Предикторы повторных операций на восходящем отделе и дуге аорты: одноцентровое регистровое исследование

Общемировой тенденцией является рост выявления аневризм и расслоений восходящей аорты (ВА), а также увеличение количества первичных хирургических вмешательств на этом отделе аорты [1]. В нашей стране, несмотря на общее относительно небольшое количество операций на ВА, наблюдается схожая картина. Так, в 2023г в России было выполнено 3410 операций со средней послеоперационной летальностью 7,6% (в 2022г — 3010 операций с госпитальной летальностью 7,5%). Повторные вмешательства без разделения на экстренные и плановые в 2023г выполнялись в 2,67% случаев (в 2022г — у 2,46% пациентов) [2]. Доминирующим трендом становится рост относительного и абсолютного количества повторных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты. Встречаемость повторных операций на ВА составляет 2,4% в течение первого года и достигает 11,5% к концу первых 5 лет с момента первичной операции [3]. В ряде случаев показаниями к повторным операциям являются осложнения первичных, включающие новое расслоение аорты и образование ложных аневризм в области анастомозов. Эти осложнения могут быть острыми, определять тяжесть состояния пациентов, ограничивать возможности транспортировки и дообследования и, как итог, повышать уровень смертности [4][5]. Вместе с тем нередко новые патологические изменения наблюдаются в сегментах грудной аорты, располагающихся проксимальнее или дистальнее ее протеза, и области анастомозов остаются неизмененными. Такое развитие событий может указывать на недостаточный "радикализм" при первичном вмешательстве, приводящий к последующему отрицательному ремоделированию смежных отделов аорты [6]. С другой стороны, необоснованное расширение объема первичного вмешательства на ВА сопряжено с рисками осложнений вследствие увеличения длительности экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и аноксии миокарда, фактом и продолжительностью циркуляторного ареста при вмешательстве на дуге аорты [7]. В настоящий момент показания к вмешательствам на восходящем отделе и дуге аорты, приведенные в соответствующих клинических рекомендациях, основываются по большей части на максимальном диаметре ВА, степени нарушения функции аортального клапана (АК) и наличии "базовых" дополнительных предикторов риска ассоциированных с аортой осложнений (двустворчатый АК, моногенные заболевания соединительной ткани (МЗСТ), семейный анамнез аневризм и/или расслоений аорты) без учета других факторов, которые могут повлиять на прогрессирование аортопатии [8-10]. Всесторонняя идентификация предикторов реопераций на ВА может обосновать изменение объема первичного вмешательства, определить целевые группы, нуждающиеся в более тщательном наблюдении в отдаленном периоде либо вовсе оказывать точечное влияние на факторы риска (ФР) осложнений. Отсутствие четкого представления о предикторах повторных операций на ВА, являющегося элементом пациентоцентрического подхода к лечению заболеваний ВА, определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: выявить признаки, ассоциированные с повторными операциями на ВА после первичных хирургических вмешательств по поводу аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты.

Материал и методы

Проведено обсервационное ретро-проспективное одноцентровое исследование предикторов повторных операций на ВА. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол ЛЭК № 05-22 от 16 мая 2022г), от всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Исходному анализу подвергнута когорта пациентов, оперированных по поводу патологии ВА в период с 2006 по 2023гг и включенных в локальный госпитальный регистр.

Согласно критериям включения в исследование вошли: 1) пациенты с патологией восходящего отдела и/или дуги аорты, требующей повторного "открытого" вмешательства после ранее выполненной "открытой" хирургической операции на восходящем отделе аорты; 2) пациенты с анамнезом "открытой" хирургической операции на восходящем отделе и/или дуге аорты с наличием информации об отсутствии показаний к повторной операции в отдаленном периоде. В исследование не вошли: 1) пациенты, потребовавшие повторного "открытого" хирургического вмешательства, причиной которого являлась "неаортальная" патология; 2) пациенты с заболеваниями аорты специфического генеза (микотические, аутоиммунные, lues); 3) пациенты, потребовавшие транскатетерного хирургического вмешательства, причиной которого являлась патология любого отдела аорты, в т.ч. плановое этапное лечение после операций Борста (conventional elephant trunk), frozen elephant trunk; 4) пациенты с тяжелыми формами болезней почек, печени, центральной нервной системы, гематологическими и рядом онкологических заболеваний, которые могут значительно ограничить продолжительность и качество жизни пациента и/или отрицательно повлиять на течение основного заболевания; 5) пациенты с отсутствующей информацией об отдаленном послеоперационном периоде.

В основную часть исследования вошли 213 пациентов. Группа "Повторная операция" была представлена пациентами (n=41) с аневризмами или расслоениями восходящего отдела и/или дуги аорты, требовавшими повторного "открытого" вмешательства после ранее выполненной "открытой" операции на ВА. "Контрольная группа" (n=172) состояла из пациентов, прослеженных в отдаленном послеоперационном периоде, с достоверной информацией об отсутствии повторных операций на ВА (рис. 1). Формирование контрольной группы из пациентов, первично оперированных и наблюдающихся в нашем центре, было предпринято для обеспечения максимальной полноты и достоверности данных о первичном вмешательстве и отдаленном периоде.

Данные были собраны и систематизированы в электронных таблицах Microsoft Excel 2011 for Mac (версия 14.5.4) и Google Sheets. Непрерывные данные в зависимости от распределения, проверенного с помощью критерия Шапиро-Уилка, представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (Q1; Q3). Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для сравнения групп использовались t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни (для непрерывных переменных) и точный критерий Фишера или χ² (для категориальных переменных). Статистическая значимость устанавливалась при p<0,05.

Время до повторной операции оценивали с помощью метода Каплана-Мейера с учетом цензурирования данных (смерть от других причин, окончание периода наблюдения). Результаты представлены в виде медианы времени до события с 95% доверительным интервалом и кумулятивной частоты свободы от события в заданные временные точки.

Первичным исходом для анализа предикторов являлось время от даты первичной операции до даты выполнения повторного вмешательства на восходящем отделе или дуге аорты. Для пациентов контрольной группы время наблюдения было цензурировано на дату последнего подтвержденного визита или визуализирующего исследования, исключающего необходимость реоперации. Для выявления факторов, ассоциированных с риском повторной операции, был применен анализ выживаемости с использованием однофакторной и многофакторной регрессии пропорциональных рисков Кокса. Первоначально каждый потенциальный предиктор был протестирован в отдельной однофакторной модели Кокса. В многофакторную регрессионную модель Кокса были включены все переменные, которые в однофакторном анализе показали связь с исходом со значением p≤0,25, а также переменные, имеющие установленную клиническую значимость согласно литературным данным, независимо от их статистической значимости в однофакторном анализе. Для финальной модели использовался метод полного включения, при котором все переменные, отобранные по вышеуказанным критериям, вводились в модель одновременно. Результаты регрессии Кокса представлены в виде отношений рисков (ОР) с соответствующими 95% доверительными интервалами. Уровень статистической значимости был установлен на отметке p<0,05.

Статистическая обработка и визуализация данных проводилась в интегрированных средах разработки Jupiter Notebook 5.7.8 и Google Colab с применением языка программирования Python 3.8 и библиотек Pandas, NumPy, SciPy.

Для оценки потенциального систематического смещения, связанного с потерей пациентов для долгосрочного наблюдения, был выполнен сравнительный анализ базовых характеристик между пациентами, включенными в основную часть исследования (n=213), и пациентами, не вошедшими в основную часть исследования (n=1661). Результаты анализа представлены в таблице 1.

Согласно проведенному дополнительному анализу, не было выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, типу патологии (аневризма/расслоение) и экстренности первичной операции (все p>0,05). Это позволяет предположить, что наша аналитическая когорта не имеет систематического смещения относительно исходной базы центра по ключевым параметрам риска.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

Результаты

Большинство пациентов группы "Повторная операция" были мужского пола (65,9%), медианный возраст на момент первичной операции составил 45 (36; 55) лет, на момент повторной операции — 54 (43; 67) года. Среди пациентов, которым было выполнено повторное вмешательство, медианный интервал между хирургическими вмешательствами составил 82 (27; 138) мес. Первичная операция в нашей клинике была выполнена 18 пациентам (43,9%). Расслоение аорты любой локализации перед первичной операцией было диагностировано у 21 пациента (51,2%), первичное вмешательство было экстренным или срочным в 17 случаях (41,5%). 6 пациентов (14,6%) до повторного вмешательства на ВА в нашей клинике перенесли две и более операции в условиях ЭКК. Наиболее распространенной первичной патологией ВА и дуги аорты являлась аневризма (n=23, 56,1%), реже — острое (n=14, 34,1%) или хроническое (n=4, 9,8%) расслоение аорты. Наиболее часто повторные операции на ВА выполнялись после первичного протезирования корня аорты (операции Бенталла-Де Боно либо Дэвида) — в 16 (39%) случаях, протезирования АК в сочетании с редукционной пластикой ВА — 8 (20%), а также надкоронарного протезирования ВА — 7 (17%). Другие варианты первичных вмешательств встречались значимо реже (рис. 2). Стоит отметить, что редукционная пластика ВА выполнялась на ранних этапах развития аортальной хирургии в центре Алмазова (2005-2015гг), и в настоящее время данный вид коррекции не применяется.

В 18 (43,9%) случаях во время первичной операции выполнялось протезирование АК двустворчатым механическим протезом, в 6 (14,6%) — каркасным биологическим протезом, среди последних в 4 случаях на момент повторной операции сформировалась структурная дегенерация биопротеза. Кроме того, у 6 пациентов исходно выполнялась пластика либо реимплантация АК (рис. 3).

Наиболее частым показанием к реоперации на ВА было расширение резидуально расслоенного сегмента восходящего отдела и дуги аорты дистальнее протеза ВА (n=18, 43,9%). Также нередкими причинами реопераций были патологические изменения в виде расширения первично неизмененных зон аорты дистальнее и проксимальнее протеза ВА, а также их комбинация (n=17, 41,46%). Существенно реже наблюдались инфицирование протеза ВА и ложные аневризмы анастомозов (n=4, 9,76% и n=2, 4,88%, соответственно). Госпитальная летальность при повторных операциях составила 11,2% (n=5). Наиболее частыми осложнениями ближайшего послеоперационного периода являлись сердечно-сосудистая недостаточность (n=13, 31,7%), дыхательная недостаточность (n=13, 31,7%), острая почечная недостаточность (n=8, 19,5%), острое нарушение мозгового кровообращения (n=6, 14,6%). Реже встречались пневмония (n=6, 14,6%), инфицированная парааортальная гематома (n=3, 7,3%), инфаркт миокарда (n=2, 4,9%) и мезентериальный тромбоз (n=1, 2,4%).

Проведенный с помощью метода Каплана-Мейера анализ показал, что медиана срока наступления повторной операции в когорте из 213 пациентов (группа "Повторная операция" и "Контрольная группа") составила 163 мес. (95% доверительный интервал: 128,6-197,4 мес.) от начала наблюдения после первичной операции. Кумулятивная частота свободы от реоперации через 5 лет составила 89%, через 10 лет — 77% (рис. 4).

Первичный анализ продемонстрировал, что группа пациентов, перенёсших повторную операцию на аорте (n=41), и контрольная группа (n=172) были несопоставимы по ряду исходных характеристик. В частности, пациенты в группе "Повторная операция" были статистически значимо моложе и имели отличные показатели функции АК и геометрии левого желудочка (ЛЖ), а также меньший диаметр ВА на момент первичного вмешательства. Для устранения потенциального влияния выявленных межгрупповых различий на результаты анализа все переменные, которые значимо различались между группами (табл. 2), были включены в многофакторную регрессионную модель в качестве корректирующих факторов.

Для выявления факторов, ассоциированных с риском повторной операции, был проведен однофакторный регрессионный анализ Кокса на всей когорте пациентов (n=213). Как показано в таблице 3, статистически значимую связь с исходом продемонстрировали следующие переменные: наличие МЗСТ (ОР 9,042; p<0,001), острое расслоение аорты I типа по Дебейки на момент первичной операции (ОР 9,854; p<0,001), масса миокарда ЛЖ (ОР 1,008 на 1 г; p<0,001), диаметр дуги аорты (ОР 1,231 на 1 мм; p<0,001), а также возраст на момент первичной операции (ОР 0,960 на 1 год; p<0,001).

На основании результатов однофакторного анализа для построения многофакторной модели были отобраны переменные, демонстрирующие связь с исходом (p≤0,25), а также переменные, имеющие установленную клиническую значимость, такие как наличие двустворчатого АК. В финальную многофакторную модель регрессии Кокса, построенную методом полного включения, вошли следующие факторы: возраст, наличие двустворчатого АК, МЗСТ, острое расслоение аорты I типа по Дебейки, масса миокарда ЛЖ, пиковый градиент на АК, диаметр тубулярной части и максимальный диаметр ВА, а также диаметр дуги аорты (табл. 3). Независимыми факторами, ассоциированными с повышенным риском повторной операции, являлись наличие МЗСТ (ОР 6,888; p=0,002), острое расслоение аорты I типа по Дебейки на момент первичной операции (ОР 6,810; p=0,003), а также диаметр дуги аорты (ОР 1,186 на 1 мм; p=0,012). Влияние остальных факторов, включая возраст, в многофакторной модели оказалось статистически незначимым.

Обсуждение

Накопление опыта, совершенствование хирургических приемов, анестезиологического пособия, обеспечения ЭКК, защиты миокарда и головного мозга в течение последних десятилетий позволили улучшить результаты "открытых" хирургических вмешательств на ВА и увеличить количество операций. Ближайшая послеоперационная летальность при плановых первичных вмешательствах на ВА находится на уровне 3-5% и преимущественно определяется дооперационным статусом пациента, объемом коррекции, а также необходимостью сочетанных процедур [11]. Госпитальная летальность при хирургическом лечении пациентов с острым аортальным синдромом типа А (по Stanford) также снизилась, однако находится в диапазоне 5-18%, а в случае развития тяжелых осложнений на дооперационном этапе (мальперфузия артерий головного мозга, висцеральных ветвей аорты, артерий конечностей, острое нарушение мозгового кровообращения, тампонада сердца) повышается до 40-70% [12]. Доступность и рутинное использование визуализирующих методов диагностики в совокупности с ростом продолжительности жизни населения и улучшением результатов первичных операций привели к увеличению количества повторных вмешательств [3][6]. Несмотря прогресс в отношении количества и результатов первичных вмешательств, летальность при плановых повторных операциях на ВА нередко приближается к 20%, а периоперационные осложнения встречаются чаще [13][14]. В отдельных случаях, когда показанием к повторному хирургическому вмешательству является инфекция протеза, уровень летальности и осложнений кратно возрастает [15]. Bashir M, et al. (2016) при поиске предикторов осложнений вмешательств на ВА отмечают, что сам факт реоперации вне зависимости от характера первичной операции на ВА является предиктором неблагоприятного исхода, более чем четырехкратно повышающий уровень госпитальной летальности при плановых вмешательствах на ВА [16]. Такая ситуация свидетельствует об актуальности модификации методики и улучшения результатов первичных операций ВА для снижения вероятности повторных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде.

Наиболее известными ФР повторных операций на ВА являются возраст, наличие МЗСТ, расслоение аорты на момент первичной операции, но значимость их влияния по литературным данным неодинакова [17]. Gaudino M, et al. (2018) провели метаанализ с целью поиска предикторов повторных операций на ВА после первичных у 7821 пациента. Частота реопераций в общей когорте составила 2,4% ежегодно, и единственным ФР повторного вмешательства стала первичная операция по поводу расслоения аорты. Хотя синдром Марфана не являлся значимым предиктором повторного вмешательства, при его наличии частота реопераций кратно увеличивалась и составляла 6% ежегодно [3]. В нашем исследовании независимыми предикторами повторной операции являлись наличие МЗСТ (ОР 6,888; p=0,002) и острое расслоение аорты I типа по Дебейки на момент первичной операции (ОР 6,810; p=0,003). Полученные нами данные тесно коррелируют с результатами исследования Rylski B, et al. (2014), которые выделили вышеуказанные факторы в качестве единственных предикторов реинтервенций [18].

Так как при первичном вмешательстве по поводу острого расслоения грудной аорты типа А (по Stanford) в подавляющем большинстве случаев расслоенная нисходящая грудная аорта не подвергается хирургической коррекции, у многих пациентов прогрессивное расширение и разрыв аорты в данной зоне определяет выживаемость и свободу от осложнений. Одним из способов профилактики отрицательного ремоделирования резидуально расслоенной аорты является достижение полного тромбоза ложного канала, для достижения которого могут использоваться гибридные методики. Исследование Чернявского А. М. и др. (2023) продемонстрировало, что аневризматическая трансформация "неоперированной" грудной аорты произошла у 48% из группы стандартных методов (косой агрессивный анастомоз или полное протезирование дуги аорты) и отсутствовала в группе "frozen elephant trunk" [19]. Схожей тактики придерживаются и коллеги из РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, которые в своем исследовании показали, что протезирование всей дуги аорты значимо не влияет на периоперационную летальность, но позволяет сократить частоту осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [20].

Стоит отметить, что диаметр дуги аорты перед первичной операцией сохранил независимую значимость в многофакторной модели (ОР 1,186; p=0,012), что позволяет рассматривать его как потенциально важный количественный маркер риска, особенно у пациентов с основными факторами (МЗСТ и расслоение). Таким образом, пограничное расширение дуги аорты (35-45 мм) при первичной операции не требовало коррекции, однако в дальнейшем, в комбинации с основными ФР могло приводить к прогрессии расширения на момент повторной операции, что являлось показанием к хирургическому вмешательству.

Хотя гипертрофия миокарда ЛЖ и демонстрировала связь с риском реоперации, её влияние в многофакторной модели оказалось опосредованным. Увеличение массы миокарда ЛЖ, вероятно, отражает кумулятивный эффект длительной гемодинамической нагрузки (артериальная гипертензия, аортальный стеноз), которая способствует прогрессированию аортопатии и вносит свой вклад в риск в сочетании с такими мощными факторами, как МЗСТ и расслоение. Таким образом, выявление увеличенной массы миокарда служит дополнительным клиническим сигналом, указывающим на необходимость особенно тщательного контроля артериального давления и своевременной коррекции клапанных пороков.

Обобщая вышеуказанные результаты, при первичных хирургических вмешательствах на ВА следует рассмотреть более агрессивную хирургическую тактику в виде дополнительной реконструкции дуги аорты по типу hemiarch при расширении проксимальной части дуги аорты >40 мм у пациентов с МЗСТ и низким прогнозируемым риском (<3%). Также при первичных операциях на восходящем отделе и дуге аорты следует рассмотреть более агрессивную хирургическую тактику с использованием методик "хобот слона" или frozen elephant trunk у лиц с МЗСТ и острым расслоением аорты типа I по Дебейки.

Для достижения хорошего отдаленного результата важными являются регулярные визуализирующие исследования аорты после первичного вмешательства на ВА. В рекомендациях по лечению заболеваний аорты указаны сроки выполнения этих исследований: в течение первого года должны быть выполнены три исследования в сроки 1, 6 и 12 мес. после операции, затем контрольные исследования рекомендовано выполнять каждые два года или ежегодно, если операция выполнялась по поводу расслоения ВА [8-10]. Относительно пациентов с синдромом Марфана имеется указание на регулярное наблюдение в экспертном центре на протяжении всей жизни, однако отсутствуют четкие указания на выбор методов визуализирующих исследований, сроки и кратность их проведения. На данный момент информация, содержащаяся в клинических рекомендациях, также не является полной: не учитываются другие ФР прогрессии аортопатии, а также объем и сложность оперативного вмешательства. Улучшение результатов первичных операций, как и зачастую удовлетворительные результаты визуализирующих исследований в среднесрочном послеоперационном периоде снижают настороженность пациентов и медицинских работников. В свою очередь, значительный период времени до выявления показаний к реинтервенции, отмеченный в нашем исследовании (медиана составила 82 мес.), указывает на необходимость длительного наблюдения после первичной операции. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей, согласно которым средний период времени от первичной до повторной операции на ВА находится в интервале 5,2-7,7 лет [3][17][21]. ФР ранних осложнений, определяющих показания к реоперациям, является расслоение аорты на момент первичного вмешательства, а интервал между первичным и повторным вмешательством сокращается и, согласно ряду публикаций, находится в диапазоне 2,2-4,8 лет [17][22]. Таким образом, при наличии у пациента вышеуказанных ФР следует рекомендовать как минимум ежегодный визуализирующий контроль методом рентгеновской компьютерно-томографической ангиографии, а также модификацию образа жизни со строгой антигипертензивной терапией ввиду высоких рисков прогрессирования аортопатии.

Ограничения исследования. Основным ограничением является неслучайный характер формирования аналитической когорты. В анализ вошли пациенты, доступные для долгосрочного наблюдения в специализированном центре (n=213 из 1874). Это привело к высокой доле потери для наблюдения (~84%), что характерно для долгосрочных кардиохирургических регистров. Хотя сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий по ключевым исходным характеристикам между включенными и исключенными, влияние неизмеряемых факторов не может быть полностью исключено. Во-вторых, ограничением исследования является выполнение всех повторных вмешательств в одном центре, а также ретроспективный дизайн исследования. В-третьих, более чем половина пациентов из группы "повторная операция" подверглись первичному хирургическому лечению в других медицинских учреждениях, что могло повлиять на выбранную тактику при первичной операции.

Несмотря на вышеуказанные ограничения, важно подчеркнуть, что основные качественные выводы исследования представляются устойчивыми. Выявленные независимые ФР (наличие МЗСТ и острого расслоения аорты I типа по Дебейки на момент первичной операции) имеют четкий патофизиологический смысл. Их значимая и сильная ассоциация с риском реоперации полностью согласуется с данными современных международных исследований [3][19]. Это позволяет считать выводы о первостепенной важности данных характеристик для стратификации риска клинически обоснованными.

Заключение

Повторные операции на аорте являются "вызовом" для хирурга, что подтверждается уровнем госпитальной летальности и количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде. Факторами, ассоциированными с риском реопераций на ВА, являются наличие МЗСТ, острое расслоение аорты I типа по Дебейки на момент первичной операции и пограничное расширение дуги аорты. Следует рассмотреть изменение тактики в виде дополнительной реконструкции дуги аорты у отдельных пациентов при первичных хирургических вмешательствах на ВА с целью снижения рисков реопераций в отдаленном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.