Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки: краткосрочные исходы. Семилетний опыт одного центра в России

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПРМЖП) — относительно редкое, но крайне тяжелое осложнение инфаркта миокарда (ИМ): краткосрочная летальность при консервативном ведении достигает 94-100% [1-5]. Наиболее изученным методом лечения является открытая хирургическая пластика (ОХП), которая в многоцентровом исследовании The Society of Thoracic Surgeons (STS) продемонстрировала летальность в 42% в неселективной популяции пациентов. На основании этих данных Европейским обществом кардиологов ОХП рекомендована в качестве терапии первой линии [6], однако у пациентов с тяжелым течением заболевания, требующим раннего вмешательства в условиях кардиогенного шока (КШ), летальность по данным STS остается крайне высокой. Следует отметить, что исследование проведено в период 1999-2010гг, и продвинутые методы механической поддержки кровообращения (МПК) не применялись в этой когорте. В качестве альтернативы ОХП изучается методика чрескожного закрытия (ЧЗ) ПРМЖП с применением окклюзирующих устройств, однако данных исследований недостаточно и малоинвазивный подход рассматривается лишь при очень высоком хирургическом риске в качестве метода спасения.

Таким образом, на сегодняшний день крайне мало исследований, которые могли бы помочь врачам в принятии индивидуализированных решений у этих пациентов. На тактику влияет прежде всего опыт конкретной клиники и врачей в сочетании с множеством клинических факторов, среди которых срок от ИМ, тяжесть нарушений гемодинамики и функции органов, возраст и хрупкость пациента, наличие инфекционных осложнений, а также доступность методов МПК.

Целью нашего исследования является оценка краткосрочных клинических и процедурных исходов у пациентов с ПРМЖП. В нашем исследовании представлены данные современной клинической практики одного крупного центра с применением как ОХП, так и ЧЗ и консервативного лечения, а также продвинутых методов МПК в сжатый период наблюдения в неселективной когорте пациентов с ПРМЖП. Результаты нашего исследования могут позволить оценить эффективность комплексного подхода в современных условиях, а также определить направления будущих исследований.

Материал и методы

Дизайн исследования. В одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование включались все пациенты старше 18 лет с диагнозом ПРМЖП, которым проводилось лечение в Национальном медицинском исследовательском центре (НМИЦ) кардиологии им. акад. Е. И. Чазова в г. Москва в период 2019-2025гг. Селекции по клиническим, демографическим и другим параметрам в исследовании не проводилось. Не включались случаи с дефектом межжелудочковой перегородки (МЖП) другой этиологии (синдром Такоцубо, миокардит). Все пациенты включены ретроспективно, анализ данных проводился с момента поступления в стационар, данные анамнеза внесены по информации из предшествующей медицинской документации, опроса пациентов и их представителей. Сбор данных проводился в медицинской информационной системе Интерин PROMIS (ООО "Интерин Технологии", Россия) и бумажных носителях. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. В связи с ретроспективным характером работы получение информированного добровольного согласия не подразумевалось. Информация о пациентах анонимизировалась для исключения утечки личных данных.

Пациенты были разделены на группы в соответствии с типом проводимого вмешательства: ОХП, ЧЗ, консервативное лечение. Исходное решение о типе вмешательства или его невыполнении было основано на индивидуальной оценке целесообразности на основании клинических данных (сроки ИМ, анатомия дефекта, наличие и тяжесть КШ, возраст и хрупкость пациента, сопутствующие заболевания, инфекционные и геморрагические осложнения и др.), а также доступности и применимости МПК. В случае комбинации нескольких типов операций пациент группировался в соответствии с первичным вмешательством. В группу консервативного ведения включались пациенты, которым не проводились вмешательства по коррекции разрыва МЖП за весь период наблюдения. Все решения по тактике лечения принимались кардио-командой и/или шоковой командой стационара.

Проводился анализ демографических данных, данных о коморбидности, характеристик клинического течения заболевания и его осложнений. Более подробно о диагностике и особенностях лечения в популяции исследуемых больных изложено в ранее опубликованной работе. Первичной конечной точкой являлась внутригоспитальная летальность от любых причин, вторичные конечные точки — внутригоспитальная сердечно-сосудистая летальность, частота достижения технического и процедурного успехов при ОХП и ЧЗ. КШ определялся в соответствии с критериями из исследования SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK) [7], стадии КШ — по критериям Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI) [8].

Интервенции. ОХП у всех пациентов проводилась в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии (из срединной стернотомии) с доступом через периинфарктную зону левого желудочка в большинстве случаев. По периметру дефекта накладывались усиленные прокладками П-образные швы с расположением прокладок со стороны правого желудочка. Вентрикулотомия ушивалась на фетровых прокладках двухрядным проленовым швом. Часть заплаты, оставленная ранее со стороны вентрикулотомии инкорпорировалась в шов вентрикулотомии для достижения большей надёжности её фиксации.

Технический успех ОХП определялся как стабильная фиксация заплаты и ушивание вентрикулотомии. Процедурный успех определялся как отсутствие связанных с процедурой осложнений, напрямую влияющих на прогноз или требующих повторного вмешательства (большие кровотечения по BARC (Bleeding Academic Research Consortium), напрямую ассоциированные с процедурой, синдром малого сердечного выброса, невозможность прекращения искусственного кровообращения, острое нарушение мозгового кровообращения в первые 24 ч после операции, новая полиорганная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, тампонада перикарда), и как минимум частичное снижение степени сброса, оцениваемое по цветовому допплеровскому картированию.

ЧЗ осуществлялось с применением окклюзирующих устройств для межпредсердной перегородки (Amplatzer^TM ASD (Abbott, USA), Occlutech Figulla Flex II ASD (Occlutech, Switzerland)) или МЖП (Amplatzer^TM Muscular VSD Occluder (Abbott, USA), Amplatzer^TM P. I. Muscular VSD Occluder (Abbott, USA)). Имплантация устройства осуществлялась чрескожным пункционным доступом путем канюляции общей бедренной или лучевой артерии и общей бедренной или внутренней яремной вены, захватом и экстернализацией проводника через венозный интродьюсер, трансвенозным заведением системы доставки и поэтапным раскрытием левожелудочкового и правожелудочкового дисков.

Технический успех ЧЗ определялся как стабильное позиционирование окклюзирующего устройства в области дефекта с отсоединением от него системы доставки. Процедурный успех — как отсутствие немедленных или прямых процедурных осложнений, напрямую влияющих на прогноз или требующих повторного вмешательства (новая тяжелая трикуспидальная регургитация, новая тяжелая митральная регургитация, сердечно-легочная реанимация во время процедуры, большие кровотечения по BARC, острое нарушение мозгового кровообращения в первые 24 ч от вмешательства, ДВС-синдром в первые 48 ч от процедуры), и как минимум частичное снижение степени сброса, оцениваемое по цветовому допплеровскому картированию.

Статистический анализ. Статистический анализ был проведен в программе SPSS v29.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, данные, не соответствующие нормальному распределению, — в виде медианы [интерквартильный размах]. Категориальные данные представлены в виде частот (проценты). При сравнительном анализе количественных данных с нормальным распределением применялись t-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ, данных с распределением, отличающимся от нормального, — критерии Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса. Сравнительный анализ номинальных переменных осуществлялся с применением критериев хи-квадрата Пирсона, точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р-value менее 0,05.

Результаты

Исходные клинико-демографические характеристики

В период 2019-2025гг в НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова в Москве в исследование было включено 94 пациента с ПРМЖП (средний возраст 68,5±12 лет, 56,4% женщин). Первичная ОХП выполнялась у 35,1% (33/94) пациентов, ЧЗ — у 50,0% (47/94), консервативное лечение — у 12,8% (12/94). Двое пациентов (2/94, 2,1%) были переведены в другой стационар: одному выполнена трансплантация сердца, другому — имплантация долговременного устройства поддержки левого желудочка с одномоментной ОХП дефекта МЖП. Пациенты, переведенные в другой стационар, были исключены из анализа исходов. Медиана времени от ИМ до вмешательства была значимо меньше в группе ЧЗ по сравнению с ОХП (8 [ 4-20] vs 42 [ 29,5-54] сут., p<0,001). Наиболее раннее открытое хирургическое вмешательство выполнено на 17-е сутки от ИМ. Распределение пациентов по срокам вмешательства от ИМ и внутригоспитальной летальности представлены на рисунке 1. Семи пациентам (7/47, 14,9%) после ЧЗ выполнялась вторичная ОХП. Одному пациенту после ОХП было выполнено ЧЗ остаточного дефекта.

Среди причин невыполнения радикального лечения: незначимый сброс (2/12, 16,7%), высокий хирургический риск при удовлетворительном клиническом состоянии на фоне консервативного лечения (приемлемый функциональный статус и качество жизни) (3/12, 25%), неблагоприятный неврологический прогноз (2/12, 16,7%), необратимая полиорганная недостаточность (3/12, 25%), внезапная смерть без свидетелей до ожидаемого вмешательства (2/12, 16,7%).

Исходные клинико-демографические характеристики в общей популяции пациентов и в группах в соответствии с тактикой лечения представлены в таблице 1. Распределение по полу в общей группе пациентов и среди различных методов лечения было сопоставимым, пациенты в группе ЧЗ были значимо старше в сравнении с ОХП и консервативным лечением. Различий по частоте коморбидности, локализации ИМ и разрыва МЖП не наблюдалось.

Осложнения ПРМЖП

КШ стадии С и выше по SCAI до вмешательства или выписки/смерти, если вмешательство не выполнялось, встречался в 62,8% (59/94) случаев. В группе ЧЗ частота КШ была существенно выше — 83% (39/47) в сравнении с первичной ОХП — 36,4% (12/33), р<0,001. До вторичной ОХП после ЧЗ КШ встречался у 71,4% (5/7) пациентов. Таким образом, всего ОХП при КШ было выполнено у 42,5% (17/40) пациентов. Среди всех пациентов в 53,2% (50/94) случаев применялась МПК: вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) у 20,2% (19/94), внутриаортальная баллонная контрпульсация у 48,9% (46/94). Большинство процедур ВА-ЭКМО проводилось в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией — 89,5% (17/19). Среди пациентов с консервативной тактикой лечения МПК проводилась в 41,7% (5/12) случаев. При сравнении групп ЧЗ и ОХП наблюдались значимые различия в частоте КШ до вмешательства, применения МПК и острого почечного повреждения в день вмешательства (табл. 2).

Характеристики вмешательств и процедурные исходы

В таблицах 3 и 4 представлены характеристики операций ЧЗ и ОХП, соответственно. Технический успех при ЧЗ и ОХП был достигнут у 87,2% (41/47) и 97,5% (32/33), соответственно, процедурный успех у 51,1% (24/47) и 72,7% (24/33), соответственно.

Клинические исходы

Медиана длительности госпитального наблюдения после операции ОХП и ЧЗ составила 13 [ 9-15,5] и 7 [ 2-21] сут., соответственно. Первичная конечная точка в виде внутригоспитальной летальности от любых причин в общей группе достигнута у 53,3% (49/92) пациентов: при ЧЗ — 74,5% (35/47), при ОХП — 21,2% (7/33), при консервативном лечении — 58,3% (7/12). При выполнении вмешательства у пациентов, у которых развился КШ до вмешательства, внутригоспитальная летальность от всех причин составила — 79,0% (45/57): 41,7% (5/12) при первичной ОХП и 87,2% (34/39) при ЧЗ. Все пациенты с КШ, которым не выполнялось какое-либо вмешательство, погибли в госпитальный период (6/6, 100%). Внутригоспитальная сердечно-сосудистая летальность в общей группе составила 34,8% (32/92): при ЧЗ — 44,7% (21/47), при ОХП — 15,2% (5/33), при консервативном лечении — 50,0% (6/12) (рис. 2).

При выполнении вторичной ОХП после ЧЗ внутригоспитальная летальность от всех причин составила 42,9% (3/7), при невыполнении вторичной ОХП — 80,0% (32/40). При выполнении вторичной ОХП у пациентов с КШ за период госпитального наблюдения погибло 75% (3/4) пациентов. В случаях, когда у пациентов с КШ не выполнялась вторичная ОХП после ЧЗ, внутригоспитальная летальность от всех причин достигла 88,6% (31/35) (рис. 3).

Обсуждение

В нашем исследовании проанализированы клинические и процедурные исходы лечения пациентов с ПРМЖП в одном центре с применением ОХП, ЧЗ, их комбинации и консервативного лечения. Среди отечественных публикаций в нашем исследовании впервые проанализированы случаи хирургического и малоинвазивного лечения в неселективной популяции пациентов с ПРМЖП. Среди опубликованных в мире исследований в наших результатах максимальное число пациентов, которым проводилось ЧЗ в рамках одного центра. Следует отметить, что отмечалась выраженная гетерогенность популяций пациентов в группах ЧЗ и ОХП в отношении тяжести клинического состояния и возраста. В связи с этим прямое сравнение клинических исходов не представляется правомерным. Данные в нашем исследовании позволяют оценить эффективность различных методов лечения в субпопуляциях пациентов, в отношении которых конкретный метод был признан оптимальным командой стационара. Влияние на решение о типе вмешательства и исходы, безусловно, оказывали также накапливаемый опыт центра и кривая обучения, что является ограничением нашего исследования.

На сегодняшний день наиболее распространенным и изученным методом лечения ПРМЖП является ОХП, которая позволяет достигнуть периоперационной летальности в 42% в общей популяции неселективных пациентов по данным наиболее крупного регистра STS [1]. В метаанализе 2023г, объединившем данные 4028 пациентов, 30-дневная летальность составила 54,43%, а доля пациентов с КШ составила 50,19% [9]. Внутригоспитальная летальность в нашем исследовании в общей группе ОХП была ниже и составила 21,2%. Такое различие можно объяснить относительно низкой частотой КШ в группе первичной ОХП (36,4%) и отсутствием ранних вмешательств в первые 7 дней (наиболее раннее вмешательство на 16 день от ИМ), в то время как в регистре STS 69% вмешательств выполнялось в первые 7 дней от ИМ, а у 57,1% пациентов регистрировался КШ [1]. В сравнении с наиболее крупной отечественной публикацией по ОХП ПРМЖП Алшибая М. М., и др. (2016), включившей 60 пациентов (один пациент с КШ, медиана времени от ИМ до операции — 37,4 сут.), частота КШ и применения МПК существенно выше, а сроки вмешательства ниже [10]. Во французском многоцентровом исследовании Azoulay LD, et al., включившем 138 пациентов с ПРМЖП и КШ, также большинству пациентов выполнялась ранняя (менее 7 дней от ИМ) ОХП с летальностью в отделении реанимации 45%, в то время как при поздних вмешательствах летальность составила 27% [11].

Внутригоспитальная летальность среди пациентов с КШ в группе первичной ОХП в нашем исследовании и регистре STS составила 41,7% и 59,1%, соответственно. Однако прямое сравнение неуместно, т.к. тяжесть шока по критериям SCAI в STS не определена, а также в нашем исследовании возможна некоторая селекция более тяжелых пациентов в ранние сроки ИМ в группу ЧЗ [1]. Кроме этого, в исследовании STS не применялась методика ЭКМО, в отличие от нашего исследования, в котором 20,2% пациентов получали такую МПК.

На сегодняшний день исследования по ЧЗ при ПРМЖП немногочисленны. Наше исследование объединило максимальное количество случаев малоинвазивного лечения в рамках одного центра. Так, наиболее крупное одноцентровое исследование Assenza GE, et al. (2013) включило 30 пациентов в период 1988-2008гг [12]. Кроме этого, в нашем исследовании набор пациентов осуществлялся в короткий семилетний период 2019-2025гг, что позволяет снизить влияние изменяющихся факторов в подходах к лечению и добиться максимальной воспроизводимости результатов в современных условиях.

Частота достижения технического успеха при ЧЗ в нашем исследовании сопоставима с данными ранее опубликованных работ [2][12]. Мы также оценивали частоту достижения процедурного успеха. Ограничением используемого определения процедурного успеха является лишь качественная оценка снижения степени сброса по данным цветового допплеровского картирования. Следует отметить, что частота резидуального сброса после имплантации окклюдера по данным нашего исследования остается крайне высокой, однако определение степени его значимости не могло быть выполнено ввиду частичного отсутствия данных. С нашей точки зрения, высокая частота резидуального сброса и низкая частота процедурного успеха может быть связана с несовершенством доступных на рынке окклюзирующих устройств, которые чаще не соответствуют сложной анатомии постинфарктного разрыва по размерам и конфигурации. Разработка более совершенных окклюдеров может позволить повысить эффективность малоинвазивного лечения.

Об эффективности ЧЗ в большей степени позволяет судить жесткая конечная точка летальности от любых причин, которая в нашем исследовании оказалась выше в сравнении с другими опубликованными работами [2][12-17]. Однако у нас отмечается значительно большая частота КШ — фактора, независимо влияющего на прогноз. Кроме этого, в отличие от других исследований в нашей когорте представлены данные о структуре КШ по стадиям SCAI, свидетельствующие о преобладании терминальных стадий D и E, а также наблюдалась высокая частота применения МПК — 78,7% случаев ЧЗ. При сравнении пациентов с КШ наши результаты по летальности при выполнении ЧЗ соответствуют большинству опубликованных исследований [2][13][14]. Сравнение исследований по ЧЗ представлено в таблице 5.

Летальность при консервативном ведении в нашей когорте несколько ниже, чем в ранее опубликованных работах. Все пациенты с КШ без радикального лечения погибли в период госпитального наблюдения, однако 41,7% (5/12) были успешно выписаны и не имели паллиативного статуса, у 3 выписанных пациентов сброс был гемодинамически значимый по показателю Qp/Qs (>1,5).

Ограничения исследования. Ретроспективный, не рандомизированный характер и гетерогенность популяцией больных, что не позволяет судить о сравнительной эффективности различных методик лечения. Учитывая, что большинство пациентов, включенных в исследование, были переведены из первичных стационаров, возможна некоторая селекция случаев на уровне направляющего учреждения.

Заключение

Наше исследование иллюстрирует структуру помощи и исходы лечения пациентов с ПРМЖП в крупном федеральном центре, где различные методы применялись в рамках комплексного протокола. Первичная ОХП чаще выполнялась у клинически более стабильных пациентов, в то время как ЧЗ в большинстве случаев — при терминальных стадиях КШ и в ранние сроки ИМ, что не позволяет провести сравнительную оценку этих методов. При ЧЗ процедурный успех был достигнут в половине случаев, отмечалась высокая частота резидуального сброса. У отобранных пациентов без КШ консервативная тактика лечения может быть оправдана. Открытая хирургия у больных с КШ применима и может применяться как изолированно, так и в сочетании с ЧЗ. Необходимы крупные многоцентровые исследования, позволяющие сравнить эффективность и безопасность различных подходов к лечению в сопоставимых группах.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.