Расхождения в определении международного нормализованного отношения у пациента после замены аортального клапана как индикатор наличия волчаночного антикоагулянта: диагностическая и терапевтическая проблема (клинический случай)

Введение

Пероральная антикоагулянтная терапия с использованием антагонистов витамина К рекомендуется пожизненно всем пациентам после установки механического протеза аортального клапана [1]. Международное нормализованное отношение (МНО) рассматривается как наиболее информативный и предпочтительный показатель для оценки антикоагулянтного эффекта терапии варфарином [2].

Стабильность и точность этого показателя критически важна для терапевтической антикоагуляции, чтобы избежать осложнений.

Однако на результат определения протромбинового времени (ПВ) и расчетного МНО могут влиять различные интерферирующие факторы, среди которых особое место занимает волчаночный антикоагулянт (ВА) — гетерогенная группа антифосфолипидных антител. ВА способен in vitro взаимодействовать с фосфолипидами реагентов, приводя к удлинению коагуляционных тестов, что может ложно трактоваться как гипокоагуляция. Чувствительность ПВ/МНО к ВА варьирует в зависимости от источника и состава тромбопластина, используемого в тест-системе: рекомбинантные тромбопластины, по данным ряда исследований, демонстрируют большую чувствительность к ВА по сравнению с тканевыми (из мозга кролика или других органов) [3][4]. В клинической практике это может обусловливать выраженную межлабораторную вариабельность значений МНО при использовании различных реагентов, формируя существенные диагностические и терапевтические затруднения.

Клинический случай

Пациент: мужчина, 61 год.

Анамнез. В сентябре 2022г перенес операцию по замене аортального клапана механическим протезом. Назначена пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином с целевым терапевтическим диапазоном МНО 3,0-4,5. В апреле 2024г перенес ишемический инсульт, повторно — в апреле 2025г.

При плановом мониторинге были выявлены критические расхождения в значениях МНО, определённых в двух независимых лабораториях.

15.07.2025: Лаборатория А — МНО 4,65; Лаборатория Б — МНО 2,7.

25.07.2025: Лаборатория А — МНО 3,2; Лаборатория Б — МНО 2,61.

Ключевыми факторами, осложнявшими принятие решений в условиях выраженной клинико-диагностической неопределенности, обусловленной расхождениями лабораторных показателей, являлись: абсолютная необходимость поддержания эффективной антикоагуляции при механическом протезе аортального клапана и высокий тромботический риск, подтвержденный двумя ишемическими инсультами на фоне проводимой терапии варфарином.

С целью верификации причины выявленных межлаораторных расхождений показателей МНО был проведен комплекс диагностических мероприятий:

1. Сравнительный анализ тромбопластинов: оценка ПВ и расчет МНО осуществлялась параллельно с использованием двух типов тест-систем, различающихся по происхождению основного реагента:

— Тест-система 1 (Лаборатория А): на основе рекомбинантного тканевого фактора;

— Тест-система 2 (Лаборатория Б): на основе тканевого тромбопластина, полученного из мозга кролика.

2. Микс-тест (тест со смешиванием):

Для дифференциальной диагностики дефицита факторов свёртывания крови и наличия ингибитора проведено исследование ПВ/МНО в смеси (1:1) исследуемой плазмы пациента с пулом нормальной бедной тромбоцитами плазмы.

В клинической практике проба со смешиванием плазм выполняется при выявлении аномального удлинения ПВ и/или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) путём соединения равных объёмов плазмы пациента и нормальной пулированной плазмы с последующим повторным определением ПВ и/или АЧТВ в смеси. Индекс Рознера (ИЦА) применяется для количественной оценки степени коррекции коагуляционных показателей: значения ≤15% указывают на коррекцию (дефицит фактора свёртывания), ≥15% — на отсутствие коррекции (наличие ингибитора) [5].

У представленного пациента проба со смешиванием выявила отсутствие коррекции (ИЦА =35%), что подтверждает присутствие ингибитора. С учётом анамнеза и клинической картины наиболее вероятным ингибитором является ВА.

3. С целью верификации природы выявленного ингибитора в дальнейшем было проведено исследование с использованием теста с разведённым ядом гадюки Рассела (dRVVT) и теста чувствительного к ВА. ВА был обнаружен в dRVVT (нормализованное отношение LA1/LA2 =1,86).

Значения МНО, полученные с помощью рекомбинантного тромбопластина, при проведении повторных измерений стабильно превышали значения, полученные с тканевым тромбопластином, на 25-40%. Данная картина (стойкое расхождение, неполная коррекция в тесте со смешиванием, положительный результат dRVVT) явилась характерным признаком влияния ВА на результаты тестирования, согласующимся с литературными данными о разной чувствительности реагентов [3][4].

Обсуждение

Данный клинический случай иллюстрирует проблему взаимодействия между клиническими потребностями и возможностями лабораторной диагностики. Стандартизация МНО посредством международного индекса чувствительности эффективно устраняет межреагентную вариабельность для плазм без ингибиторов, однако не способна полностью компенсировать влияние интерферирующих факторов, таких как ВА.

ВА представляет собой неспецифический плазменный ингибитор, ассоциированный преимущественно с повышенным тромботическим риском; тем не менее геморрагические осложнения возможны при его сочетании с гипопротромбинемией [6].

ВА редко влияет на измерение ПВ/МНО в отличие от АЧТВ. Это обусловлено более высокой концентрацией фосфолипидов в реагентах для ПВ по сравнению с реагентами для АЧТВ, что обеспечивает нейтрализацию эффекта ВА. Тем не менее у отдельных пациентов значения ПВ/МНО могут подвергаться влиянию ВА в связи с различиями в составе реагентов [3].

В соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 18113-2-2015, устанавливающего стандарты к инструкциям по применению медицинских изделий для диагностики in vitro, производитель обязан указывать в эксплуатационной документации все известные ограничения методики, включая информацию о влиянии интерферирующих факторов (таких как гемолиз, билирубин, липиды и в т.ч. наличие ВА). Таким образом, анализ инструкции к используемому реагенту является обязательным этапом преаналитической оценки, позволяющим заранее предположить возможность искажения результатов при конкретной клинической ситуации у пациента. В представленном случае рекомбинантные тромбопластины демонстрируют повышенную чувствительность к присутствию ВА, что обусловлено особенностями фосфолипидного состава и концентрации [7][8]. Напротив, тромбопластины тканевого происхождения могут содержать следы фактора VII (FVII) и активированного FVII (FVIIa), что снижает их чувствительность к дефициту FVII по сравнению с рекомбинантными аналогами [7]. Альтернативной причиной межлабораторных расхождений ПВ/МНО выступает возможное взаимодействие ВА с рекомбинантно реплицированным тканевым фактором [3].

Рекомбинантные человеческие тромбопластины демонстрируют повышенную чувствительность к присутствию ВА, что обусловлено особенностями фосфолипидного состава и концентрации [7][8]. Напротив, тромбопластины тканевого происхождения могут содержать следы фактора VII (FVII) и активированного FVII (FVIIa), что снижает их чувствительность к дефициту FVII по сравнению с рекомбинантными аналогами [7]. Альтернативной причиной межлабораторных расхождений ПВ/МНО выступает возможное взаимодействие ВА с рекомбинантно реплицированным тканевым фактором [3].

Наличие в анамнезе двух эпизодов ишемического инсульта повышает вероятность антифосфолипидного синдрома (АФС) как сопутствующего заболевания. АФС характеризуется артериальными и/или венозными тромботическими осложнениями, часто ассоциированными с ВА, что требует дифференциальной диагностики на фоне антикоагулянтной терапии. Выявление лабораторной интерференции, связанной с присутствием ВА, может являться диагностическим маркером, который позволяет не только объяснить расхождения в показателях МНО, но и предположить наличие у пациента АФС. Данное наблюдение служит основанием для направления диагностического поиска в соответствующее русло с целью верификации аутоиммунного процесса и определения дальнейшей терапевтической тактики.

АФС представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся тромбоэмболическими событиями и/или осложнениями беременности на фоне стойких антифосфолипидных аутоантител (антикардиолипиновых антител и/или антител к β2-гликопротеину I, ВА) [9]. Гетерогенность заболевания усложняет диагностику в клинических условиях [10]. Некоторые клинические проявления АФС не были учтены в пересмотренных классификационных критериях Сидней/Саппоро; в 2023г Американский колледж ревматологии (ACR) и Европейская антиревматическая лига (EULAR) разработали обновлённые критерии, включающие 6 клинических и 2 лабораторных домена для оптимизации идентификации пациентов в исследованиях [11]. Данный пациент направлен на дальнейшую верификацию АФС в соответствии с указанными рекомендациями.

Заключение

Представленный клинический случай подчёркивает клиническую значимость учёта преаналитических и аналитических факторов, влияющих на результаты определения МНО, в частности наличия ВА. Значительные межлабораторные расхождения в значениях МНО у пациента высокого тромботического риска с механическим протезом аортального клапана и рецидивирующими ишемическими инсультами создали ситуацию диагностической неопределённости, угрожавшую ятрогенными осложнениями.

Применение персонализированного лабораторного подхода: сравнительного анализа реагентов различного происхождения, микс-теста с расчётом ИЦА и верификации интерферирующих факторов — позволило установить влияние ВА как причины расхождений и выбрать оптимальную стратегию мониторинга (реагенты на основе тканевого тромбопластина).

Полученные данные акцентируют необходимость повышенной насторожённости при противоречивых результатах коагулогических тестов у пациентов с высоким тромботическим риском: обязательного проведения микс-теста, оценки чувствительности тест-систем и скрининга на АФС согласно обновлённым классификационным критериям ACR/EULAR 2023г. Такой алгоритм обеспечивает точную оценку адекватности антикоагулянтной терапии, минимизируя риск тромботических и геморрагических осложнений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.