РАСХОЖДЕНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ МНО У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА КАК ИНДИКАТОР НАЛИЧИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Введение. Мониторинг терапии антагонистами витамина К с помощью международного нормализованного отношения (МНО) является стандартом ведения пациентов после протезирования аортального клапана. Наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) может приводить к ложным изменениям показателя МНО в зависимости от состава реагента, что создаёт риск ятрогенных осложнений.

Описание случая. У пациента 61 года, перенесшего протезирование аортального клапана, с двумя эпизодами ишемического инсульта в анамнезе были выявлены значительные расхождения в значениях МНО при исследованиях, проведённых в разных лабораториях, что привело к ограничению достоверной оценки адекватности проводимой антикоагулянтной терапии варфарином и профиля ее безопасности. В ходе дальнейшего обследования с использованием тромбопластинов разного происхождения (рекомбинантный и тканевой из мозга кролика) в составе реагента для проведения исследований на МНО и постановки микс-теста была выявлена разная чувствительность тест-систем к интерферирующему фактору. Комбинация стойких расхождений в микс-тесте и стабильно более высоких значений МНО при использовании рекомбинантного тромбопластина послужила косвенным доказательством влияния ВА. Для последующего контроля терапии были приняты значения МНО, полученные с использованием тканевого тромбопластина, как менее чувствительного к ВА.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует важность осознания влияния преаналитических и аналитических факторов, в частности ВА, на результаты определения МНО. При получении необъяснимых или противоречивых результатов у пациентов высокого тромботического риска необходим персонализированный лабораторный подход, включающий сравнение реагентов, микс-тест (тест на смешивание), выполнение дополнительных исследований на определение наличие ВА. Выявление причины интерференции позволяет выбрать корректную стратегию мониторинга и предотвратить неблагоприятные последствия для пациента.

1. РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, рабочая группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) Российский кардиологический журнал. 2018;23(7):103–155

2. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7-103-155

3. Severson AL, Baldwin LR, DeLoughery TG. International normalized ratio in anticoagulant therapy understanding the issues. American Journal of Critical Care. 1997 Mar 1;6(2):88. DOI: 10.4037/AJCC1997.6.2.88

4. Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, Negri B, Galli M, Mannucci PM. Laboratory control of oral anticoagulant treatment by the INR system in patients with the antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant. Results of a collaborative study involving nine commercial thromboplastins. Br J Haematol. 2001 Dec;115(3):672-8. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.03178.x. PMID: 11736953.

5. Sanfelippo MJ, Sennet J, McMahon EJ. Falsely elevated INRs in warfarin-treated patients with the lupus anticoagulant. WMJ. 2000 Jun;99(3):62-4, 43. PMID: 10927985.

6. Surenkov A.A., Orel E.B., Zozulya N.I., Dvirnyk V.N. Features of clinical and laboratory diagnosis of rare coagulopathy – acquired hemophilia. Russian journal of hematology and transfusiology. 2022;67(4):535-550.

7. Pérez ML, Laso RV, Velasco-Rodríguez D, Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome: A cerebral bleeding case report as systemic lupus erythematosus debut: Reumatol Clin (Engl Ed), 2023; 19(4); 223-27

8. Smith S, Comp P, Morrissey J, Phospholipid composition controls thromboplastin sensitivity to individual clotting factors: J Thromb Haemost, 2006; 4(4); 820-27

9. Gehlen R, Moesbergen RG, Bai C, Interference of lupus anticoagulant causing antiprothrombin and anti-beta-2-glycoprotein I antibodies on international normalized ratio measurements: Comparative analysis of international normalized ratio methods: Res Pract Thromb Haemost, 2024; 8(5); 102470

10. Knight JS, Branch DW, Ortel TL, Antiphospholipid syndrome: Advances in diagnosis, pathogenesis, and management: BMJ, 2023; 380; e069717

11. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults.: Ann Rheum Dis, 2019; 78(10); 1296-304

12. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria.: Ann Rheum Dis, 2023; 82(10); 1258-70