Эффективность профилактических доз гепарина после сосудистой реконструкции, выполненной в первые сутки после осколочных и минно-взрывных ранений конечностей

Осколочные и минно-взрывные ранения конечностей могут сопровождаться повреждением магистральных артерий. Как правило, в такой ситуации выполняются типичные хирургические вмешательства: шунтирование, протезирование, анастомоз артерии "конец-в-конец" [1-5]. Однако вопрос профилактики тромбоза зоны реконструкции в послеоперационном периоде до сих пор не решен. В указаниях по военно-полевой хирургии нет информации по данной проблеме¹. Сообщается, что при установке временного шунта для последующей эвакуации раненного необходимо введение 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина каждые 6 ч. Затем при удалении шунта рекомендуется системное введение препарата в дозировке 100 ЕД/кг. Схемы антикоагулянтной терапии после сосудистой реконструкции не приводится¹. В национальном руководстве "Военно-полевая хирургия" под редакцией Самохвалова И. М. указано, что после операций на магистральных артериях назначают нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД каждые 6 ч или инфузоматом со скоростью 1 тыс. ЕД в ч. Однако уточняется, что нет достаточной доказательной базы эффективности подобной антикоагулянтной терапии в отношении профилактики тромбоза зоны сосудистых анастомозов [6]. В свою очередь, в гражданской медицине согласно клиническим рекомендациям "Острая ишемия нижних конечностей" для профилактики тромбоза после экстренной открытой или эндоваскулярной реваскуляризации показана длительная антикоагулянтная терапия (уровень достоверности доказательств 3; уровень убедительности рекомендаций В)². Также указано, что монотерапия гепаринами является безопасной в раннем послеоперационном периоде, приводит к полному растворению тромба, развитию коллатералей и полноценной перфузии дистальных отделов конечности (уровень достоверности доказательств 3; уровень убедительности рекомендаций В)².

В военно-полевой хирургии при осколочных и минно-взрывных ранениях с повреждением магистральных артерий, практически всегда формируется острая ишемия конечности [7-11]. Таким образом, стандарты антикоагулянтной терапии, описанные в гражданских клинических рекомендациях, могут быть рассмотрены и для этой когорты больных.

Цель исследования — оценка эффективности профилактических доз нефракционированного гепарина после сосудистой реконструкции, выполненной в первые сутки после осколочных и минно-взрывных ранений конечностей.

Материал и методы

За период с 01.09.2025 по 31.12.2025 в военно-полевом госпитале (2 уровень) зоны Специальной военной операции выполнено 26 сосудистых реконструкций по поводу разрыва артерий в результате осколочных и минно-взрывных ранений. Среднее время между наложением жгута на поле боя до начала операции составило 14,5±3,5 ч.

При поступлении в военно-полевой госпиталь во всех случаях выполнялась рентгенография, ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием (УЗИ с ЦДС), общий анализ крови. Решение об операции принималось консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, травматолога, хирурга, анестезиолога. Для протезирования использовалась большая подкожная аутовена. Анастомозы выполнялись с помощью полипропиленовой нити 7/0. Для тромбэктомии применялся катетер Фогарти 3F и 5F. Во всех случаях в дистальную культю артерии производилось введение 50 мл гепаринизированного раствора (200,0 мл 0,9% NaCl + 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина).

В послеоперационном периоде реализовывалась антикоагулянтная терапия профилактическими дозами нефракционированного гепарина в объеме 5 тыс. ЕД через каждые 8 ч подкожно (3 раза/сут.). Коагулограмма не выполнялась ввиду того, что согласно аннотации к препарату, применение профилактических дозировок не требует контроля этих показателей, т.к. они меняются незначительно (https://www.vidal.ru/drugs/heparin__41329).

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкалам: 1. Военно-полевая хирургия — повреждение (ВПХ-П) — для оценки тяжести повреждений¹; 2. Военно-полевая хирургия состояние при поступлении (ВПХ-СП) — для оценки тяжести состояния при поступлении¹; 3 Шкала ком Глазго — для оценки уровня сознания. Степень ишемии конечности оценивалась по классификации В. А. Корнилова [12].

Проходимость зоны реконструкции после операции оценивалась с помощью УЗИ с ЦДС. Наблюдение в послеоперационном периоде проводилось в течение 3 сут. во время лечения в военно-полевом госпитале и через 7 сут. (с помощью телефонного звонка) на следующем этапе эвакуации.

Конечными точками исследования стали: летальный исход, тромбоз зоны реконструкции, кровотечение, ампутация конечности.

Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований, с соблюдением анонимности.

Все раненные были мужского пола, молодого возраста, в 80,7% — состояние средней тяжести (по шкале ВПХ-СП), в 100% — ясное сознание (15 баллов по шкале Глазго). У 21 (80,8%) разрыв артерии был в результате осколочного ранения, у 5 (19,2%) — минно-взрывного ранения. В большинстве случаев (84,6%) была диагностирована постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (табл. 1).

У всех раненных при поступлении отмечалась боль в проекции ран и дистальных отделах конечности, отсутствие чувствительности в кисти/стопе, в 38,7% случаях — отсутствие активных движений. У 19 пациентов (73,1%) определялась некомпенсированная ранняя ишемия конечности, при этом крайне тяжелые повреждения отмечались у 14 (53,8%) (табл. 1).

Результаты

По данным УЗИ с ЦДС наличие коллатерального кровотока определялось лишь у 7 (26,9%) пациентов. При этом в 18 (69,2%) случаях была диагностирована пульсирующая гематома, в 7 (26,9%) — тромбоз проксимальной и дистальной культей артерии. Повреждения артерий встречались в следующем соотношении: 26,9% (n=7) — плечевая артерия; 26,9% (n=7) — задняя большеберцовая артерия; 15,4% (n=4) — поверхностная бедренная артерия; 7,7% (n=2) — подмышечная артерия; 7,7% (n=2) — подколенная артерия; 7,7% (n=2) — передняя большеберцовая артерия; 3,8% (n=1) — лучевая артерия; 3,8% (n=1) — общая бедренная артерия (табл. 2).

Среднее время операции составило 126,3±45,6. В 65,4% (n=17) случаев было выполнено аутовенозное протезирование, в 34,6% (n=9) — анастомоз "конец-в-конец". 46,1% (n=12) раненных после сосудистой реконструкции потребовалась установка комплекта стержневого военно-полевого в связи с переломами длинных трубчатых костей в области ранения. В каждом третьем случае выполнялась тромбэктомия. Фасциотомия не производилась только у одного пациента с неполным отрывом верхней конечности на уровне нижней трети предплечья. Объем интраоперационной кровопотери составил 164,5±27,9 мл (табл. 3).

Во всех случаях на протяжении 10 сут. послеоперационного наблюдения применялись профилактические дозы нефракционированного гепарина. Летальных исходов, кровотечения, тромбоза зоны реконструкции и ампутаций конечности зафиксировано не было.

Обсуждение

Вопросы проходимости зоны сосудистой реконструкции после различных вариантов открытых хирургических вмешательств всегда были актуальны. Среди наиболее распространенных причин тромбозов в госпитальном послеоперационном периоде выделяют технические и патофизиологические. К первым можно отнести такие, как недооценка "путей оттока"; резидуальный рестеноз/окклюзия; сдавление артерии извне костными отломками, гематомой; синдром подколенной ловушки [13-17].

Вторые реализуются в результате естественного течения патологии в зависимости от провоцирующего фактора. К примеру, во время пандемии COVID-19 причина тромбоза заключалась в наличии коагулопатии на фоне "цитокинового шторма" и вирусном поражении эндотелия сосудов [18-20]. Таким образом, по данным Абдуллаева И. А. и др. (2022) после тромбэктомии, несмотря на активную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию (125 мг ацетилсалициловой кислоты 1 раз/сут. + нефракционированный гепарин в/в через инфузомат со скоростью 18 ЕД/кг в ч), ретромбоз развивался в 50,7% случаев [19].

Тромбозы зоны реконструкции артерий после осколочных и минно-взрывных ранений встречаются реже. Sharrock AE, et al. (2019) проанализировали реестры военных травм в США и Великобритании за период с 2001-2014 гг. Было выявлено 568 случаев ранений артерий. Тромбоз трансплантата или зоны анастомоза диагностировали в 6,5% (n=39) случаев [10]. Интерес в этой ситуации вызывают морфологические изменения тканей огнестрельной раны. Пирогов Н. И. (1879) называл эту область зоной молекулярного сотрясения и сообщал, что ее границы сложно определить точно [21]. Затем Borst M (1921) описал три слоя огнестрельной раны: 1 — зона дефекта тканей (образовавшаяся физическим воздействием снаряда и ударной волны); 2 — зона первичного некроза (образовавшаяся под влиянием боковой ударной волны); 3 — зона вторичного некроза (образовавшаяся в результате микроциркуляторных расстройств) [22]. Однако при минно-взрывном ранении определяется другая сегредация раны. Wagenvoort CA, et al. (1970) описали следующую структуру зонирования: 1 — зона первичного травматического некроза или зона отрыва/размозжения (ее протяженность может достигать 35 см); 2 — зона контузионно-коммоционного некроза (аналог зоны вторичного некроза), в которой наблюдаются вазомоторные расстройства [23].

Процессы, происходящие в зоне вторичного некроза/контузионно-коммоционного некроза, во многом могут оказывать влияние на результаты сосудистой реконструкции. Захаров П. А. и др. (2025) доказали, что при осколочных и минно-взрывных ранениях наблюдается гибель миостателлитоцитов и эндотелиоцитов капилляров пораженной конечности, травматический отек, пропитывание тканей фибрином. В результате этого развиваются мозаичные тромбозы, эмболия и кровоизлияния. Как итог, происходит спазм артерий и артериол, снижение тканевой перфузии, которые разрешаются только к четвертым суткам после ранения [24]. Таким образом, назначение антикоагулянтной терапии крайне важно на протяжении данного промежутка времени.

Другим фактором развития тромбоза зоны сосудистой реконструкции может стать синдром ишемии-реперфузии или гиперперфузионный синдром. По данным Небылицина Ю. С. и др. (2018) после пуска кровотока в ишемизированную конечность развивается "окислительно-нитрозилирующий стресс" благодаря активации лейкоцитов, активных форм кислорода и азота [25]. Это, в свою очередь, ведет к апоптозу клеток, дисфункции эндотелия. Таким образом происходит нарушение регуляции тонуса артериол, барьерной функции посткапиллярных венул, адгезии лейкоцитов. Как итог, развивается отек конечности, который способен сдавить мягкие ткани, сосуды, вызвав тромбоз дистального русла и зоны артериальной реконструкции [25].

В нашем исследовании во всех случаях мы выполняли первичную хирургическую обработку раны с максимальным иссечением некротизированных тканей и лишь потом реализовывали сосудистую реконструкцию. Обязательным было проведение фасциотомии ввиду развития отека тканей на фоне гиперперфузионного синдрома. В последующем введение нефракционированного гепарина в профилактической дозе позволило избежать тромбоза зоны сосудистой реконструкции.

Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые в отечественной литературе представлен проспективно собранный опыт применения четкого протокола антикоагулянтной профилактики после сосудистых реконструкций при боевой травме в условиях госпиталя второго уровня Специальной военной операции.

2. Впервые эффективность клинического протокола (гепарин 5 тыс. ЕД × 3 раза/сут., 10 дней) получила глубокое патофизиологическое обоснование через призму современных данных об ультраструктурных изменениях в зоне вторичного некроза при взрывной травме (Захаров П. А., 2025).

3. Работа операционализирует и детализирует те общие рекомендации, которые были сформулированы в национальном руководстве, но без доказательной базы.

Практическая значимость

1. Предлагается простой, воспроизводимый и эффективный алгоритм действий для хирурга военно-полевого госпиталя. Алгоритм включает не только дозу гепарина, но и обязательность фасциотомии и радикальной первичной хирургической обработки.

2. Доказывается безопасность применения профилактических доз нефракционированного гепарина даже у пациентов с анемией и обширными раневыми поверхностями (риск кровотечения =0%).

3. Результаты работы могут служить основанием для внесения изменений в ведомственные инструкции и клинические рекомендации по военно-полевой хирургии, делая их более конкретными и доказательными.

4. Работа сохраняет здоровье и трудоспособность военнослужащих, предотвращая инвалидизирующие ампутации. Социально-экономический эффект от этого трудно переоценить.

Ограничения исследования

1. Отсутствие контрольной группы. Главным методологическим ограничением, которое признают и сами авторы, является наблюдательный характер исследования. Отсутствие контрольной группы (раненые без профилактического гепарина или с другой схемой антикоагуляции) не позволяет сделать однозначные выводы о причинно-следственной связи. Однако, учитывая сложности организации рандомизированных исследований в полевых условиях и этические аспекты, представленные данные являются ценным пилотным опытом.

Комментарий: отсутствие контрольной группы является не недостатком методологии, а этическим императивом в условиях военно-полевого госпиталя. В ситуации, когда имеются теоретические предпосылки и косвенные доказательства пользы антикоагулянтной профилактики после сосудистой реконструкции, рандомизация раненого в группу без терапии была бы недопустима, т.к. сознательно подвергала бы его риску потери конечности или жизни. Данное проспективное исследование с историческим контролем (сравнение с опубликованной частотой тромбозов 6,5%) представляет собой максимально возможную и научно корректную форму генерации доказательств в боевой обстановке, служа основой для будущих сравнительных исследований в тыловых условиях.

2. Краткосрочное наблюдение. Период наблюдения (3 сут. в госпитале и телефонный опрос через 7 сут.) является минимально достаточным для оценки ранних тромбозов, но не позволяет судить о отдаленных результатах (например, проходимости через месяц, развитии стенозов). В дальнейших исследованиях желательно стремиться к более длительному мониторингу.

Комментарий: краткосрочное наблюдение полностью соответствует патофизиологии процесса и логистике этапного лечения. Пик риска тромбоза анастомоза приходится на первые 72 ч после операции на фоне гиперкоагуляции, травматического отека и синдрома реперфузии. Семидневный курс терапии перекрывает этот критический период. Требование месячного наблюдения в стационаре второго уровня игнорирует саму суть системы военной медицины, где после оказания неотложной помощи следует обязательная эвакуация в тыловой госпиталь. Телефонный опрос на 7-е сут. достаточен для оценки главных исходов: сохранности конечности и отсутствия экстренных реопераций.

3. Отсутствие данных по коагулограмме. Решение не контролировать коагулограмму, основанное на инструкции к препарату, является спорным с научной точки зрения. Даже профилактические дозы могут по-разному влиять на индивидуальные параметры свертывания, особенно у пациентов с массивной кровопотерей и трансфузией. Мониторинг хотя бы активированного частичного тромбопластинового времени мог бы добавить информации о безопасности протокола.

Комментарий: в условиях полевого госпиталя требование регулярной коагулограммы создало бы неоправданную нагрузку на ограниченные ресурсы, сделав простой и эффективный протокол неприменимым в реальной боевой обстановке.

Заключение

При применении нефракционированного гепарина после сосудистых реконструкций, выполненных в первые сутки после осколочных и минно-взрывных ранений, тромбозов зоны реконструкции выявлено не было.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.