Совершенствование оказания помощи больным с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространённых форм нарушений сердечного ритма, характеризующаяся быстрой хаотической электрической активностью в предсердиях, приводящей к их неэффективному сокращению. Распространенность ФП увеличивается с возрастом и составляет значительную проблему для системы здравоохранения. В популяционной выборке за 13 лет наблюдения распространенность ФП увеличилась с 1,6% (1,1% среди женщин и 2,1% среди мужчин) в возрасте 45-69 лет до 4,2% (3,0% среди женщин и 6,1% среди мужчин) в возрасте 55-84 лет [1]. В контексте Российской Федерации (РФ) нет достоверных данных о заболеваемости и распространенности ФП, при этом есть ограниченное число эпидемиологических исследований, изучающих распространённость и влияние ФП на смертность в общей популяции. По последним данным в Европейской части РФ, распространенность ФП составила 2,04%. Отмечалось, что с возрастом распространенность ФП увеличивалась и достигала максимального показателя в возрастной группе от 80 до 89 лет — 9,6% [2]. Однако стандартизованная заболеваемость в динамике 30 лет не выросла [3], что говорит о том, что рост общей заболеваемости обусловлен увеличением средней продолжительности жизни, особенно в развивающихся странах. С учетом динамики населения и роста продолжительности жизни в странах Европы ожидают практически двукратное увеличение пациентов с ФП в ближайшие 50 лет [4]. В РФ с 2011г также отмечается стойкий тренд увеличения продолжительности жизни, ожидается что к 2030г она составит 78 лет, что, в свою очередь, приведет к увеличению распространенности ФП.

Социальная значимость ФП

Согласно данным Европейского общества кардиологов, пациенты с ФП в среднем имеют 5 дополнительных заболеваний, включая гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность (СН), ожирение и хроническую болезнь почек [5], что говорит о необходимости комплексного подхода к ведению таких больных с ФП, для улучшения исходов и качества жизни пациентов.

Лица с ФП имеют пятикратный повышенный риск развития инсульта, СН и когнитивных нарушений [6], что существенно влияет на показатели смертности и заболеваемости. Также ФП ассоциирована с плохой переносимостью пациентами и зачастую требует вызовов скорой медицинской помощи (СМП) или госпитализации для проведения кардиоверсии, что ухудшает качество жизни и увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Появляется все больше данных о необходимости оценки "бремени ФП", а не только само наличие заболевания. Величина и динамика бремени ФП коррелируют с риском инсульта, частотой госпитализаций и ухудшением функции левого желудочка; у пациентов с уже имеющейся СН, высокое бремя ФП, ассоциируется с ростом частоты госпитализаций по СН и с ухудшением прогноза [7], однако роль бессимптомной ФП требует дальнейшего изучения, в связи с недостаточной доказательной базой, как для симптомной.

Экономические последствия ФП включают значительный вклад как прямых расходов (стационарная или амбулаторная помощь, неотложные обращения), так и косвенных затрат (утрата трудоспособности или ее снижение, ранняя инвалидизация, усугубление течения сопутствующих заболеваний). При этом систематические обзоры подчёркивают, что экономическое бремя растёт с тяжестью течения ФП (персистирующая и постоянная формы несут большую нагрузку в отдаленном периоде). Эти данные свидетельствуют о высокой экономической эффективности мероприятий, направленных на раннее выявление, профилактику осложнений (в т.ч. оптимальную антикоагулянтную терапию) и снижение объёма дорогостоящих госпитализаций [8].

Современные подходы к оказанию медицинской помощи

Современная стратегия ведения пациентов с ФП опирается на комплексный, пациентоориентированный подход, который направлен на одновременное уменьшение риска инсульта, улучшение симптоматики и коррекции сопутствующих факторов риска [9]. Антикоагулянтная терапия является обязательным компонентом ведения пациентов с ФП и должна базироваться на стратификации риска инсульта. Современные руководства рекомендуют прямые оральные антикоагулянты в качестве предпочтительного выбора для большинства пациентов с неклапанной ФП. В части ведения пациентов с ФП имеется два основных подхода, направленных на уменьшение симптомов: контроль частоты, подразумевающей удержание частоты сердечных сокращений без купирования ФП и контроль ритма, подразумевающий удержание синусового ритма и его восстановление в случае пароксизмов. Контроль ритма осуществляется путем медикаментозной антиаритмической терапии или интервенционными и хирургическими методами лечения. В последнее время появляется все больше исследований, продемонстрировавших, что ранняя стратегия контроля ритма превосходит тактику контроля частоты в отношении значимых сердечно-сосудистых исходов (смерти от сердечно-сосудистых причин, инсульта, госпитализации с хронической СН или острым коронарным синдромом) в течение 5 лет [10][11]. Преимущества ритм-контроля также связывают с уменьшением электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий, если синусовый ритм поддерживается на ранних этапах (самоподдерживающийся механизм ФП) [12]. Эти новые исследования начали сдвигать применение терапии, направленной на контроль ритма, от симптоматической терапии, к стратегии снижения риска, направленной на восстановление и поддержание синусового ритма [12]. На ранних этапах стратегия поддержания частоты снижает число обращений за медицинской помощью, но затем увеличивает из-за опосредованного влияния на другие сердечно-сосудистые заболевания, приводя к более длительным госпитализациям. Также стоит отметить, что современные подходы к ведению пациентов с ФП подчёркивают ключевую роль контроля коморбидных состояний и модификации факторов риска в улучшении прогноза и снижении симптоматики [13].

Важно подчеркнуть, что ритм-контроль не является универсальным решением: выбор стратегии должен учитывать индивидуальные факторы риска и возможность их модификации, длительность ФП, степень ремоделирования сердца, переносимость терапии или риска оперативного лечения.

Проблемы и барьеры в оказании помощи

В настоящее время основными барьерами в оказании помощи является низкая приверженность к антикоагулянтной терапии и коррекции факторов риска, ограниченная доступность проведения рутинной плановой кардиоверсии, чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ), своевременной консультации специалистов-аритмологов и недостаточное направление на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Приверженность антикоагулянтной терапии и другим терапевтическим мероприятиям остаётся серьезной проблемой: исследования показывают, что до 30% пациентов не выполняют назначений, что кратно повышает риски инсульта и смерти [14]. Проблемы приверженности связаны с большим количеством факторов: побочные эффекты, сложность режима приёма, стоимость препаратов, непонимание пользы лечения пациентом, недостаточная консультация и организация последующего наблюдения. Современные исследования, подчёркивают необходимость программ поддержки приверженности (образовательные мероприятия и школы для пациентов, технологии напоминания о приеме препарата, дистанционный мониторинг и различные решения с применением искусственного интеллекта и систем помощи принятия решений). В российской популяции лишь 23,9% пациентов, имеющих абсолютные показания к приему антикоагулянтов, принимали их [3]. Одним из организационных барьеров для широкого практического внедрения доказанной медикаментозной терапии являются финансовые ограничения, которые усугубляют низкую приверженность пациентов к лечению, влияют на неравенство в показателях сердечно-сосудистого здоровья населения, повышение заболеваемости и смертности. На уровне системы здравоохранения обеспечение доступности лекарственных препаратов в рамках программ льготного лекарственного обеспечения признано эффективным инструментом повышения приверженности пациентов к лечению и улучшения клинических исходов [15]. В РФ с 2020г действует программа льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в т.ч. перенесших катетерную аблацию. В 2022г программа была расширена и охватила первые два года с даты постановки диагноза и/или выполнения хирургического вмешательства, а в 2024г дополнена лицами с ишемической болезнью сердца в сочетании с ФП, хронической СН и фракцией выброса <40%. Расширение критериев включения обеспечивает более широкую доступность современных препаратов и способствует повышению приверженности к терапии.

В свою очередь, катетерная аблация стала эффективным средством контроля ритма, улучшения симптомов, снижение числа госпитализаций по всем причинам на 38%, по причине аритмий на 55,5%, по болезням системы кровообращения на 16,4% [16], однако доступ к процедурам остаётся ограниченным и неоднородным. При этом исследования демонстрируют значительную вариабельность показателей проведения аблаций между регионами и центрами, длительные сроки ожидания (в ряде отчётов медиана ожидания — месяцы; в популяционных исследованиях — сотни дней), а также такие барьеры, как географическая или сезонная удалённость, недостаток специалистов-аритмологов. Эти задержки уменьшают потенциальную пользу раннего вмешательства и могут привести к прогрессированию ремоделирования предсердий и ухудшению прогнозов [17][18], т.к. частота рецидивов ФП увеличивается пропорционально времени от постановки диагноза до проведения аблации [19].

Низкая информированность о симптомах ФП, поздняя обращаемость, недостаточная доступность проведения ЧП-ЭхоКГ являются основными факторами, ограничивающими проведение кардиоверсии при пароксизмах ФП (в т.ч. впервые выявленной), что создает предпосылки для стремительного прогрессирования заболевания, а более позднее вмешательство уменьшает потенциальную пользу от операции.

Пути совершенствования оказания помощи

Данные наблюдательных исследований показывают, что ведение пациентов в специализированных клиниках, ориентированных на лечение ФП и коррекцию модифицируемых факторов риска, в сочетании с регулярным мониторингом и использованием систем поддержки врачебных решений, приводит к снижению общей смертности в течение почти 2 лет наблюдения [20], т.к. зачастую это пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР). В свою очередь, проблемными аспектами является недостаточное и несвоевременное выявление сердечно-сосудистых факторов риска, а также неэффективное управление ими ввиду неполноценной реализации существующих алгоритмов стратификации риска и принятия решений. Одним из способов добиться регулярного мониторинга данных групп пациентов является создание системы управления ССР, которая может стать новым шагом развития кардиологической службы в стране с обеспечением своевременной и качественной помощи и долгосрочного наблюдения пациентов высокого и очень высокого ССР, улучшением преемственности, а также в короткие сроки привести к ускорению темпов снижения сердечно-сосудистых заболеваний, смертности и связанных с ними потерь [21].

Непрерывное наблюдение этих пациентов, включая применение технологий дистанционного мониторинга, позволяет своевременно выявлять бессимптомные эпизоды или ранние рецидивы, оценивать бремя ФП и клинический эффект после оперативного лечения, повышать приверженность лечению, обеспечивать доступ к консультациям аритмологов для пациентов в удалённых регионах и осуществлять последующее наблюдение после проведённых вмешательств. Рандомизированные исследования и систематические обзоры подтверждают, что такие цифровые решения улучшают показатели соблюдения терапии, сокращают количество визитов и способны снижать частоту госпитализаций при условии корректной интеграции в клинические процессы. Важным условием дальнейшего развития этих технологий является стандартизация процедур валидации данных, их интеграция с электронной медицинской документацией и обучение персонала для интерпретации большего числа данных [22][23]. Перспективным направлением является использование технологий искусственного интеллекта при проведении катетерных аблаций, направленных на более избирательные воздействия, более точное идентифицирование пациентов с низким и высоким риском рецидива после операций или моделирования влияния воздействий в зависимости от интраоперационных данных с их коррекцией, что важно для персонализации стратегии аблации и подхода к процедурам¹.

Повышение доступности плановой кардиоверсии является необходимым условием более качественного и своевременного оказания помощи пациентам с ФП, уменьшения отрицательного влияния ремоделирования левого предсердия при ФП. Так, одним из способов является расширение применения ЧП-ЭхоКГ, которая является золотым стандартом снижения числа серьезных осложнений, перед выполнением плановой кардиоверсии. Стоит акцентировать внимание и на более раннем обращении пациентов за медицинской помощью, когда восстановление ритма возможно без проведения ЧП-ЭхоКГ при низких рисках тромбоэмболических осложнении [9], особенно в районах с недостаточной доступностью ЧП-ЭхоКГ. Появляются данные о целесообразности внедрения стандартизованных протоколов ведения пациентов с ФП, в т.ч. в отделениях СМП, которые направлены на проведение кардиоверсии в условиях отделения неотложной помощи, выписки пациента, без предшествующей госпитализации и передачи сведений на амбулаторный этап, что значительно снижает число госпитализаций и нагрузки на систему здравоохранения [24]. Также перспективным направлением является развитие "домашней" кардиоверсии у отдельной группы пациентов, проводимой бригадой СМП, при дистанционной поддержке врача-кардиолога, без последующей госпитализации в стационар [25]. Такая модель демонстрирует путь для расширения доступа к плановым кардиоверсиям в регионах и у пациентов с ограниченной мобильностью или трудностями доступа в специализированный стационар. Другое исследование показало безопасность проведения кардиоверсии в небольших стационарах (с населением <15 тыс. человек) с высокой эффективностью (>90%) и низким числом осложнений (1,02%), которые не были серьезными, что подтверждает безопасное внедрение кардиоверсии не только в крупных, но и небольших стационарах, что значительно повышает доступность [26].

За последние 10 лет (с 2014г по 2023г) число пациентов в РФ, которым выполнялись операции по деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца, увеличилось на 63,1% [27][28], однако наибольшее число пролеченных пациентов отмечалось в регионах, на территории которых расположены крупные федеральные медицинские центры, в которых сосредоточены как технические возможности, так и специалисты-аритмологи. Такая тенденция может объясняться как низким числом аритмологов в тех регионах, где нет федеральных или крупных региональных клиник, специализирующихся на лечении пациентов с нарушениями ритма сердца, так и на низкой информированности специалистов первичного звена об оптимальной тактике лечения данной группы пациентов. Все это приводит к задержке оказания хирургической помощи пациентам с ФП, формированию длительных очередей на выполнение вмешательств в крупных центрах, что, в свою очередь, снижает эффективность выполняемых вмешательств. Изменения принципов финансирования и особенности тарификации инвазивных методов лечения в 2025г, вероятно, могут привести к некоторому дисбалансу и снижению количества сложных операций при устойчивых формах ФП с использованием навигационного картирования. Согласно проекту программы государственных гарантий на 2026г введение группы навигационного картирования может исправить этот дисбаланс. Не теряет актуальность проведение образовательных мероприятий и научно-практических конференций с акцентом на регионы с низким числом направляемых пациентов для коррекции тахиаритмий.

Заключение

Современные данные демонстрируют, что ранняя стратегия контроля ритма способствует снижению частоты сердечно-сосудистых событий. При этом основными барьерами в оказании помощи пациентам с ФП являются несвоевременная антикоагулянтная терапия и плановая кардиоверсия, недостаточная информированность о возможностях оперативного лечения, низкая приверженность пациентов к коррекции факторов риска и лечению сопутствующих заболеваний.

Повышение эффективности медицинской помощи пациентам с ФП возможно за счёт внедрения стандартизованных алгоритмов оказания помощи и маршрутизации, развития телемедицинских технологий и систем дистанционного мониторинга, создания системы управления ССР, применения технологий на основе искусственного интеллекта, а также расширения доступности плановой кардиоверсии и оперативного лечения. Дополнительный вклад в улучшение качества помощи вносят образовательные программы для регионов, испытывающих дефицит специалистов по нарушениям ритма сердца или прошедших специализированную подготовку.

Комплексный и системный подход, ориентированный на своевременное вмешательство, тактику активного поддержания синусового ритма и коррекции модифицируемых факторов риска, является ключевым инструментом повышения качества медицинской помощи пациентам с ФП и снижения нагрузки на систему здравоохранения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.