Взгляд пациентов на проблему приверженности: результаты глубинных интервью пациентов

Артериальная гипертензия (АГ) — является значимой проблемой в России: стандартизованная по возрасту распространенность АГ составляет 53,9% [1]. При этом антигипертензивную терапию (АГТ) получают от 63,4% (ЭССЕ-РФ3) [1] до 74,4% пациентов (скрининговое исследование 2025г) [2]. Стандартизованная по возрасту эффективность лечения АГ в Российской Федерации ~44,0% [1], а достижение целевого артериального давления (АД) наблюдалось в 62,6% случаев при критерии целевого АД <140/90 мм рт.ст. и 25,8% — в случае АД <130/80 мм рт.ст. [2]. Эффективность АГТ и достижение целевого АГ связана с приверженностью пациентов к лечению [3]. Метаанализ, оценивающий приверженность к сердечно-сосудистым препаратам у пациентов с ишемической болезнью сердца, показал, что улучшение приверженности на 20% ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых событий на 8% и общей смертности на 12% [4]. Приверженность пациентов терапии может быть оценена с помощью измерителей данных об исходах, сообщаемых пациентами (PROM), и с помощью глубинных интервью. Существует много исследований с использованием PROM для оценки приверженности терапии [5]. Стандартизированные опросники PROM, несмотря на их надежность и валидность, имеют существенные ограничения в захвате контекстуальных факторов и нюансов пациентского опыта. PROM раскрывают "что" происходит с пациентом, но часто не объясняют причины. Например, два пациента могут сообщать о сходных показателях боли по PROM, однако значение и последствия этой боли могут радикально различаться в зависимости от культурного происхождения, эмоциональной устойчивости или социальной поддержки [6-8]. В этой связи мы решили провести качественное исследование для оценки приверженности пациентов с АГ ранее назначенной врачом АГТ, идентификации основных драйверов и барьеров приверженности, выявления пробелов в знаниях и неудовлетворенных потребностей пациентов.

Цель исследования: оценить приверженность пациентов с АГ и ранее назначенной врачом АГТ.

Задачи исследования, нашедшие отражение в текущей публикации:

• Выяснить отношение пациентов с АГ к диагнозу и в целом к своему здоровью;
• Понять отношение пациентов с АГ к терапии АГП по группам пациентов;
• Оценить приверженность пациентов с АГ к АГТ по группам пациентов;
• Определить основные драйверы и барьеры приверженности пациентов с АГ к АГТ;
• Оценить информированность пациентов о правилах приема АГТ и последствиях несоблюдения рекомендаций;
• Выявить "пробелы" в знаниях и неудовлетворенных потребностях пациентов с АГ для уточнения коммуникаций как с пациентом, так и с врачом.

Материал и методы

Качественное исследование приверженности пациентов с АГ к АГТ проводилось в августе 2025г компанией Ипсос Комкон по заказу компании Servier. Применялся метод глубинных индивидуальных интервью в рамках личных встреч (Москва) и онлайн-интервью (регионы) продолжительностью 2 ч.

Интервью брали у женщин и мужчин в возрасте от 35 лет с установленным диагнозом АГ 1-3 степени повышения АД не менее 6 мес. назад, принимающих АГТ (не более 5 препаратов) не менее 6 мес. и приобретающих препараты самостоятельно. Участники были разделены на две группы:

• приверженные пациенты — никогда или крайне редко совершают одно или несколько из следующих действий: нарушают режим приема или дозирования, полностью или частично пропускают прием препарата, покупают аналоги;
• неприверженные пациенты — часто или всегда совершают одно или несколько из следующих действий: нарушают режим приема или дозирования, полностью или частично пропускают прием препарата, покупают аналоги.

География исследования включает Москву (6 интервью), Екатеринбург (4 интервью), Ярославль (3 интервью), Самару (3 интервью), Нижний Новгород (4 интервью). Всего проведено 20 глубинных интервью. В каждой группе (приверженные и неприверженные) проведено по 10 интервью с распределением по возрастным категориям: 35-50 лет (4 интервью), 51-65 лет (3 интервью), 65+ (3 интервью). Участники принимали комбинированные антигипертензивные препараты: Нолипрел, Трипликсам, Престанс, Престилол.

Для проведения интервью была применена методика "Journey Pathfinder", в рамках которой участники представляли свою историю болезни в формате нарративного рассказа и визуального отображения, а модератор направлял повествование с помощью открытых вопросов, стимулирующих детализацию ключевых этапов — от первых симптомов до принятия решений о лечении, дальнейших корректировок, включая анализ уровня комплаентности респондента. Такой подход позволил выявить неявные мотивы, эмоциональные барьеры и контекстные факторы, влияющие на поведение пациентов, обеспечив глубокое и структурированное понимание их пути. Закрытые категориальные вопросы использовались для скрининга.

Был проведен качественный тематический анализ транскриптов интервью с выделением основных тем, связанных с восприятием заболевания, отношением к терапии, барьерами и драйверами приверженности, информированностью пациентов.

Результаты

В ходе исследования были проанализированы восприятие и отношение пациентов к АГ и АГТ и их поведение.

Восприятие АГ. Пациенты воспринимали АГ не как хроническое прогрессирующее заболевание, а как фоновое состояние, "особенность организма" или "возрастную норму". Повышение АД пациенты списывали на стресс или внешние факторы. Выявление АГ было ожидаемым фактом для большинства участников в связи с семейным анамнезом. Со временем пациенты переставали воспринимать диагноз как угрозу, особенно при стабильных показателях и отсутствии осложнений.

Заблуждения пациентов относительно АГ и АГТ. Выявлены следующие распространенные заблуждения: "если нет симптомов — значит всё в порядке"; "небольшие отступления от режима приема не страшны"; "при соблюдении здорового образа жизни удастся со временем отменить терапию". Пациенты недооценивали риски сердечно-сосудистых событий при "относительно невысоких" показателях АД (140-150 мм рт.ст.). Многие участники считали, что существует индивидуальное "рабочее давление", при котором они чувствуют себя комфортно, что служило барьером для приема АГТ.

Понимание цели АГТ. Основной целью АГТ пациенты считали предотвращение колебаний АД и обеспечение хорошего самочувствия. Лишь некоторые участники отмечали, что цель терапии — предотвратить прогрессирование болезни и снизить риски сердечно-сосудистых событий. Редко упоминалось снижение показателей АД до целевых значений.

Измерение АД. Пациенты демонстрировали различную частоту измерения АД:

• регулярно (1-2 раза в день) измеряли АД пациенты, пережившие гипертонические кризы, госпитализации, имеющие сопутствующие заболевания, или находящиеся в периоде подбора терапии;
• периодически (несколько раз в неделю) измеряли АД пациенты, определяющие изменения АД по самочувствию;
• редко (раз в неделю и реже) измеряли АД пациенты, считающие АГ несерьезным заболеванием, или, наоборот, приверженные пациенты, уверенные в эффективности терапии.

Пациенты обращали основное внимание на систолическое АД, реже — на диастолическое и частоту пульса.

Степени приверженности терапии. Исследование выявило отсутствие абсолютно приверженных пациентов: все участники демонстрировали разную степень отступлений от рекомендаций. Более приверженные пациенты внимательно относились к рекомендациям врача, нарушали режим приема непреднамеренно: по незнанию или забывчивости. Менее приверженные пациенты не хотели вовлекаться в вопросы здоровья, халатно относились к нему, склонны экспериментировать с пропусками терапии. Наименее приверженные пациенты не понимали, что несоблюдение режима приема АГТ ведет к риску для жизни.

Типология пациентов. На основании качественного анализа выделены четыре типа пациентов по двум векторам: "цели терапии" (от комфортного состояния в настоящий момент до предотвращения осложнений в будущем) и "осознанность" (степень ответственности и понимания последствий своих поступков):

• "дисциплинированные последователи" (здоровье стоит на первом месте; в мотивации приема ориентируются в большей степени на отдаленные последствия, нежели на самочувствие; не испытывают проблем с приверженностью терапии);
• "активные гедонисты" (понимают, что здоровье — важный ресурс для реализации планов, но не готовы отказывать себе во всех удовольствиях ради здоровья; относительно дисциплинированы, но не готовы существенно менять образ жизни);
• "гедонисты-пофигисты" (здоровье не является приоритетом, но выходит на первый план из-за появившихся проблем, которые уже не получается игнорировать; забывчивы, рассеянны, испытывают сложности с дисциплиной в том, что касается собственного здоровья);
• "отрицающие фаталисты" (здоровье не является приоритетом, не хотят принимать лекарственные препараты и брать ответственность за свое поведение).

Были прояснены стратегии работы врачей в зависимости от типологии пациентов (рис. 1). В случае с "дисциплинированными последователями" врачу достаточно донести необходимость пожизненного приема АГТ, обозначить риски неприверженного приема, обозначить необходимость контроля показателей АД. "Активным гедонистам" необходимо донести информацию об АГ и АГТ и рисках сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при неприверженности терапии и несоблюдении рекомендованного образа жизни; объяснить, что хорошее самочувствие — результат регулярного приема, а не сигнал того, что пациент "вылечился"; стимулировать их корректировать образ жизни, мотивируя тем, что изменения привычек не только продлят ее, но и улучшат ее качество в будущем; убедить в необходимости регулярных визитов к врачу для контроля состояния здоровья. "Гедонистам-пофигистам" нужны доверительные беседы с врачом, а не получение строгих рекомендаций, важно сформировать новое отношение к АГТ: медикаментозная терапия — не признак старости, а "защитник", который предотвращает серьезные последствия, позволяя жить привычной жизнью; режим приема препаратов — не "клетка", а "освобождение" — самый простой способ позаботиться о себе, который легко встроить в любой образ жизни. Важно донести риски некомплаентности для конкретного пациента (например, риск стать обузой для членов семьи, потерять возможность заниматься любимым делом и т.д.).

Повышение приверженности "отрицающих фаталистов" требует значительных усилий от врача: не только доносить информацию об АГ и АГТ, но и регулярно напоминать о неизбежности ССО при отказе от терапии или перерывах; провоцировать пациентов признаваться в том, что они не соблюдают рекомендации, и объяснять, чем это чревато для конкретного пациента; стимулировать брать на себя ответственность за собственное здоровье, подчеркивая, что некомплаентное поведение приближает нежелательный исход. Важно донести, что некомплаентность влечет за собой несоизмеримо более тяжелые последствия, чем неудобство от приема таблеток.

Следующим этапом анализа была оценка факторов, влияющих на приверженность. Подтвержденными барьерами для поддержания приверженности оказались недостаток информации от врача о режиме приема препаратов и последствиях несоблюдения рекомендаций; отсутствие симптомов, приводящее к нежеланию придерживаться терапии; отсутствие понимания важности регулярного и непрерывного приема препаратов; социальные стереотипы и предубеждения относительно хронических заболеваний.

Частично подтвержденными барьерами являлись страх побочных эффектов (пациенты опасались побочных явлений, но не меняли дозировку, а могли пропускать прием); финансовые ограничения (актуально для некоторых пациентов из регионов с низким доходом); отсутствие поддержки со стороны близких (могло усугублять уже сложившееся неприверженное поведение, но не являлось его причиной).

Не подтвердились следующие барьеры: сложности с доступом к препаратам (случаи были разовыми); советы провизоров/фармацевтов (пациенты не обращались к фармацевтам за советом по замене препаратов); недоверие к медицинским рекомендациям (участники демонстрировали доверие врачу).

Рассмотрим каждый из барьеров подробно.

Недостаток информации от врача

Одним из наиболее значимых барьеров выступает недостаточное информирование пациентов медицинскими работниками. Исследование выявило, что даже приверженные к терапии пациенты демонстрируют существенные пробелы в понимании природы АГ и целей лечения. Врачи, особенно терапевты, часто ограничены во времени и не предоставляют исчерпывающие объяснения о режиме приема, необходимости непрерывной терапии и последствиях несоблюдения рекомендаций. Пациенты отмечают, что врачи задают общие вопросы, например: "Вы принимали всё, что назначил?" без уточнения деталей о пропусках, их длительности и причинах, о дополнительно принимаемых препаратах и биологически активных добавках, что оставляет их без важной информации о реальной приверженности пациента.

Отсутствие симптомов как мотивационный барьер

Пациенты с АГ часто не испытывают явных симптомов заболевания, что служит значительным препятствием для приверженности. Отсутствие головной боли, головокружения или других дискомфортных ощущений создает у пациентов иллюзию благополучия и порождает нежелание регулярно принимать препараты. Такие пациенты нередко полагают, что если они хорошо себя чувствуют, то болезнь не прогрессирует и терапия в данный момент не требуется. Это особенно проблематично для неприверженных пациентов, которые видят в хорошем самочувствии повод для экспериментирования с пропусками приема, рассчитывая на "накопительный эффект" препарата.

Недопонимание важности непрерывной и регулярной терапии

Пациенты недостаточно осознают необходимость ежедневного приема препаратов в независимости от самочувствия и показателей АД. Многие полагают, что препараты необходимо принимать только при повышении АД или при ощущении дискомфорта, что является принципиальной ошибкой. Исследование показало, что пациенты не понимают разницы между постоянной АГТ и препаратами скорой помощи (например, каптоприлом). Такое заблуждение может привести к тому, что пациент начнет использовать только скоропомощные препараты, оставляя себя незащищенным от ССО большую часть времени.

Социальные стереотипы и предубеждения относительно хронических заболеваний

Стигматизация и негативное отношение к хроническим заболеваниям влияют на мотивацию пациентов следовать рекомендациям. Некоторые пациенты воспринимают АГ как признак старости, "фоновое состояние" или "особенность организма", а не как серьезное прогрессирующее заболевание. Эта позиция приводит к беспечному отношению к терапии и нежеланию воспринимать себя в роли пациента. Кроме того, в обществе существуют мифы о вреде препаратов для печени и почек, которые приводят к осознанному пренебрежению пациентами собственным лечением через организацию периодических "перерывов" от терапии.

Страх побочных эффектов

Хотя пациенты действительно опасаются побочных явлений от антигипертензивных препаратов, этот страх редко служит причиной полного отказа от терапии. Вместо того, чтобы менять дозу по совету врача, пациенты склонны самостоятельно пропускать приемы, позволяя организму, как они полагают, "отдохнуть". При этом такие пациенты не информируют врача о своих опасениях, что препятствует правильному подбору альтернативного лечения. Таким образом, страх побочных эффектов провоцирует неправильное поведение пациента, а не прямой отказ от лечения.

Финансовые ограничения

Цена препаратов (в среднем около 1000 рублей в месяц) доступна для большинства работающих пациентов и пенсионеров. Однако для пациентов из регионов с низким уровнем дохода финансовые ограничения могут стать серьезным барьером, приводя к отсрочке покупки, временной замене на более дешевые аналоги, делению таблеток более высокой дозировки пополам. Когда пациенты замечают неэффективность более дешевых вариантов, они стремятся вернуться к оригинальному препарату, понимая необходимость полноценной терапии. Этот факт подтверждает, что при правильной информированности пациенты выбирают здоровье, а не стоимость препарата.

Отсутствие поддержки со стороны близких

Исследование показало, что недостаток поддержки в семье не является первичной причиной неприверженности, но может существенно усугублять уже сложившееся неприверженное поведение. Когда пациент уже демонстрирует халатное отношение к терапии, отсутствие контроля и поддержки со стороны близких людей углубляет проблему. И наоборот, активная поддержка членов семьи (совместное изменение образа жизни, напоминания о приеме препаратов, контроль показателей давления) способствует повышению приверженности. Особенно важна поддержка в первые месяцы после серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт).

Сложности с доступом к препаратам

Вопреки предположениям, пациенты редко встречают трудности при поиске необходимого препарата в нужной дозе. Случаи отсутствия препарата в аптеке были разовыми, и пациенты обычно находили альтернативные источники через интернет-поиск или другие аптеки. Таким образом, логистика поставки не служит значимым барьером приверженности.

Влияние советов фармацевтов на смену терапии

Исследование не подтвердило гипотезу о том, что фармацевты инициируют смену препаратов. Пациенты редко обращаются к фармацевтам за советом о замене назначенной врачом терапии. Инициатива со стороны пациента возникала в основном при отсутствии препарата в аптеке (необходимость замены на свободную комбинацию) или при самостоятельном решении пациента искать более дешевый аналог. В этих случаях консультация фармацевта была вторичной.

Недоверие к медицинским рекомендациям

Участники исследования демонстрировали доверие к врачам, что, однако, не препятствовало их неприверженности. Это указывает на то, что недоверие не является универсальным барьером для данной группы. Возможно, эта гипотеза справедлива для типа пациентов, обозначенных как "Отрицающие фаталисты" (категория, которая была недостаточно представлена в выборке исследования).

Исследование показало, что врач являлся главным источником информации об АГ для всех пациентов. Критериями доверия врачу были стаж работы, специальность (кардиологи вызывали больше доверия, чем терапевты), вовлеченность и готовность объяснить диагноз. Для пациентов старшей возрастной группы телевизионные программы о здоровье ("Жить здорово!", "О самом главном") служили значимым источником медицинской информации. Интернет использовался как дополнительный источник информации в случае, если пациенты не получили исчерпывающих ответов от врача, однако уровень доверия к интернет-источникам оставался ограниченным.

Для повышения приверженности важно реализовать проактивный подход врача, включающий подробное информирование пациентов даже о незаданных вопросах. Врачам рекомендуется:

• доносить до пациентов истинную цель терапии (не просто обеспечение хорошего самочувствия, а предотвращение ССО и продление жизни);
• объяснять личные риски пациента при неприверженном поведении в контексте его индивидуальных характеристик (возраст, семейный анамнез, коморбидность);
• задавать детальные вопросы о возможных пропусках и нарушениях режима приема, начиная с предположения, что все пациенты в некоторой степени не привержены;
• периодически напоминать о рисках неприверженности, даже пациентам с многолетним стажем приема препаратов;
• использовать простой язык при объяснении медицинских терминов и причин выбора конкретного препарата;
• развивать пациентские сообщества и школы для поддержания правильного поведения в благоприятной среде;
• стимулировать регулярное измерение АД как объективный способ оценки эффективности терапии независимо от самочувствия.

Такой комплексный подход, сочетающий информирование, мотивирование через персональный риск и внешнюю поддержку, может существенно повысить приверженность пациентов к АГТ и, в конечном счете, снизить риски ССО.

Пациенты видели и чувствовали эффект от приема комбинированных антигипертензивных препаратов. Стабильный эффект от терапии вызывал у них желание продолжать лечение, особенно при наличии негативного опыта в прошлом. Удобство приема (одна таблетка один раз в день) рассматривалось как фактор, положительно влияющий на приверженность.

В ходе исследования выделены пять ключевых этапов пути пациента с АГ: манифестация и прогрессирование, диагностика АГ и назначение терапии, прием терапии и адаптация, смена терапии, дальнейшая жизнь с АГ. На каждом этапе выявлены проблемные моменты, связанные с недостаточной информированностью пациентов и ограниченным временем врачей на приеме. Ключевым этапом для влияния на приверженность является этап диагностики и назначения терапии, когда важно сформировать у пациентов правильные привычки.

Обсуждение

Многие заблуждения пациентов относительно АГ и АГТ, выявленные в этом опросе, являются типичными, независимо от страны и особенностей системы здравоохранения, например, пациенты принимают препараты только при наличии симптомов [9], т.к. считают, что если нет симптомов, то все в порядке [10]. Категоризация паттернов поведения пациентов как "дисциплинированных последователей", "активных гедонистов", "гедонистов-пофигистов", "отрицающих фаталистов" соотносится c оценкой ориентации пациентов в одном из исследований на следующие временные перспективы: "ориентированные на будущее", "ориентированные на сейчас гедонисты", "ориентированные на сейчас фаталисты" [11]. При этом особенности поведения относительно приверженности у "ориентированных на сейчас гедонистов" больше соотносятся с выявленной нами типологией "гедонистов-пофигистов", т.к. они менее привержены, хотят получать сиюминутное удовольствие и избегают любого дискомфорта. "Ориентированные на сейчас фаталисты" похожи на группу пациентов, идентифицированных в нашем исследовании как "отрицающие фаталисты", т.к. они считают, что все предопределено и с трудом верят, что хорошая приверженность терапии может повлиять на их здоровье в настоящем и будущем. Типология пациентов относится к одному из пяти измерений, влияющих на приверженность терапии, выделенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), а именно: факторам, связанным с пациентом (убеждения, знания, мотивация, самоэффективность). К четырем другим относят: факторы, связанные с препаратами (сложность режима, побочные эффекты); факторы, связанные с заболеванием (симптомы, тяжесть); факторы системы здравоохранения (качество коммуникации врач-пациент, доступ); социально-экономические факторы (стоимость, социальная поддержка) [12].

В нашем исследований из пяти измерений ВОЗ, влияющих на приверженность терапии, в качестве подтвержденных барьеров оказались факторы, связанные с пациентами (отсутствие понимания важности регулярного и непрерывного приема препаратов; социальные стереотипы и предубеждения относительно хронических заболеваний), с заболеванием (отсутствие симптомов, приводящее к нежеланию придерживаться терапии), с системой здравоохранения (недостаток информации от врача о режиме приема препаратов и последствиях несоблюдения рекомендаций).

Не подтвердились или частично подтвердились барьеры, связанные с препаратами (страх побочных эффектов) и социально-экономические (финансовые, сложности с доступом к препаратам), а также те, которые не вошли в фактор ВОЗ (отсутствие поддержки со стороны близких). Тот факт, что финансовые причины не стали полностью подтвержденными барьерами, может быть связан с селекционной ошибкой, т.к. в исследование включались пациенты, получавшие фиксированные комбинации (ФК) компании Сервье, которые не входят в программы возмещения, т.е. в исследовании были пациенты с уровнем дохода, позволяющим им приобретать оригинальные препараты самостоятельно, т.е. те, для которых финансовый вопрос не является приоритетным. Что касается того, что страх побочных эффектов стал частично подтверждённым барьером для приверженности, тоже вероятно связан с тем, что принимали ФК, которые сами по себе увеличивают приверженность к терапии [13] при сопоставимой со свободными комбинациями безопасности [14]. В наблюдательных исследованиях с ФК, которые принимали участники исследования, мы наблюдали улучшение приверженности в рутинной практике [15].

Ведущая роль врача в качестве источника информации, озвученная пациентами в нашем исследовании, подтверждается другими опросами пациентов [16]. Также пациентами было отмечено, что врачи задают только общие вопросы о приверженности, что согласуется с результатами опроса российских врачей, в котором врачи заявили, что не всегда задают вопросы о самостоятельном изменении дозы препарата или пропусках его приема [17].

Рекомендации по улучшению приверженности терапии при АГ по результатам опроса соотносятся с выявленными в других исследованиях: первичное и напоминающее информирование о целях АГТ с персонализацией [18], развитие пациентских сообществ и школ [19], необходимость задавать более прицельные вопросы о пропусках и изменениях в терапии [20]. Что касается стимулирования регулярного измерения АД для улучшения приверженности, в литературе существуют противоречивые данные на этот счет [21].

Ограничения исследования. Качественный характер исследования, ограничения выборки (в исследование включались пациенты, уже получающие ФК, не опрашивались врачи).

Заключение

Абсолютно приверженных пациентов нет. Подтвержденными барьерами для поддержания приверженности являются недоинформированность о режиме терапии и последствиях его несоблюдения; отсутствие симптомов; предубеждения относительно хронических заболеваний. Врач является основным источником информации для пациента и в своей коммуникации он должен учитывать типологические особенности пациентов. Врачам рекомендуется разъяснять пациентам цель терапии, объяснять личные риски, задавать детальные вопросы о возможных пропусках и нарушениях режима приема, напоминать о рисках неприверженности, использовать простой язык при общении; организовать школы пациентов, стимулировать регулярное измерение АД.

Отношения и деятельность. Проведение исследования спонсировалось компанией Сервье.