Рестриктивная кардиомиопатия: сложности диагностики и ведения. Клинический случай

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — это патология, характеризующаяся повышением давления наполнения левого желудочка (ЛЖ) и нарушением его расслабления, вследствие повышения жесткости миокарда (патология саркомерных белков, инфильтративные заболевания), что приводит к перегрузке объемом, дилатации предсердий, а в дальнейшем при прогрессировании процесса к повышению давления в легочных венах, легочной артерии с развитием легочной гипертензии и в последующем к дисфункции правого желудочка (ПЖ) с развитием сердечной недостаточности (СН), рефрактерной к терапии [1]. Частота встречаемости РКМП среди всех кардиомиопатий не превышает 5%, что затрудняет постановку диа­гноза [2]. Диагностика РКМП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является еще более сложной задачей, т.к. клинические проявления СН у пациента связывают с перенесенным ИМ, не учитывая рефрактерный характер течения заболевания, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии: рестриктивный тип диастолической дисфункции, выраженную дилатацию предсердий при нормальных размерах желудочков, особенности продольной деформации ЛЖ.

Низкая встречаемость РКМП в сочетании с другими наиболее распространенными сердечно-­сосу­дистыми заболеваниями приводит к поздней диагностике патологии и определяет неблагоприятный прогноз для пациента.

Клинический случай

Пациентка О., 47 лет, впервые госпитализирована в Алтайский краевой кардиологический диспансер (АККД) с диагнозом ИМ, осложненного острой СН, отеком легких в марте 2023г.

Из анамнеза заболевания известно, что ранее у пациентки регистрировалось повышение артериального давления (АД) до 3 степени в течение 3 лет, на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов достигнуты целевые показатели АД, также отмечалась одышка при умеренных физических нагрузках, периодически учащенное сердцебиение. В марте 2023г впервые в жизни интенсивное жжение в груди, сопровождающееся выраженной одышкой. На электрокардиографии (ЭКГ) признаки подъема сегмента ST по передне-­боковой стенке ЛЖ. В последующем состояние пациентки ухудшалось: снижение АД до 80/40 мм рт.ст., снижение сатурации кислорода в крови до 80%.

Догоспитально выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый передне-­боковой ИМ.

Осложнения: кардиогенный шок, отек легких. Даны нагрузочные дозы аспирина, клопидогрела, гепарина, морфина. Пациентка экстренно была госпитализирована в отделение кардиореанимации АККД. Налажена искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, проведена коронароангиография — тип кровоснабжения миокарда — правый. Ствол левой коронарной артерии — без патологии. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) — окклюзия в начальном отделе. Огибающая артерия — без патологии. Передняя коронарная артерия — без патологии. Многократные попытки реканализации ПМЖА безуспешны, дистальный кровоток не получен. Продолжена консервативная терапия.

По данным ЭхоКГ при поступлении: отмечалась умеренная дилатация левого предсердия (ЛП) (46 мм) при небольших размерах ЛЖ (38 мм). Небольшое снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 53%, зоны гипокинезов в области передне-­боковой стенки ЛЖ.

На фоне проводимой консервативной терапии с использованием инотропной поддержки, оксигенотерапии, антитромбоцитарной, статинотерапии, ингибиторов альдостероновых рецепторов, ингибиторов SGLT 2 отмечалась стабилизация гемодинамики. Пациентка была переведена из отделения кардио­реанимации в стационарное отделение.

Лабораторно из отклонений отмечалось значимое повышение уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида до 2500 пг/мл. Проведены реабилитационные мероприятия, пациентка выписана из отделения через 21 день в стабильном состоянии. При выписке рекомендовался регулярный прием: двой­ной антиагрегантной терапии, статинотерапии, ингибиторов альдостероновых рецепторов, ингибиторов SGLT 2, β-блокаторов, сакубитрил/валсартана.

Несмотря на оптимальную кардиотропную терапию через 3 мес. пациентка повторно госпитализирована в кардиологическое отделение АККД с декомпенсацией хронической СН (ХСН). По данным физикального обследования состояние пациентки тяжелое. Отмечалась иктеричность склер, симметричные отеки голеней и стоп. Над лёгкими выслушивалось везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с двух сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 88 уд./мин, АД 90/60 мм рт.ст.

Лабораторно: зарегистрировано повышение уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида до 2700 пг/мл, гипербилирубинемия 69,5 мкмоль/л, в остальном без существенных отклонений.

По ЭКГ (рис. 1): синусовый ритм с ЧСС 75 уд./мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки увеличения ЛП и правого предсердия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения (патологический зубец Q) по боковой стенке (I, avL, V4, V5 отведение), по передней стенке (V1-V2 отведения).

По ЭхоКГ была выявлена значимая дилатация предсердий, рестриктивный тип диастолической дисфункции, легочная гипертензия, снижение ФВ ЛЖ, систолической функции ПЖ, а также снижение продольной деформации ЛП, ЛЖ — диффузного, а не локального характера (табл. 1, рис. 2).

По данным суточного монитора ЭКГ — синусовый ритм с 1 эпизодом трепетания предсердий с ЧСС 99 уд./мин, с последующим восстановлением синусового ритма.

По ультразвуковому исследованию органов брюшной полости и плевральной полости: гепатомегалия. Диффузно-­неоднородные изменения структуры печени. Двухсторонний гидроторакс.

Эластометрия печени — без патологии.

С учетом декомпенсации ХСН усилена диуретическая терапия с использованием внутривенных петлевых диуретиков, добавлением антикоагулянтных препаратов. На фоне проводимой терапии отмечалась незначительная положительная динамика в виде уменьшения отечного синдрома, купирования гидроторакса, сохранялась одышка при бытовых нагрузках. В динамике по ЭхоКГ сохранялась легочная гипертензия.

В связи с рефрактерным характером течения ХСН на фоне оптимальной медикаментозной терапии, значительной дилатацией предсердий при небольших размерах ЛЖ, рестриктивном типе диастолической дисфункции ЛЖ, а также снижением продольной деформации ЛЖ — диффузного, а не локального характера, соответствующего зоне ИМ, у пациентки заподозрена кардиомиопатия с рестриктивным фенотипом.

Для исключения амилоидной кардиомиопатии (AL-амилоидоза) проведена диагностика на выявление свободных легких цепей иммуноглобулинов и их соотношения (каппа/лямбда коэффициент) в крови, а также определен белок Бенс-­Джонса в моче. Все показатели были в рамках референсных значений. Показатели тансферрина и ферритина пациентки (как возможные маркеры гемохроматоза) также находились в диапазоне нормальных значений.

С целью дифференциальной диагностики гистологического подтипа РКМ проведена эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) миокарда. По результатам ЭМБ миокарда ПЖ выявлены массивные зоны фиброза кардиомиоцитов с признаками гипертрофии отдельных кардиомиоцитов (рис. 3).

Таким образом, по результатам ЭМБ, у пациентки исключены наиболее часто встречающиеся инфильтративные заболевания миокарда, приводящие к формированию РКМП (амилоидоз, гликогеноз, гемохроматоз). Для исключения десминопатий, мутаций в генах саркомерных белков у пациентки проведена ДНК-диагностика (секвенирование экзома) патогенных и вероятно патогенных мутаций. В интроне 31 гена MYBPC3 (миозин-­связывающий протеин С) выявлен патогенный нуклеотидный вариант chr11: 47332564 A>G в гетерозиготном состоянии, наследуемый по аутосомно-­доминантному типу, связанный с развитием РКМП.

Пациентке выставлен клинический диагноз: РКМП, ассоциированная с мутацией в гене MYBPC3.

Осложнения: ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (46%) I стадия, 3 функциональный класс (по NYHA). Небольшая легочная гипертензия. Пароксизмальная форма трепетания предсердий. Двухсторонний гидроторакс.

Сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз от (07.03.2023). Атеросклероз коронарных артерий. Хро­ническая окклюзия ПМЖА.

С учетом тяжелого течения СН, рефрактерной к терапии, склонность к гипотонии, появление признаков повреждения печени на фоне декомпенсации ХСН — пациентке предложена консультация в ФНМИЦ трансплантологии искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова для решения вопроса о постановке в лист ожидания с целью трансплантации сердца. От предложенной консультации пациентка отказалась. В течение последующих 1,5 лет многократные эпизоды декомпенсации ХСН с госпитализацией в АККД с потребностью во внутривенных диуретиках, инотропной поддержке в период острой декомпенсации. В конце 2024г получено согласие пациентки с последующим направлением в ФНМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова. 07.03.2025 пациентке проведена успешная трансплантация сердца. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пациентка ведет активный образ жизни с выполнением привычных физических нагрузок.

Обсуждение

РКМП — это гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является диастолическая дисфункции по рестриктивному типу, наличие дилатации предсердий при нормальных размерах желудочков [3]. Заболевания, проявляющиеся в виде рестриктивного фенотипа по ЭхоКГ, можно классифицировать в соответствии с основными механизмами развития. Так, выделяют интерстициальный фиброз с формированием дисфункции миокарда при генетических аномалиях, приводящих к патологии саркомерных белков, далее вторичные причины, инициирующие фиброз миокарда, такие как лучевая терапия, химиотерапия, сахарный диабет, а также болезни накопления с поражением миокарда — амилоидоз, гликогенозы, болезнь Фабри, саркоидоз, гемохроматоз, эндокардиальный фибро­эластоз, гиперэозинофильный синдром [4].

В связи с большим количеством этиологических факторов, отсутствием патогномоничных симптомов, диагноз РКМП зачастую ставится на поздних стадиях. Оценка глобальной продольной деформации ЛЖ и ЛП имеет высокую прогностическую значимость в отношении диагностики и стратификации риска РКМП на ранних этапах заболевания [5][6]. Так, по данным одного из скандинавских регистров, нарушение глобальной продольной деформации ЛЖ имело сильную корреляционную взаимосвязь с диагностикой амилоидоза сердца у пациентов с ХСН, а также определяло неблагоприятный прогноз [5]. По данным другого крупного исследования у пациентов, перенесших ИМ, снижение продольной деформации ЛЖ было связано с неблагоприятным прогнозом, повторными госпитализациями и смертностью [7]. В нашем клиническом случае оценка продольной деформации ЛЖ у пациентки была проведена не сразу, а только через 6 мес. после перенесенного ИМ. Раннее выявление рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ, а также снижение продольной деформации ЛЖ — диффузного, а не локального характера, соответствующего зоне ИМ, у пациентки могло бы помочь в своевременной диагностике РКМП в сочетании с ИМ, но вряд ли бы определило благоприятный прогноз. В настоящее время известно, что патогенетическое лечение доступно при сердечном амилоидозе, а также при рестрикции миокарда, вызванной перегрузкой железом, кроме того, ведутся исследования в терапии болезни Данона [8]. В представленном клиническом случае этиологическим фактором РКМП была мутация в гене MYBPC3, а возможным пусковым фактором дебюта декомпенсации заболевания перенесенный ИМ. На сегодняшний день трансплантация сердца является единственным радикальным методом лечения генетически обусловленной РКМП [9]. По данным крупных международных регистровых исследований рекомендуется проводить трансплантацию сразу после постановки диагноза в связи с прогрессирующим течением заболевания и быстрым развитием полиорганной недостаточности [10].

Заключение

Таким образом, РКМП является наиболее редко встречающейся кардиомиопатией. Сочетание РКМП с распространенными сердечно-­сосудистыми заболеваниями затрудняет раннюю диагностику данной патологии, как было продемонстрировано в представленном клиническом примере, где проявления рефрактерной к терапии ХСН длительное время связывали с перенесенным ИМ.

Широкое применение ЭхоКГ с интерпретацией данных не только систолической функции ЛЖ по ФВ, но и спектра показателей диастолической функции, включая оценку продольной деформации миокарда, может иметь высокую диагностическую значимость в отношении раннего выявления РКМП. Диагностический поиск c установлением причины РКМП определяет прогноз заболевания. При генетических формах РКМП ранняя трансплантация сердца показана с целью повышения выживаемости данных пациентов.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (от 23.11.2025).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.