Состояние скелетных мышц у больных хронической сердечной недостаточностью в листе ожидания трансплантации сердца: клинико-инструментальные ассоциации

Трансплантация сердца (ТС) продолжает оставаться наиболее оптимальным методом лечения для пациентов с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. Хотя история ТС началась более 50 лет назад, до недавних пор оптимальная профилактика у реципиентов ТС не была сформулирована. Только в 2024г опубликован клинический консенсус европейских экспертов [2], в котором подчеркнута важность профилактики и реабилитации после ТС, а также выделены факторы риска, которые следует учитывать после ТС для улучшения функциональных возможностей пациентов, их качества жизни и выживаемости. В настоящее время признано, что скелетные мышцы являются ключевым периферическим органом после ТС, который ограничивает функциональные возможности, но поддается коррекции посредством продолжительной тренировки мышц [2]. После ТС у пациентов наблюдаются многочисленные нарушения в скелетных мышцах, включая потерю массы и функции, а также признаки митохондриальных нарушений, сдвиг в сторону более утомляемых гликолитических волокон II типа и снижение капиллярности волокон [3]. Дефицит скелетных мышц после ТС может сохраняться в течение нескольких месяцев и тесно коррелирует с показателями физической работоспособности [4]. В силу этих данных основное внимание клиницистов и исследователей уделяется программам физической тренировки (ФТ) после успешной ТС. Так, традиционные режимы тренировок после ТС в течение 3-6 мес. способны увеличить силу мышц и их массу, что сопровождается улучшением функции/морфологии митохондрий, хотя низкий коэффициент капиллярности волокон сохраняется [3].

Существенно меньше внимания уделяется состоянию скелетных мышц у больных в листе ожидания ТС. Прежде всего, это может объясняться существующим мнением о трудности проведения традиционных программ физической реабилитации этой категории больных. Тем не менее отдельные исследования показывают возможность использования ФТ у больных в листе ожидания ТС [5], а также использование специальных видов тренировок у данной категории больных. В частности, показано эффективное использование электромиостимуляции (ЭМС) скелетных мышц при выраженной ХСН [6], в предоперационной подготовке перед кардиохирургическими операциями [7], а также у больных с осложненным течением послеоперационного периода [8]. Вполне вероятно, что ЭМС может благоприятно воздействовать на состояние скелетных мышц у больных в листе ожидания ТС, что будет способствовать меньшей их дезадаптации и большей эффективности программ физической реабилитации после ТС. Вышеприведенные соображения подчеркивают целесообразность более тщательного изучения состояния скелетных мышц у данной категории больных. Соответственно, целью настоящего исследования являлось изучение клинико-инструментальных корреляций мышечного статуса у пациентов, находящихся в листе ожидания ТС.

Материал и методы

В исследование включены 38 пациентов с диагнозом ХСН, которые находились в листе ожидания на ТС или рассматривались как кандидаты на включение в лист ожидания на базе ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ). Из них 33 мужчины (89,0%) и 5 женщин (11,0%). Средний возраст пациентов составил 58,3±9,6 года. Критерии включения: подтвержденный диагноз ХСН, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%, отсутствие острых состояний в последние 3 мес. Критерии исключения: наличие онкологических заболеваний, тяжелых неврологических нарушений, дефекты опорно-двигательного аппарата, жизнеугрожающие нарушения ритма/проводимости, нестабильная гемодинамика, клинически значимая легочная гипертензия, отказ от участия. Согласно критериям включения и исключения в окончательный анализ вошли 30 пациентов. От всех участников было получено информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол № 5 от 07.04.2025).

В ходе исследования оценивался стандартный комплекс клинических и инструментальных показателей: сбор анамнеза, физикальное обследование пациентов, анализ медицинской документации, а также эхокардиография (ЭхоКГ), катетеризация правых камер сердца, оценка сосудистой жесткости и показателей гемодинамики.

Для оценки психоэмоционального статуса применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Качество жизни измерялось с помощью опросника EQ-5D-3L, включающего визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 (наихудшее состояние здоровья) до 100 баллов (наилучшее).

Для оценки состава тела и жидкостного баланса у пациентов с ХСН применялась биоимпедансометрия на аппарате TANITA BC-587 (Китай). Динамометрия мышц нижних конечностей проводилась с использованием ручного изокинетического динамометра Lafayette MMT 01165 (США). Прибор позволяет в режиме реального времени визуализировать результаты на встроенном экране с фиксацией показателя максимальной силы сокращения. Последовательно осуществлялись четыре парных упражнения на различные мышечные группы с оценкой силы: четырехглавой мышцы бедра, сгибателей коленного сустава, сгибателей и разгибателей стопы.

Для измерения силы хвата применялся динамометр ДК-100 (Российская Федерация). Проводились парные измерения силы хвата правой и левой кисти с последующей регистрацией полученных показателей. Все процедуры выполнялись в соответствии со стандартизированным протоколом, обеспечивающим воспроизводимость измерений.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программных пакетов STATISTICA (версия 12.0, STATSOFT) и SPSS (версия 17.0). Непрерывные переменные представлялись либо в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), либо в виде медианы с указанием межквартильного диапазона (Q₁-Q₃) — в зависимости от характера распределения данных. Категориальные показатели приводились в абсолютных значениях и процентах. Для оценки значимости ассоциации силы различных групп мышц нижних конечностей и силы сжатия кисти с клинико-инструментальными показателями применялся множественный линейный регрессионный анализ (использовали Enter метод). Для выявления независимых показателей, ассоциированных с данными мышечного статуса, использовали множественный линейный регрессионный анализ с пошаговым отбором. Уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлен анализ клинико-анамнестических данных, функционального статуса и параметров гемодинамики у пациентов с ХСН. Обследованная когорта отличалась высокой распространенностью метаболических нарушений и коморбидностью: ишемическая болезнь сердца выявлена у 86,7% пациентов, артериальная гипертензия — у 93,3%, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе — у 50,0%. Значительная доля больных имела интервенционные вмешательства (чрескожное коронарное вмешательство — 56,7%, коронарное шунтирование — 13,3%, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор — 56,7%). Анализ гемодинамических параметров выявил контролируемые уровни систолического (Ме 125 мм рт.ст.) и диастолического (Ме 78 мм рт.ст.) артериального давления, вероятно, обусловленные эффективной антигипертензивной терапией. Умеренное повышение пульсового давления (Ме 44 мм рт.ст.) в сочетании с превышением порогового значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) >8,0 (Ме 8,5) свидетельствует о повышенной жесткости крупных артерий у обследованных пациентов. По данным шкалы HADS, уровни тревоги и депрессии находились в пределах нормы (0-7 баллов), что свидетельствует об отсутствии клинически выраженных тревожных или депрессивных расстройств. Согласно ВАШ EQ-5D-3L, медиана субъективной оценки качества жизни составила 60,0 баллов, что указывает на сниженный уровень восприятия качества жизни у пациентов с ХСН.

Структура этиологии ХСН представлена на рисунке 1. Ведущей причиной ХСН в исследуемой когорте стала ишемическая кардиомиопатия, составившая половину всех случаев. На втором по частоте месте оказалась дилатационная кардиомиопатия — ее доля составила 27% наблюдений. Совокупная доля прочих этиологических вариантов (гипертрофическая, клапанная, инфекционная, аритмогенная, перипартальная кардиомиопатии, а также смешанные формы) составила 23%, такое распределение этиологических факторов в нашей когорте согласуется с современными эпидемиологическими тенденциями в структуре ХСН [9].

Результаты инвазивного зондирования полостей сердца у пациентов с ХСН приведены в таблице 2. Данные указывают на умеренное повышение давления в малом круге кровообращения, а также на отсутствие признаков прекапиллярной легочной гипертензии, что соответствует картине систоло-диастолической дисфункции при ХСН.

Данные ЭхоКГ подтверждают тяжелое ремоделирование сердца с комбинированной систоло-диастолической дисфункцией и повышенным давлением в малом круге кровообращения (табл. 3). Выявлено значимое снижение ФВ ЛЖ (Me 22,0%). Отмечена дилатация как левых, так и правых отделов сердца. Кроме того, зафиксировано повышение давления в легочной артерии (ДЛА) (систолическое: Ме 45,0 мм рт.ст.; среднее (ДЛА ср.): Ме 28,0 мм рт.ст.).

Совокупность данных биоимпедансометрии демонстрирует изменения компонентного состава тела, характерные для пациентов с ХСН (табл. 4): повышенное содержание жировой массы (Ме 27,0%), в т.ч. висцерального жира (Ме 9,0 кг), относительно сохранная мышечная масса (Ме 54,0 кг), сниженные показатели физической активности, подтвержденные низким значением физического рейтинга (Ме 2,0). При этом содержание общей воды в организме находилось в пределах нормальных значений (Ме 49,9%), а показатели основного обмена (Ме 1665 ккал) и костной массы (Ме 2,9 кг) не выявили критических отклонений. Биологический возраст (Ме 50,0 лет) в ряде случаев превышал календарный.

По результатам исследования мышечного статуса у пациентов с ХСН (рис. 2) были зафиксированы сниженные показатели силы мышц конечностей: медиана силы разгибателей правого колена составила 17,05 кг, левого — 14,6 кг, что выявило асимметрию между конечностями. Медиана силы сгибателей правого колена достигла 12,2 кг, левого — 11,9 кг, демонстрируя близкие значения для обеих ног. Для разгибателей стоп показатели медианы равнялись 9,0 кг правая и 8,7 кг левая, для сгибателей — 11,0 кг правая и 12,0 кг левая, что указывало на небольшое преобладание силы сгибателей. Медиана силы хвата правой руки составила 39,0 кг, левой — 36,0 кг, также с заметной асимметрией. Полученные данные свидетельствовали об общем снижении силовых показателей, межконечностной асимметрии и относительно лучшем сохранении силы сгибателей в дистальных отделах конечностей, что соответствует характерным проявлениям мышечной слабости и саркопении при ХСН.

Для оценки ассоциации силы мышц нижних конечностей и сжатия кисти с клинико-инструментальными показателями (возраст, вес, опросники HADS, шкала EQ-5D-5L, данные ЭхоКГ, зондирование полостей сердца, данные биоимпедансометрии, результаты оценки сосудистой жесткости) использовали множественную линейную регрессию (табл. 5-8).

Сила мышц разгибателей правого колена (табл. 5) была ассоциирована с баллами по шкале HADS (β=1,532; р=0,002), уровнем депрессии (β=-0,461; р=0,016), индексом объема левого предсердия (ИОЛП) (β=1,066; р=0,007); индексом объема правого предсердия (ИОПП) (β=-0,520; р=0,051); размерами аорты (β=-1,202; р=0,003); ФВ ЛЖ (β=-0,945; р=0,001); ДЛА ср. (β=-1,998; р=0,021); CAVI справа (β=-1,745; р=0,017) и слева (β=1,890; р=0,016). При пошаговой линейной регрессии (табл. 9) ИОПП, систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и ФВ ЛЖ были независимыми предикторами силы мышц разгибателей правого колена.

Сила мышц разгибателей левого колена (табл. 6) была ассоциирована с баллами по шкале HADS (β=1,357; р=0,001), ИОЛП (β=0,626; р=0,049); индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (β=-0,946; р=0,008); размерами аорты (β=-0,980; р=0,004); ДЛА ср. (β=-1,863; р=0,013); CAVI справа (β=-2,749; р<0,001) и слева (β=3,015; р<0,001). При пошаговой линейной регрессии (табл. 9) ИОПП, TAPSE и ФВ ЛЖ были независимыми предикторами силы мышц разгибателей правого колена.

Сила мышц сгибателей правого колена (табл. 7) была ассоциирована с баллами по шкале HADS (β=1,829; р=0,005), размерами аорты (β=-2,847; р=0,012); ФВ ЛЖ (β=-2,736; р=0,015); ДЛА ср. (β=-2,398; р=0,03); CAVI справа (β=-3,030 р=0,008) и слева (β=3,254; р=0,005). Сила мышц сгибателей левого колена (табл. 8) была ассоциирована только с баллами по шкале HADS (β=2,231; р=0,041).

В таблице 9 представлены данные пошаговой линейной регрессии по выявлению независимых факторов, ассоциированных с силой различных групп мышц. Среди таких факторов были показатели правых отделов сердца (ИОПП TAPSE, ДЛА ср.), левых отделов сердца (ФВ ЛЖ, размеры аорты, масса миокарда ЛЖ и ИММЛЖ), а также показатели зондирования полостей сердца (транспульмональный градиент и легочное сосудистое сопротивление). Показатели жесткости артериальной стенки (CAVI справа и слева) не были независимо ассоциированы с силой ни одной из мышечных групп, несмотря на данные однофакторной линейной регрессии.

Обсуждение

Среди обследованных больных ХСН из листа ожидания ТС (или обследованных перед включением в лист ожидания) отмечено снижение силы мышц нижних конечностей и силы сжатия кисти. Выявлена ассоциация силы мышц как с отдельными ЭхоКГ показателями правых и левых отделов сердца, так и данных зондирования полостей сердца. Не удалось выявить независимой ассоциации показателей жесткости артериальной стенки с силой изученных мышечных групп при множественной пошаговой линейной регрессии.

В ранее опубликованных исследованиях состояние скелетных мышц в таком ракурсе не изучалось. У больных в листе ожидания ТС мышечный статус во многом определяет не только функциональные возможности, но и прогноз пациентов после ТС [10]. Длительный период пребывания в листе ожидания ТС, особенно при необходимости инотропной поддержки больных, сопровождается развитием саркопении. После этого даже проведение успешной ТС сопряжено с более тяжелым послеоперационным периодом [11]. Более того, мышечная масса у больных в листе ожидания была независимым фактором риска экстренной имплантации устройства механической поддержки или смерти во время ожидания ТС [12]. Существуют несколько методов предотвращения прогрессивного снижения мышечного статуса у больных в листе ожидания ТС. Например, имплантация устройства механической поддержки кровообращения позволяет активизировать больных: показана потенциальная обратимость нарушений мышечного статуса функции через 2-6 мес. после имплантации даже без программы физических упражнений при достаточном лечении сердечной недостаточности [13][14]. По данным метаанализа 12 исследований [15] показано, что ФТ после имплантации устройства вспомогательного кровообращения ЛЖ сопровождалось более выраженным улучшением функциональной способности больных по сравнению со стандартной терапией. Тем не менее механизмы улучшения состояния скелетных мышц остаются не до конца ясными [16].

Целенаправленное изучение состояния скелетных мышц в настоящем исследовании и ассоциации их силы с клинико-инструментальными показателями позволяет лучше представить портрет больного ХСН в листе ожидания ТС. В частности, в последующем это позволит выделить наиболее предпочтительные мышечные группы для проведения пассивных ФТ тренировок в виде ЭМС. Это позволит проводить программы физической реабилитации в амбулаторных условиях, на дому. До настоящего времени программы мультимодальной преабилитации у больных в листе ожидания ТС проводились в условиях стационара, была показана их возможность и эффективность [17].

Ограничения исследования. При оценке результатов настоящего исследования следует учитывать его ограничения. Во-первых, исследование проводилось в одном центре, и его результаты могут различаться с данными в других клиниках. Во-вторых, в исследование были включены относительно небольшое число пациентов. Однако мы были ограничены актуальным числом больных в листе ожидания ТС, которое не имелось смысла существенно увеличивать с учетом ежегодного числа трансплантаций в клинике (около 10). В-третьих, для оценки мышечного статуса мы оценивали только мышечную силу, но не использовали инструментальных методов оценки структурных изменений мышц (ультразвуковые методы, компьютерная томография) [12]. В настоящем исследовании оценка силы мышц нижних конечностей проводилась целенаправленно, поскольку в последующих исследованиях планируется ЭМС именно этих групп мышц.

Заключение

У больных ХСН, обследованных перед включением в лист ожидания ТС, отмечается снижение мышечной силы мышц нижних конечностей и силы сжатия кисти. При линейном регрессионном анализе отмечены ассоциации мышечной силы с ЭхоКГ показателями левых (ФВ ЛЖ, ИММЛЖ, размеры аорты) и правых (ИОПП, ДЛА ср. и TAPSE) отделов сердца, а также с данными зондирования полостей сердца (транспульмональный градиент и легочное сосудистое сопротивление). При одновариантном анализе были выявлены ассоциации мышечной силы CAVI, показателем жесткости артериальной стенки, но при множественном регрессионном анализе независимой ассоциации между ними не выявлено. Полученные результаты будут полезны при разработке программ реабилитации для данной категории больных с использованием ЭМС изученных мышечных групп.