которые нуждаются в лечении антитромботическими препаратами, особенно среди пожилых людей [2]. Несмотря на то, что применение антиагрегантов и антикоагулянтов существенно снижает риск возникновения повторного инфаркта миокарда, ИИ и ТЭЛА, неотъемлемой частью их применения является повышение геморрагического риска, который реализуется прежде всего в виде желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) [3][4]. По данным консенсусного документа ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), годовая частота кровотечений в исследованиях антитромботической терапии варьируется от 0,3% до 2,8%, при этом частота кровотечений при двойной антитромботической терапии вдвое превышает таковую при монотерапии [5][6]. Применение тройной антитромботической терапии (ТАТ) сопряжено с существенно более высоким геморрагическим риском: в реальной клинической практике частота кровотечений на тройную антитромботическую терапию достигает 9,4%, из них на долю ЖКК приходится до 5,1%. [7]. Развитие ЖКК нередко требует коррекции дозы, замены препарата, приостановки или полной отмены антитромботической терапии, что приводит к повторному увеличению риска тромботических осложнений.

Методология исследования

Поиск информации осуществлялся в библиографических базах данных PubMed, Lens.org, ResearchGate.net, eLIBRARY по следующим ключевым словам и их комбинациям: сердечно-сосудистые заболевания/cardiovascular diseases; антитромботическая терапия/antithrombotic therapy; отношение тромбоцитов к гемоглобину/platelet-to-hemoglobin ratio (PHR); гемоглобин/hemoglobin; тромбоциты/platelets; прогностический маркер/prognostic marker. В анализ были включены полнотекстовые статьи на английском и русском языках следующих типов: клинические исследования, обзорные статьи, систематические обзоры, опубликованные в 2015-2025гг, в которых оценивалась связь PHR с неблагоприятными клиническими исходами, тромботическими осложнениями и смертностью. Повторные статьи из обзора исключали.

Результаты

Патофизиологическое обоснование PHR

Гемоглобин и тромбоциты выполняют диаметрально противоположные функции. Гемоглобин отражает кислородно-транспортную функцию крови: снижение его уровня (анемия) является независимым предиктором неблагоприятных исходов при ССЗ в следствие гипоксии миокарда, а также служит косвенным маркером кровопотери. Тромбоциты, в свою очередь, обеспечивают первичный гемостаз через адгезию к повреждённой сосудистой стенке, активацию и агрегацию с формированием тромбоцитарной пробки, или белого тромба. Растущий объем литературы проиллюстрировал прогностическую значимость различных анализов крови при прогнозировании неблагоприятных исходов ССЗ. Показано, что тромбоцитоз — высокое количество циркулирующих тромбоцитов, из-за риска тромбообразования связан с плохими результатами при ССЗ [8][9]. Низкий уровень гемоглобина считается плохим прогностическим фактором ССЗ из-за ухудшения ишемии миокарда и неблагоприятного ремоделирования левого желудочка [10-12]

Концептуальная ценность PHR состоит в том, что он объединяет в едином показателе количество тромбоцитов, отражающих протромботическую активность, и концентрацию гемоглобина, которая характеризует кислородно-транспортную функцию крови [13]. В дифференциальном диагнозе важно иметь в виду феномен реактивного тромбоцитоза при железодефицитной анемии: при дефиците железа происходит смещение мегакариоцитарно-эритроидных предшественников в сторону мегакариоцитарного пути, что приводит к повышению продукции тромбоцитов [14]. В условиях дефицита железа реактивный тромбоцитоз выявляется у 13-33% пациентов в зависимости от степени дефицита [15].

Таким образом, высокий PHR может отражать не только повышенный тромботический потенциал, но и уровень анемизации, например, вследствие острой или хронической кровопотери, что особенно актуально для пациентов, длительно получающих антитромботическую терапию.

История появления и методология расчета PHR

Впервые индекс PHR был упомянут в 2019г в работе Zheng YY, et al., которая была опубликована в журнале European Journal of Preventive Cardiology. Авторы исходили из того, что показатели гемоглобина и тромбоцитов сами по себе имеют прогностическое значение в отношении исходов у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). По мнению исследователей, соотношение данных показателей может обладать большей предиктивной ценностью, чем каждый из них в отдельности. В работе было предложено рассчитывать PHR по формуле: PHR = тромбоциты (×10⁹/л)/гемоглобин (г/л), оба показателя были получены из ОАК. В исходном исследовании забор крови производился натощак до коронарографии; авторы использовали исходные значения без учёта динамики показателей в ходе госпитализации [16].

После этой работы другие авторы в своих исследованиях начали рассматривать PHR как маркер неблагоприятных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), ИИ, ТЭЛА и т.д. Стоит отметить, что пороговые значения PHR, предложенные в различных работах, разнятся в зависимости от популяции и изучаемого исхода.

PHR в клинических исследованиях

PHR у пациентов после ЧКВ

В исследование Zheng YY, et al. (2019) были включены 6046 пациентов с ишемической болезнью сердца, перенёсших ЧКВ, из регистра CORFCHD-PCI (ChiCTR-ORC-16010153). Медиана наблюдения составила 32 мес., а максимальная продолжительность наблюдения — 10 лет. Все пациенты в данном исследовании были разделены на четыре группы в соответствии с квартилями PHR: первый квартиль (PHR <1,22, n=1505); второй квартиль (PHR от 1,22 до 1,49, n=1520); третий квартиль (PHR от 1,49 до 1,85, n=1574) и четвертый квартиль (PHR ≥1,85, n=1447). Пациенты четвёртого квартиля (PHR ≥1,85) демонстрировали достоверно более высокий кумулятивный риск общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и риск повторных госпитализаций по сравнению с остальными тремя квартилями (p<0,001 для всех исходов). Примечательно, что риск геморрагических событий был наиболее высоким во втором квартиле, а не в четвертом, что указывает на нелинейный характер связи PHR с геморрагическим риском. Вместе с тем линейный характер наблюдается в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности. Таким образом, наблюдается расхождение значений PHR: линейный для смертности и нелинейный для геморрагий. У исследования есть несколько сильных сторон: большой размер выборки, что повышает статистическую мощность, а также длительное наблюдение за всеми пациентами. Однако следует упомянуть и ограничения исследования. Собирались только исходные данные об уровне гемоглобина и тромбоцитов в течение всего периода исследования, поэтому влияние динамических изменений этих переменных не могло быть проанализировано. Кроме того, описываемое исследование было ретроспективным и когортным, по этой причине с целью подтверждения полученных результатов необходимо проведение многоцентрового проспективного исследования [16].

PHR при ОКС и сахарном диабете (СД)

Особый интерес представляет исследование Kofos C, et al. (2025), в котором были оценены 843 пациента с ОКС, госпитализированных в кардиологическое отделение больницы Гиппократ (Салоники, Греция) в период с 2017 по 2023гг. Первичной конечной точкой была общая смертность при медиане наблюдения 25 мес. Многофакторный анализ показал, что повышенный PHR независимо ассоциирован с увеличением смертности в общей когорте (скорректированное отношение рисков 1,35; p<0,001). При стратификации по наличию СД предиктивная ценность PHR оказалась достоверно выше у пациентов с СД (скорректированное отношение рисков 1,52 vs 1,36 у пациентов без СД). Для анализа характера связи между PHR и риском высокой смертности авторы использовали метод ограниченных кубических сплайнов (RCS) — статистический метод, позволяющий выявлять нелинейные зависимости между показателями и риском исходов. Метод выявил J-образную зависимость — риск значительно возрастал при PHR >2,2. Авторы заключили, что показатель PHR является независимым предиктором отсроченной смертности при ОКС, с большей прогностической значимостью у пациентов с СД [17].

PHR при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST)

Işık F и Soner S (2022) исследовали прогностическую ценность PHR в отношении госпитальной смертности у 884 пациентов с ИМпST, подвергшихся экстренному ЧКВ. Общая смертность в исследуемой популяции составила 9,7% (n=86). Уровень PHR ≥1,99 оказался независимым предиктором летального исхода при многофакторном логистическом регрессионном анализе (отношение шансов (ОШ) 2,645; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,641-4,263; p<0,001) наряду с возрастом, уровнем среднего артериального давления <87 мм рт.ст. и инфаркта передней стенки миокарда. Авторы указывают, что простота расчёта PHR из данных стандартного ОАК при поступлении делает его особенно ценным инструментом в условиях ургентной кардиологии, где время принятия клинического решения ограничено [18].

PHR при ТЭЛА

В работе, посвящённой ТЭЛА [19], была исследована способность PHR предсказывать тяжесть заболевания и госпитальную смертность. Пациенты были разделены по группам в зависимости от тяжести ТЭЛА — массивная (группа высокого риска), субмассивная (группа промежуточного риска) и немассивная (группа низкого риска) формы. При этом была отмечена линейная зависимость: уровень PHR достоверно возрастал от немассивной к массивной ТЭЛА (p<0,001), демонстрируя градуальное нарастание показателя по мере увеличения тяжести. PHR оказался независимым предиктором развития массивной ТЭЛА (ОШ 1,014; 95% ДИ: 1,011-1,017; p=0,009), а госпитальная и 30-дневная смертность были достоверно выше у пациентов с высоким PHR и массивной ТЭЛА [19].

PHR в сосудистой хирургии и нефрологии

Применение PHR выходит за рамки кардиологии. В работе Işık F, et al. 2022г, посвящённой пациентам с окклюзионным поражением артерий голени, PHR был идентифицирован как независимый предиктор ампутации: пороговое значение составило 2,08 (чувствительность 65,8%, специфичность 67,5%; p<0,001) [20].

В 2025г было опубликовано многоцентровое исследование, в котором PHR оценивался как прогностический маркер у пациентов с острым повреждением почек, ассоциированным с сепсисом. PHR ≥22 (авторы, вероятно, использовали иное масштабирование показателя или особенности исходных единиц измерения) при поступлении оказался независимым предиктором 28-дневной смертности, что свидетельствует об универсальности маркера для различных критических состояний [21].

PHR при ИИ

В 2025г была опубликована работа Luwen H, et al., посвящённая связи PHR с краткосрочными исходами острого ИИ у пожилых пациентов. Авторы проанализировали данные 1470 пожилых пациентов с ИИ, госпитализированных в больницу Сеульского национального университета в период с 2010 по 2016гг. Первичным результатом был неблагоприятный исход в течение 3 мес., определяемый как оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥3, отражающей степень инвалидизации пациента. В общей сложности у 462 пожилых пациентов (31,43%) наблюдались неблагоприятные исходы. Хотя значимой связи не наблюдалось ниже порогового значения 1,217, риск неблагоприятных исходов значительно возрастал выше этого порога (ОШ 1,479; 95% ДИ: 1,158-1,888). Площадь под ROC-кривой для PHR составила 0,59 (95% ДИ: 0,558-0,622), что было больше, чем у количества тромбоцитов или уровня гемоглобина по отдельности при прогнозировании неблагоприятных исходов. Кроме того, анализ подгрупп показал, что связь была сильнее у пациентов с гиперлипидемией [13].

Сравнительная характеристика приведенных выше исследований представлена в таблице 1.

Таким образом, результаты опубликованных исследований демонстрируют устойчивую связь повышенного PHR с неблагоприятными клиническими исходами независимо от изучаемой популяции пациентов. Несмотря на различия в дизайне исследований, пороговых значениях PHR и анализируемых конечных точках, направление выявленных ассоциаций остается единым, что свидетельствует о высокой воспроизводимости прогностической ценности данного показателя.

Ограничения и нерешенные вопросы. Несмотря на обнадёживающие данные, доказательная база PHR находится на начальном этапе формирования. К числу ключевых ограничений относятся следующие:

Во-первых, пока не проводилось проспективных исследований по данному маркеру. Но стоит учитывать, что ретроспективный дизайн остается наиболее распространенным подходом к изучению практической значимости новых лабораторных индексов, и PHR не является исключением.

Во-вторых, пороговые значения PHR существенно варьируются между исследованиями (от 1,85 до 2,2 и выше), что объясняется различиями в исследуемых популяциях, изучаемых исходах и методах их определения (квартильное деление, ROC-анализ, ограниченные кубические сплайны). Унифицированное пороговое значение PHR на сегодня не установлено.

В-третьих, уровни тромбоцитов и гемоглобина подвержены влиянию некоторых сопутствующих состояний, например, хронической болезни почек, реактивного тромбоцитоза при инфекции и железодефицитной анемии, — что потенциально снижает специфичность PHR как маркера именно тромботического риска в неоднородной кардиологической популяции.

Заключение

Индекс PHR представляет собой простой, доступный и патофизиологически обоснованный лабораторный маркер, рассчитываемый из стандартного ОАК. За период с 2019 по 2025гг он был рассмотрен в качестве независимого предиктора неблагоприятных исходов у пациентов после ЧКВ, при ИМпST, ОКС с СД, ТЭЛА, ИИ и поражениях периферических артерий. Во всех изученных популяциях повышенный PHR ассоциировался с достоверно худшим прогнозом, что свидетельствует об универсальности маркера для широкого спектра ССЗ. Важным преимуществом PHR является возможность его расчета на основании рутинного ОАК без дополнительных финансовых затрат и специализированных лабораторных исследований, что делает данный показатель потенциально привлекательным для широкого внедрения в клиническую практику.

Дальнейшие проспективные исследования необходимы для определения оптимальных пороговых значений PHR, стандартизации его применения в различных клинических ситуациях, а также оценки его дополнительной прогностической ценности по сравнению с существующими шкалами риска и возможности включения в алгоритмы персонализированной стратификации тромботического и геморрагического риска.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.