Клинические особенности коморбидности сердечной недостаточности и остеопороза: анализ данных сравнительного обсервационного исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является ключевой патологией в структуре сердечно-­сосудистой заболеваемости населения ввиду высокой распространенности, значительного снижения качества жизни, высокой частоты повторных госпитализаций и преждевременной смертности. Согласно оте­чественному эпидемиологическому исследованию ЭПОХА-ХСН, распространенность сердечной недостаточности (СН) увеличилась с 6,1 до 8,2% (p<0,001) в период с 1998 по 2017гг, а её декомпенсация с высокой долей вероятности приводит к госпитальной летальности (6,1%) [1]. Мультиморбидность (наличие 2-х и более хронических неинфекционных заболеваний) является фактором, существенно осложняющим ведение пациентов с ХСН, особенно наблюдаемых в амбулаторных условиях. При этом тяжесть течения различных хронических неинфекционных заболеваний у пациентов тесно связана с гериатрическими синдромами, такими как остеопороз и старческая астения, значительно усугубляющих их течение [2]. Наличие старческой астении у пациентов с ХСН ассоциировано с повышением риска госпитализации (отношение рисков 1,56; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,36-1,78; p<0,001; n=2541) и смерти в 1,5 раза (отношение рисков 1,54; 95% ДИ: 1,34-1,75; p<0,001; n=2645) [3].

Комплексные исследования особенностей сопутствующей патологии у лиц с СН редко включают оценку остеопороза, а имеющиеся работы представлены единичными исследованиями с небольшим количеством участников [4]. Однако проблема взаимосвязи этих двух патологий крайне актуальна ввиду серьезных последствий переломов у пациентов пожилого и старческого возраста, а также декомпенсации ХСН.

Российские исследователи подтвердили, что у пожилых пациентов с ХСН II-IV функционального класса (ФК) наблюдается значимое снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по сравнению с пациентами без ХСН, но с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Остеопороз чаще встречался у женщин (45%), чем у мужчин (22,7%) с ХСН, и лишь у 5% пациентов наблюдались нормальные значения МПКТ, при наиболее значимых изменениях в области бедренной кости [5].

В одном из метаанализов было установлено, что пациенты с ХСН подвержены значительно более высокому риску переломов (на 67%), по сравнению с пациентами без ХСН (отношение шансов (ОШ) 1,67; 95% ДИ: 1,30-2,16; p<0,001), а риск перелома бедра увеличивается более чем в 2 раза (ОШ 2,20; 95% ДИ: 1,28-3,77; p<0,001) [6].

Вероятно, полученная связь между остеопорозом и ХСН объясняется общими патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития этих патологий, включая повышенную активность ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение уровня паратиреоидного гормона, инициацию оксидативного/нитрозативного стресса, высвобождение триггерных факторов в результате резорбции костной ткани и др. [7].

Недостаточное понимание взаимосвязи между остеопорозом и ХСН приводит к тому, что врачи амбулаторного звена не всегда учитывают данную комбинацию патологий при ведении пациентов. Это, в свою очередь, затрудняет раннее выявление остео­пороза и оптимальный выбор лечения пациентов с ХСН, особенно с учетом влияния лекарственных препаратов на костную ткань. В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение особенностей данной коморбидности, что позволит не только детализировать фенотип СН с сопутствующим остеопорозом, но и определить его прогностическое значение в отношении долгосрочных результатов, частоты повторных госпитализаций и летальности.

Таким образом, целью исследования явилось выявление клинических особенностей коморбидности ХСН и остеопороза у женщин старшей возрастной группы, наблюдающихся в условиях первичного звена здравоохранения.

Материал и методы

В одномоментное сравнительное обсервационное исследование было включено 53 пациентки в возрасте 60 лет и старше (72 [ 68; 79] года), наблюдающихся в ГБУЗ "ДКЦ № 1, филиал № 2" ДЗМ в период с июня 2023г по январь 2025г. Критерии включения в исследование: женщины, проходившие амбулаторное лечение, в возрасте 60 лет и старше. Критерии невключения: пациенты мужского пола, тяжелая сопутствующая патология — онкологические заболевания (кроме III клинической группы), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового крово­обращения в течение 3 мес. до включения в исследование, цирроз печени класс С (Чайлд-­Пью), терминальная хроническая болезнь почек, декомпенсация ХСН и IV ФК ХСН, реваскуляризация миокарда в течение 6 мес. до включения в исследование, любые состояния, являющиеся причиной вторичного остеопороза.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики, протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания № 229 от 15.05.2023. При включении в исследование все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. У всех пациентов проводился опрос со сбором жалоб, анамнеза, а также физикальный осмотр с определением наличия признаков ХСН [8].

Тяжесть состояния оценивалась с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), ФК — классификации New York Heart Association (NYHA), количественная оценка сопутствующей патологии — индекса коморбидности Чарлсона, вероятная преастения и старческая астения — опросника "Возраст не помеха" [9]. Страх падений оценивался с помощью шкалы эффективности падений [10].

Лабораторные исследования проводились на базе клинико-­диагностической лаборатории ГБУЗ "ДКЦ № 1 ДЗМ" и ГБУЗ "МНПЦЛИ ДЗМ". Эхокардиогра­фия выполнялась на аппарате GE Vivid E90.

Диагноз остеопороза выставлялся на основании алгоритма Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) и проведенной двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA), которая была выполнена с использованием устройства Lunar Prodigy, расшифровка проводилась согласно критериям, приведенным в клинических рекомендациях: остеопороз подтверждался при значениях T-критерия -2,5 и ниже, остеопения — при значениях Т-критерия от -1,0 до -2,5 (при условии отсутствия остеопороза) [11].

Статистическая обработка проводилась с исполь­зованием программы IBM SPSS Statistics версии 26.0 и программы StatTech v. 4.8.5 (разработчик — ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Ша­пи­ро-­Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-­Смирнова (при числе исследуемых >50).

Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) с указанием 95% ДИ; при ненормальном распределении — в виде медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Категориальные переменные описывались абсолютными значениями и процентами; 95% ДИ для долей рассчитывались методом Клоппера-­Пирсона.

Межгрупповые сравнения выполнялись с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-­Уитни. Анализ показателей МПКТ и T-критерия проводился с применением ANCOVA с поправкой на индекс массы тела (ИМТ). Для анализа таблиц сопряжённости использовали критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера.

Факторы, ассоциированные с остеопорозом, оценивались с помощью одно- и многофакторного логистического регрессионного анализа с представлением результатов в виде ОШ и 95% ДИ. При построении многофакторной логистической регрессионной модели учитывалось правило events per variable (EPV). В связи с ограниченным числом событий в модель включались не более 2 клинически обоснованных предикторов. Статистическая значимость принималась при p<0,05.

Результаты

Участники исследования были распределены на 2 группы по критерию наличия ХСН: группа с ХСН (45%, n=24) и группа контроля (55%, n=29). Тяжесть ХСН у 19 (79%) человек соответствовала II ФК, у 5 (21%) — III ФК по классификации NYHA. Согласно шкале оценки клинического состояния (ШОКС), I ФК имели 17 (71%), II ФК — 6 (25%), III ФК — 1 (4%) пациенток. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥50% выявлена у 21 (87%), <50% — у 3 (13%) пациенток (табл. 1).

Шансы наличия вероятной преастении/старческой астении (ОШ 6,218; 95% ДИ: 1,801-21,27) и страха падений (ОШ 7,667; 95% ДИ: 2,228-26,386) были выше в группе пациентов с ХСН, по сравнению с группой без ХСН.

У пациентов с ХСН II ФК по NYHA нормальные значения МПКТ выявлялись у 16% обследованных, а остеопороз и остеопения — у 42%. В группе пациенток с ХСН III ФК отсутствовали нормальные значения МПКТ; доли остеопении и остеопороза составили 40 и 60%, соответственно (рис. 1). В структуре нарушения МПКТ у пациентов с ХСН, в зависимости от фенотипа, остеопороз был выявлен у 100% (n=3) пациентов с ФВ ЛЖ <50% (рис. 2). При анализе T-критерия левого бедра в зависимости от ФК ХСН по NYHA выявлены статистически значимые различия: у пациенток с III ФК ХСН значения T-критерия левого бедра были ниже по сравнению с пациентками со II ФК (p=0,032), что свидетельствует о более выраженном снижении МПКТ при нарастании тяжести ХСН (рис. 3).

Результаты денситометрии с поправкой на ИМТ представлены в таблице 2.

В однофакторном логистическом анализе предик­торов остеопороза оценивались наличие ХСН, ИМТ, а также гериатрические показатели — страх падений и нарушение передвижения. Все указанные параметры продемонстрировали статистически значимую ассоциацию с наличием остеопороза (p<0,005). С учетом ограниченного числа событий к числу предикторов (EPV), в многофакторную модель были включены только клинически обоснованные факторы — ИМТ и ХСН, которые сохраняли независимую ассоциацию с остеопорозом (табл. 3).

Обсуждение

Пациенты с ХСН, включенные в исследование, характеризовались более низкими значения ИМТ (p=0,028) и более высокой частотой наличия остеопороза (p<0,001) по сравнению с группой без ХСН. Соответственно, лица с ХСН имели более высокий 10-летний риск перелома шейки бедра и общих переломов согласно FRAX (p=0,006 и 0,011, соответственно). Прогноз у пациенток с ХСН, согласно индексу коморбидности Чарлсона, оказался хуже, чем у пациенток без ХСН (p=0,003).

В настоящем исследовании показано, что наличие ХСН у женщин старше 60 лет ассоциировано с более высокой распространённостью остеопороза и более низкими значениями МПКТ.

По данным DXA при ХСН отмечались более низ­-кие значения Т-критерия в области обоих бедер и поясничного отдела позвоночника (p<0,005), однако межгрупповые различия по Т-критерию поясничного отдела позвоночника и правого бедра не сохраняли статистическую значимость после внесения поправки на ИМТ (p>0,005). Сохранение статистически значимых различий по T-критерию только в области левого бедра может быть обусловлено функциональной доминантностью и различиями в нагрузке [12].

Возраст является одним из ключевых факторов рис­ка развития остеопороза и его влияние особенно выражено у женщин старшего возраста. В исследовании NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) было показано, что распространённость остео­пороза у женщин в возрасте ≥65 лет значительно выше, чем у женщин моложе 65 лет, и достигает 17% по данным DXA, тогда как в более молодом возрасте значения существенно ниже [13].

Распространенность ХСН также увеличивается с возрастом: в кросс-­секционном исследовании популяции пациентов старшего возраста показано увеличение заболеваемости с 4,6% среди населения в возрасте старше 50 лет и до 10% — старше 70 лет [14].

Большинство исследований по оценке взаимосвязи ХСН и остеопороза посвящены изучению клинических особенностей пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Так, в одном из проспективных исследований с участием амбулаторных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ частота остеопороза или вертебральных переломов достигала 27%, а наличие повреждений кос­тей предсказывало неблагоприятные исходы в виде преждевременной госпитализации и смерти (ОШ 2,44, 95% ДИ: 1,23-4,82, p=0,011) [15].

Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований и реальная клиническая практика, на сегодняшний день в структуре заболеваемости ХСН преобладает фенотип с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ), однако данные о его сочетании с остеопорозом ограничены: имеющиеся публикации подтверждают взаимосвязь между ХСНсФВ и остеопорозом, вероятно, обусловленную общими патофизиологическими механизмами [16].

Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с этими наблюдениями: у обследованных женщин пожилого и старческого возраста, преимущественно с ХСНсФВ, чаще фиксировались низкие значения T-критерия, что отражает совокупное влияние возраста, женского пола и соматического статуса на состояние МПКТ.

В однофакторном анализе страх падений и нарушение передвижения были связаны с остеопорозом. Это свидетельствует о том, что гериатрические синдромы, вероятно, отражают общее ухудшение состояния пациентов с ХСН и остеопорозом, но не являются независимыми предикторами снижения МПКТ.

Данные российского исследования ЭВКАЛИПТ [17] показали, что у пациентов пожилого возраста чаще наблюдались сопутствующие признаки саркопении, снижение мышечной силы и ухудшение показателей физической активности, что тесно связано с повышенным риском падений и переломов в пожилой популяции.

Особое значение имеет выявленная независимая ассоциация между наличием ХСН и остеопорозом в многофакторном анализе после поправки на ИМТ. Это указывает на то, что влияние ХСН на костный метаболизм не может быть объяснено исключительно снижением массы тела или уменьшением физической активности. Возможными механизмами являются хроническое воспаление, нейрогуморальная активация, нарушения микроциркуляции и метаболические изменения, характерные для ХСН.

Ограничения исследования: результаты, полученные в данном исследовании, являются промежуточными. Небольшая выборка пациентов, наблюдающихся на амбулаторном этапе, и отсутствие рандомизации являются существенными ограничениями исследования, что не позволило выявить тесную взаимосвязь между ХСН и остеопорозом и экстраполировать полученные результаты на более широкую популяцию пациентов с ХСН.

Заключение

Таким образом, среди пациентов женского пола пожилого и старческого возраста наличие ХСН ассоциировано с более высокой распространённостью остеопороза и снижением МПКТ, преимущественно в области левого бедра. Пациенты с ХСН и остеопорозом имели клинически более тяжелое течение заболевания, обусловленное снижением функциональной толерантности к физической нагрузке, страхом падений и нарушением передвижения. Таким образом, необходим более комплексный подход к ведению пациентов с ХСН, учитывающий не только кардиологические аспекты. Своевременное определение 10-летнего риска переломов FRAX, определение риска и страха падений пациентов с ХСН может предотвратить серь­езные осложнения в виде переломов и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Декларация ИИ. Для проверки рукописи на соответствие требованиям журнала был использован ресурс https://research-­helper.ru/.