Результаты долгосрочного наблюдения у пациенток с гипертрофической кардиомиопатией после перенесенной беременности

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является наиболее распространенной наследственной кардиомиопатией, для которой характерно утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии перегрузки давлением или объемом [1-3]. Клиническое течение заболевания вариабельно и может включать риск прогрессирования сердечной недостаточности (СН), развития предсердных и желудочковых аритмий, а также рисков внезапной сердечной смерти (ВСС) [1].

Беременность сопровождается выраженными физиологическими гемодинамическими изменениями, включая увеличение объема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и изменение пред- и постнагрузки. У пациенток с ГКМП эти изменения потенциально могут способствовать нарастанию степени обструкции выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ), усилению симптомов СН и развитию жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [4][5].

Согласно данным регистровых исследований и систематических обзоров, в большинстве случаев беременность у женщин с ГКМП протекает благоприятно и сопровождается низкой материнской и перинатальной смертностью [6][7]. Вместе с тем, по данным популяционных и регистровых исследований, беременность у этих пациенток ассоциирована с более высокой частотой сердечно-­сосудистых осложнений и оперативного родоразрешения путем кесарева сечения по сравнению с общей популяцией [7][8].

Беременность у пациенток с ГКМП может сопровождаться транзиторными изменениями эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей, которые не связаны с прогрессированием заболевания в послеродовом периоде [9][10]. В ряде исследований наличие обструкции ВТЛЖ ассоциировалось с более высокой частотой неблагоприятных кардиальных и акушерских исходов. Широкая вариабельных результатов наблюдательных исследований обусловлена неоднородностью анализируемых когорт [7][11].

В то же время влияние беременности на последующее течение ГКМП остается мало изученным. Особенно ограничены данные о динамике клинического состояния, ЭхоКГ-параметров и аритмических событий в отдаленном периоде после родов у пациенток с более тяжелыми формами заболевания [9][10].

Цель исследования — оценить влияние беременности на клиническое течение и долгосрочный прогноз у пациенток с ГКМП, включая частоту клинически значимых событий в раннем и отдаленном периодах после родов.

Материал и методы

Настоящее исследование представляет собой одноцентровое амбиспективное когортное исследование, выполненное на базе перинатального центра NNN, с включением всех последовательно госпитализированных беременных женщин с клинически верифицированным диагнозом ГКМП, наблюдавшихся в период с 2011 по 2025гг.

В исследование включались пациентки с диагнозом ГКМП (диагноз установлен в соответствии с современными рекомендациями и определялся наличием необъяснимой гипертрофии миокарда ЛЖ с максимальной толщиной стенки >15 мм при отсутствии другой причины ее развития, в случаях наличия семейного анамнеза заболевания диагностическим критерием считалась толщина >13 мм) [1]. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол № 03-24 от 25 марта 2024г).

Всем включенным в исследование проводилась ком­плексная оценка клинического статуса, акушерско-­гине­кологического анамнеза, ЭхоКГ-параметров и анализ сопутствующей патологии. Оценка проводилась исходно и в динамике: при первичном обращении, в каждом триместре беременности, раннем послеродовом периоде и в рамках отдаленного наблюдения.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась в соответствии со стандартными рекомендациями. Об­струк­тивная форма ГКМП (ОГКМП) диагностировалась при наличии градиента давления в ВТЛЖ >30 мм рт.ст. в покое [1][2].

Риск ВСС оценивался с использованием шкалы Европейского общества кардиологов ESC HCM Risk-­­SCD [12]. Следует отметить, что данная шкала не валидирована для применения во время беременности [4]. Расчет риска носил вспомогательный характер и не являлся единственным основанием для принятия клинических решений в период беременности.

Для оценки отдаленного прогноза использовалась комбинированная конечная точка — возникновение больших неблагоприятных сердечно-­сосудистых событий (MACE, major adverse cardiovascular events): прогрессирование СН, смерть по причине сердечно-­сосудистых событий, трансплантация сердца, имплантация кардиовертера-­дефибриллятора (ИКД), проведение септальной миоэктомии, прогностически значимые эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), соответствующие критериям (≥3 последовательных сокращений с частотой >100 уд./мин, исходящие из желудочков, независимо от предсердного и атриовентрикулярного узлового проведения) [13].

Статистический анализ выполнен с помощью языка R. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью теста Шапиро-­Уилка, нормально распределенные данные представлены в формате среднее значение ± среднеквадратическое отклонение, не удовлетворяющие условиям нормального распределения — в формате медиана и квартили [ Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественным признакам проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и с помощью критерия Манна-­Уитни в остальных случаях. Для качественных признаков сравнение двух групп осуществлялось с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях в таблице сопряженности <5 — точный критерий Фишера).

Результаты

Исходные характеристики. В исследовании проанализировано 114 беременностей у 102 женщин с ГКМП, возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет, медиана возраста составила 30 [ 26; 34,8] лет. У 32 (28%) женщин диагноз ГКМП был установлен впервые во время беременности.

Среди включенных в исследование необструктивная форма ГКМП (неОГКМП) была диагностирована у 76 (66,7%) пациенток, ОГКМП — у 38 (33,3%). Средний риск ВСС, рассчитанный до беременности по шкале ESC HCM Risk-­SCD, составил 3,24±2.

До наступления беременности клинические про­-явления заболевания отмечались у 45 (39,5%) пациенток. Наиболее частыми симптомами были одышка (29,8%), синкопальные или пресинкопаль­ные состояния (19,3%) и стенокардия (7,0%). У всех пациенток функциональный класс СН по NYHA не превышал II.

На момент наступления беременности у 4 пациенток был имплантирован ИКД, 12 пациенток ранее перенесли септальную миоэктомию, 39 пациенток получали терапию бета-адреноблокаторами.

Подробная характеристика включенных в регистр представлена в таблице 1.

Динамика клинических проявлений во время беременности. В I триместре беременности симптомы ГКМП отмечались у 35%. По мере прогрессирования беременности доля симптомных пациенток увеличивалась и достигала 57% в III триместре. Наиболее частыми клиническими проявлениями были пре-/синкопальные состояния и жалобы на одышку.

При сравнении фенотипов заболевания не было выявлено значимых различий в бремени симптомов на протяжении беременности. После родоразрешения частота симптомов снижалась в обеих группах, однако у части пациенток сохранялись клинические проявления в рамках отдаленного периода наблюдения: одышка — 13,8%, стенокардия — 3,2%, синкопальные состояния — 5,3%.

Динамика ЭхоКГ-показателей. Во время беременности отмечались транзиторные изменения ЭхоКГ-параметров. Наиболее выраженные изменения регистрировались во II-III триместрах и включали увеличение размеров левого предсердия (ЛП) (при ОГКМ p=0,001, неОГКМ p=0,002), нарастание степени митральной регургитации (p=0,025 и p=0,059, соответственно).

У пациенток с необструктивной формой заболевания увеличение гипертрофии межжелудочковой перегородки во время беременности было более выраженным по сравнению с пациентками с обструктивной формой (p<0,001).

После родоразрешения у большинства пациенток наблюдалось возвращение ЭхоКГ-параметров к исходным значениям, включая размер ЛП, фракцию выброса ЛЖ и градиент давления в ВТЛЖ. Существенного прогрессирования структурных изменений миокарда в послеродовом периоде выявлено не было. Динамика ЭхоКГ-показателей во II и III триместрах и при отдаленном наблюдении отображена в таблице 2.

Нарушения ритма сердца и риск ВСС. Отмечена тенденция к увеличению частоты развития ЖТ от первого к третьему триместру как в группе ОГКМП, так и в группе неОГКМП. Частота желудочковых аритмий увеличивалась во время беременности, преимущественно во II-III триместрах, однако при медиане отдаленного наблюдения 5,37 [ 2,05; 8,8] года дальнейшего увеличения бремени аритмий не зарегистрировано.

Динамика риска ВСС, рассчитанного по шкале ESC HCM Risk-­SCD, продемонстрировала его рост от первого триместра к периоду после родов, с последующим снижением при отдаленном наблюдении (рис. 1).

Родоразрешение и акушерские исходы. Вагинальные роды выполнены в 44,1% случаев, кесарево сечение — в 55,9%, что соответствует данным международных регистров [6][7][14]. Кардиальные показания к кесареву сечению составили 34 (60%) от всех случаев кесарева сечения.

В таблице 3 продемонстрированы акушерские исходы у беременных пациенток с ГКМП. В группе пациенток с ОГКМП чаще были преждевременные роды (36,8%) и родоразрешение посредством кесарева сечения. Кроме того, дети, рожденные от пациенток с обструктивной формой ГКМП, имели более низкий балл по шкале оценки состояния новорождённых Апгар (21,05% vs 6,58%) и более низкую медиану веса при рождении (2660 г vs 3040 г) по сравнению с детьми пациенток, имеющих необструктивную форму заболевания.

При анализе историй болезни 102 пациенток (114 беременностей) с ГКМП за время существования перинатального центра NNN отмечена тенденция к изменению тактики ведения родоразрешения у беременных пациенток с ГКМП. Так, в 2013г практически в 100% случаев родоразрешение проводилось посредством кесарева сечения, тогда как в последующие годы отмечено постепенное увеличение доли родов через естественные родовые пути. При сравнении периодов наблюдения с 2011-2015гг и 2021-2025гг установлено увеличение частоты родоразрешения через естественные родовые пути с 25,8% до 45,7%, тогда как частота кесарева сечения снизилась с 67,7% до 45,7%.

Отдалённое наблюдение. Медиана наблюдения после беременности составила 5,37 лет [ 2,05; 8,8]. В рамках отдаленного периода наблюдения проанализировано 80 пациенток (78,4%) из регистра пациенток с ГКМП, наблюдавшихся в перинатальном центре NNN.

За период наблюдения зарегистрирован один случай ВСС (0,9%) у пациентки с высоким риском ВСС по шкале HCM Risk-­SCD (>10%) как до беременности, так и в раннем послеродовом периоде. Смерть наступила через 6 мес. после родов, до плановой имплантации ИКД.

Госпитализация по поводу прогрессирования СН была отмечена у 6 пациенток. У 2 из них причиной прогрессирования был впервые резвившийся паро­ксизм фибрилляции предсердий. У одной пациентки за время наблюдения возникла транзиторная ишемическая атака.

В течение периода наблюдения двум пациенткам выполнена ортотопическая трансплантация сердца, и одна пациентка продолжает находиться в листе ожидания.

Кроме того, стало известно о проведении после вы­писки из Перинатального центра хирургического вмешательства по поводу ГКМП у 6 пациенток (5,3%): 3 пациенткам выполнена септальная миоэкто­мия, 2 пациенткам — спиртовая аблация, 21 пациентке (20,5%) выполнена имплантация ИКД.

При анализе больших неблагоприятных сердечно-­сосудистых событий (MACE) в первые 10 лет после родоразрешения отмечалась тенденция к более низкой бессобытийной выживаемости пациенток с обструктивной формой заболевания по сравнению с необструктивной формой. Однако в первые два года после родоразрешения статистически значимых различий между группами выявлено не было (рис. 2). Нельзя исключить, что различия в бессобытийной выживаемости в отдаленные сроки после родов обусловлены естественным течением ГКМП, а не самой беременностью как провоцирующим фактором.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что беременность у пациенток с ГКМП не ассоциировалась с признаками ухудшения долгосрочного течения заболевания. Даже в когорте пациенток с преимущественно тяжёлыми клиническими фенотипами ГКМП, наблюдавшихся в условиях специализированного федерального центра, беременность в большинстве случаев протекала благоприятно и не сопровождалась прогрессированием структурных изменений миокарда или ухудшением отдалённого прогноза.

Несмотря на выраженные гемодинамические изменения, характерные для беременности, полученные данные свидетельствуют о том, что определяющим фактором риска неблагоприятных событий был не сам факт беременности, а исходная клиническая тяжесть заболевания. Подобно данным ранее опубликованных исследований, именно наличие симптомов и фенотипические особенности ГКМП, включая обструкцию ВТЛЖ, определяли более высокую частоту осложнений, тогда как беременность как таковая не рассматривалась в качестве независимого предиктора неблагоприятного исхода [6][7][9].

Ключевой особенностью течения заболевания на фоне беременности стало транзиторное увеличение желудочковых аритмий, включая эпизоды ЖТ, преимущественно во II-III триместрах и в раннем послеродовом периоде [5][7]. Вероятно, подобная динамика отражает влияние физиологических изменений беременности, включая увеличение объёма циркулирующей крови, повышение симпатической активности и изменение преднагрузки, которые могут способствовать повышению электрической нестабильности миокарда [5][11]. При этом в рамках отдалённого наблюдения не отмечалось дальнейшего увеличения частоты аритмических событий, что позволяет рассматривать выявленные нарушения ритма как временное проявление физиологических изменений беременности, а не как признак прогрессирования заболевания. Вместе с тем, за период наблюдения был зарегистрирован один случай ВСС через 6 мес. после родов. Важно отметить, что данная пациентка еще до беременности и в послеродовом периоде относилась к группе высокого рис­ка по калькулятору ESC HCM Risk-­SC D. Можно предположить, что неблагоприятный исход, вероятно, связан с исходной тяжестью заболевания и высоким риском ВСС, а не с влиянием беременности как таковой.

Отдельного внимания заслуживает динамика ЭхоКГ-параметров. В ряде исследований увеличение размеров ЛП рассматривается как маркер более выраженных структурных изменений миокарда и фактор риска неблагоприятных сердечно-­сосудистых событий как в перипартальном периоде, так и в процессе дальнейшего наблюдения. Так, в работе Fumagalli C, et al. показано, что увеличение размеров ЛП ассоциируется с более высоким риском осложнений, тогда как основными детерминантами неблагоприятных событий оставались возраст пациенток и функциональный класс СН по NYHA [9]. В нашем исследовании увеличение размеров ЛП, наблюдавшееся в поздние сроки беременности, носило преимущественно транзиторный характер и в большинстве случаев регрессировало после родоразрешения. Это может свидетельствовать о том, что выявленные изменения в большей степени отражают гемодинамическую нагрузку беременности, а не истинное патологическое ремоделирование миокарда.

Следует также отметить потенциальное влияние беременности на показатели, используемые при расчёте риска ВСС по шкале ESC HCM Risk-­SC D. Ряд параметров, входящих в данную модель, включая размеры ЛП и градиент давления в ВТЛЖ, могут транзиторно изменяться в период беременности [4][12]. Это может приводить к временному увеличению риска ВСС, который является расчетным параметром. Однако эти показатели в сторону увеличения не приводят к значительному росту расчетного риска. Тогда как появление ЖТ существенно влияет на расчетный показатель, о чем также свидетельствует летальный случай пациентки из нашего регистра. В пользу этого представления говорит тот факт, что в коэффициентах Cox модели HCM Risk-­SCD самый большой положительный вес имеет неустойчивая ЖТ [12]. С практической точки зрения данное обстоятельство требует осторожности при интерпретации результатов стратификации риска у беременных и подтверждает, что использование данной шкалы в период беременности должно носить вспомогательный характер и не рассматриваться как единственное основание для принятия решений о профилактической имплантации ИКД [4].

При сравнении различных вариантов ГКМП пациентки с обструктивной формой заболевания характеризовались большим бременем симптомов и более высокой частотой акушерских осложнений, включая преждевременные роды и оперативное родоразрешение. Вероятно, это отражает более выраженную гемодинамическую нагрузку при наличии обструкции ВТЛЖ и большую частоту симптомов у данной категории пациенток [11]. Тем не менее даже в данной подгруппе беременность не ассоциировалась с ухудшением долгосрочного прогноза, что подчёркивает возможность безопасного ведения беременности при условии наблюдения в специализированном центре [9][10].

Выявленная за годы наблюдения тенденция к увеличению доли вагинальных родов без ухудшения материнских и перинатальных исходов свидетельствует о возможности более взвешенного персонифицированного подхода к выбору метода родоразрешения.

Более низкая масса тела новорожденных в группе ОГКМП могла быть связана как с большей частотой преждевременных родов, так и с более частым применением бета-адреноблокаторов, способствующих снижению веса плода за счёт развивающейся гипотензии и гипоперфузии маточно-­плацентарного русла. При этом влияние данной группы препаратов на массу плода в литературе рассматривается как ассоциация, требующая осторожной интерпретации с учетом тяжести основного заболевания со стороны сердечно-­сосудистой системы у матери [4][15].

Результаты, полученные в настоящем исследовании, в целом согласуются с данными международных регистров и популяционных исследований, демонстрирующих низкую материнскую и перинатальную смертность при беременности у пациенток с ГКМП. В то же время данные нашего регистра расширяют существующие представления благодаря анализу течения беременности, послеродового периода и результатов отдаленного наблюдения в реальной клинической практике у пациенток, имеющих преимущественно тяжелые формы ГКМП.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, одноцентровой дизайн и специфика контингента пациенток (преимущественно тяжелые формы ГКМП, направленные в федеральный центр 3б уровня) ограничивают экстраполяцию результатов на общую популяцию пациенток с ГКМП. Во-вторых, отсутствие контрольной группы (пациентки с ГКМП без акушерского анамнеза) не позволяет однозначно разграничить влияние беременности и естественного течения заболевания на отдаленные исходы). Наконец, ограничением данного исследования было отсутствие результатов обследования у части пациенток в отдаленном периоде из-за отказа от общения или недоступности указанных в медицинской документации способов связи.

Заключение

Беременность у пациенток с ГКМП сопровождается преимущественно транзиторными клиническими и ЭхоКГ-изменениями, наиболее выраженными во втором и третьем триместрах. После родоразрешения у большинства пациенток отмечается регресс указанных изменений без признаков прогрессирования заболевания в отдалённом периоде наблюдения.

Несмотря на более высокую частоту акушерских осложнений у пациенток с обструктивной формой заболевания, беременность не ассоциируется с ухудшением долгосрочного кардиального прогноза.

Полученные результаты подтверждают возможность безопасного ведения беременности у пациенток с ГКМП при условии наблюдения в специализированных центрах.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.