Концепция предотвратимой смертности как основа для разработки мер по её снижению: пример болезней системы кровообращения

Введение

Предотвратимая смертность — концепция, демонстрирующая медико-демографическое состояние населения и используемая для оценки систем здравоохранения в разных странах [1]. Предотвратимыми считаются летальные исходы, которых можно было бы избежать при условии своевременного и эффективного применения медицинских мер, таких как профилактика и лечение [2]. Показатели предотвратимой смертности служат важным инструментом для оценки качества различных институтов, в первую очередь системы здравоохранения, а также их взаимодействия, поскольку позволяют выявлять проблемы и оптимизировать распределение ресурсов (финансовых, кадровых, организационных) с целью снижения смертности. Кроме того, оценка динамики предотвратимой смертности выступает объективным критерием результативности проводимых мероприятий в сфере общественного здоровья. В некоторых странах мониторинг предотвратимой смертности осуществляется на государственном уровне¹.

Анализ динамики смертности в Европе за 1955-1994гг показывает, что снижение смертности от предотвратимых причин смерти значительнее, чем от всех причин в целом, что подчёркивает роль улучшений системы здравоохранения в снижении смертности [3]. А. Донабедианом была предложена модель, в которой все мероприятия по усовершенствованию системы здравоохранения были разделены на три основных блока: структура оказания медицинской помощи, технологии и результат [4]. Система была сформулирована в 1966г и дорабатывалась в 1980-е годы, А. Донабедиан опирался на используемую в промышленном производстве концепцию "вход-процесс-выход", которую предложил использовать в качестве триады "структура-процесс-результат" для оценки качества здравоохранения [5]. Согласно модели Донабедиана, индикаторы качества системы здравоохранения могут быть классифицированы в три группы:

• Структура оказания медицинской помощи ("вход"). Сюда включены условия оказания медицинской помощи, ресурсы системы здравоохранения: оснащенность медицинскими кадрами, их квалификация, лекарственное обеспечение, состояние помещений и т.п.
• Технологии оказания медицинской помощи ("процесс"). Сюда включены все действия, составляющие оказание медицинских услуг: диагностика, профилактика, лечение, обучение пациента и его окружения и т.п.
• Результат оказания медицинской помощи ("выход"). Сюда включены оценка эффективности системы здравоохранения с точки зрения "затраты-выгоды", показатели общественного здоровья и благополучия.

Однако триада Донабедиана не только позволяет классифицировать индикаторы качества системы здравоохранения, но и служит управленческой рамкой для проектирования и оценки эффективности конкретных мероприятий. В этом контексте предотвратимая смертность может быть понята и как конечный результат таких мероприятий. Это делает концепцию предотвратимой смертности не только аналитико-демографическим, но и управленческим инструментом, способным направлять внимание на реалистичные возможности системы и служить основой для проектирования мер по её улучшению.

В данной работе рассматривается, как концепция предотвратимой смертности может использоваться для определения мероприятий по снижению смертности с рациональной точки зрения, т.е. с достижением максимальных результатов при минимальных усилиях. Ведь именно предотвратимая смертность отражает ту часть смертности, которой могло бы не быть при условии своевременных и эффективных мер профилактики и лечения, а направление усилий на снижение смертности от других причин не позволит достичь такого же результата. Триада Донабедиана при этом является инструментом для структурирования вмешательств в общественное здоровье, позволяющим однозначно обозначить ресурсы, необходимые для проведения мероприятий, процесс их реализации и оценку их результативности.

Предыдущие исследования предотвратимой смертности в России рассматривали её как один из медико-демографических показателей [6][7] или как теоретический инструмент для объяснения отличий в смертности [8], но не в качестве практического инструмента для предложения мер по её снижению. Также изучалась динамика предотвратимой смертности отдельно от болезней системы кровообращения (БСК) в России [9].

Цель данной работы — предложить подход к составлению мероприятий по снижению предотвратимой смертности на примере БСК, структурировав их по модели Донабедиана. Практическая значимость данной работы заключается в возможности использования регионами предложенных подходов и рекомендаций при формировании планов по снижению предотвратимой смертности.

Методология исследования

Для определения предотвратимой смертности в исследовании используется российская методика, предложенная ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России. За основу методики взято определение предотвратимой смертности организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и Евростата [10], которое претерпело адаптацию для соответствия мнению профессионального экспертного сообщества о возможностях российской системы здравоохранения по снижению смертности. Методика разработана совместно с ведущими федеральными экспертами в сфере здравоохранения, в т.ч. с главными внештатными специалистами Минздрава России. Перечень предотвратимых причин смерти разделен на 12 профильных направлений. Одно из них — БСК, которое с нозологической точки зрения совпадает с соответствующим классом МКБ-10. Для каждой группы причин смерти по российской методике указано их отнесение к предотвратимым за счёт профилактики или к предотвратимым за счёт лечения.

Мероприятия, направленные на снижение смертности, составлены в рабочем формате совместно с главными внештатными специалистами Минздрава России. Данные мероприятия уже частично используются в регионах России при формировании политики по снижению смертности населения. В рамках этой работы рассматриваются мероприятия, направленные на предотвратимые причины БСК:

• Ишемическая болезнь сердца (I20-I25);
• Лёгочная эмболия (I26);
• Острый и подострый эндокардит (I33);
• Аневризма и расслоение аорты (I71);
• Фибрилляция и трепетание предсердий (I48);
• Неревматические поражения аортального клапана (I35);
• Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09).

Далее мероприятия распределены по этапам управления здоровьем (профилактика, лечение и медицинская реабилитация), а также структурированы в соответствии с триадой Донабедиана, т.е. с привязкой мероприятий к трем компонентам качества медицинской помощи: структура, процесс и результат. Так, с точки зрения структуры, для каждого мероприятия были указаны необходимые ресурсы, а также уровень его реализации (от уровня медицинской организации до федерального). С точки зрения процесса были отражены конкретные действия, необходимые для реализации мероприятия, а также приоритетные половозрастные группы населения, на которые данное мероприятие нацелено. Результаты для каждого мероприятия перечислены в привязке к конкретным задачам и сформулированы как оценки результативности.

Результаты

Смертность от БСК

В данной работе рассмотрены мероприятия по снижению смертности на примере БСК. В настоящее время БСК являются самой распространенной причиной смерти среди российского населения, особенно — среди групп пожилого возраста. БСК является доминирующей причиной смерти, начиная с 45 лет у мужчин и с 40 лет у женщин (рис. 1, 2), при этом смертность (возрастной коэффициент смертности от БСК в 5-летних возрастных группах) у женщин выше, чем у мужчин, только в возрастах 85+ лет.

В статье Grigoriev P, et al. [11] указано, что одним из этапов теории эпидемиологического перехода является кардиоваскулярная революция — устойчивое снижение смертности от БСК вследствие как улучшения доступности и качества медицинской помощи, так и расширения профилактических мер (в первую очередь поведенческих практик). Авторы делают вывод, что в России кардиоваскулярная революция началась в 2000-х годах, в основном из-за значительного сокращения подушевого употребления алкоголя и распространения малоинвазивной хирургии при лечении БСК. Уровень смертности от БСК в России сейчас еще выше, чем в отдельных западных странах, но он приближается к своему историческому минимуму.

Предотвратимые причины смерти от БСК по российской методике

Согласно российской методике определения предотвратимой смертности к таковой относятся смерти, произошедшие в возрасте до 78 лет от ряда предотвратимых причин смерти. В перечне предотвратимых причин смерти для класса "Болезней системы кровообращения" перечислено девять групп причин смерти (табл. 1). Две из них (ревматические и другие болезни сердца I00-I09 и цереброваскулярные болезни I60-I69, кроме I65-I66, I68) относятся только к поддающимся лечению. Остальные причины смерти указаны и как профилактируемые, и как поддающиеся лечению в разных соотношениях. Наибольшее отнесение к профилактике и, соответственно, наименьшее к лечению указано для атеросклероза (I70, I73.9). В среднем все девять указанных причин на 36,7% отнесены к профилактируемым, а на 63,3% — к излечимым. Однако данное соотношение в реальности иное, т.к. зависит от соотношения числа смертей между этими причинами смерти.

Примеры мероприятий по снижению смертности от БСК: структурирование по триаде Донабедиана

Матрица мероприятий по снижению смертности разработана совместно с главными внештатными специалистами Минздрава России и охватывает большой перечень предотвратимых причин смерти, из которых в данной работе рассматриваются только мероприятия по классу БСК. Данные мероприятия актуальны на момент написания статьи, но, как и мероприятия по снижению смертности от других причин смерти, обязательно будут претерпевать изменения в дальнейшем.

Рассмотрим в качестве примера три мероприятия, направленных на снижение смертности по причине ишемической болезни сердца (I20-I25), структурировав их в соответствии с моделью Донабедиана (табл. 2). Такое представление мероприятий позволяет однозначно определять его составляющие. Так, при необходимости снизить предотвратимую смертность населения от одной из рассматриваемых причин смерти, например, региональные власти имеют возможность внедрить мероприятие "Школы здоровья для пациентов, с использованием телемедицинских технологий" или, если оно уже внедрено, проанализировать по модели Донабедиана его "успешность". Так, при неудовлетворительном результате (малая доля людей с целевыми диагнозами охвачена школой здоровья) есть смысл проверить, как настроен "процесс": сколько и как проводятся мероприятия, как привлекаются пациенты. Или выполнены ли все условия в "структуре": хватает ли специалистов, информационно-технологических ресурсов и проводятся ли школы здоровья в достаточном количестве медицинских организаций.

В случае недостижения результата для мероприятия "Индивидуальное информирование", проблема может скрываться либо в "процессе" (например, информирование недостаточного числа пациентов из целевой группы или в целом невключение пациента в целевую группу из-за непроведения оценки сердечно-сосудистого риска), либо в "структуре" (невозможность провести оценку сердечно-сосудистого риска в принципе).

При неудовлетворительном результате мероприятия "Стресс ЭхоКГ" проблема может появляться либо на уровне "процесса" (неправильное проведение процедуры эхокардиографии с физической нагрузкой), либо на уровне "структуры" (нехватка оборудования в принципе).

Обсуждение

Концепция предотвратимой смертности — одно из оснований для формирования мер по снижению смертности

Рассмотренные мероприятия предложены в рамках снижения смертности именно от предотвратимых причин. Действительно, формирование мер по снижению смертности от тех причин, которые система здравоохранения предотвратить не способна, неоправданно. Таким образом, концепция предотвратимой смертности помогает сконцентрировать внимание на реалистичных резервах снижения смертности.

Несмотря на свою полезность в рамках целеполагания, концепция предотвратимой смертности не является инструментом для формирования самих мероприятий по снижению смертности. Эта возможность концепции ограничена только соотношением профилактики и лечения для каждой предотвратимой причины смерти в отдельности и предельным возрастом предотвратимой смертности (который, в свою очередь, является условной границей, зависящей от возможностей системы здравоохранения). Для планирования мероприятий, которые будут эффективны в борьбе с предотвратимой смертностью, необходимы специализированные знания в медицине и организации здравоохранения и консультации специалистов соответствующих профилей.

Предотвратимая смертность как точная метрика для измерения качества оказания медицинской помощи

Изначально концепция предотвратимой смертности создавалась как метрика для оценки качества медицинской помощи [2]. Таким образом, уровень предотвратимой смертности можно рассматривать как конечный результат мероприятий в сфере здравоохранения. С точки зрения будущих исследований перспективным выглядит разработка единого метода "затраты-эффективность", где затратами будут считаться все расходы на то или иное мероприятие по снижению предотвратимой смертности, а эффективностью — снижение предотвратимой смертности вследствие выполнения этого мероприятия.

Соотношение, за счёт каких вмешательств (профилактики или лечения) смерти от отдельных причин являются предотвратимыми, может использоваться для анализа баланса существующих мероприятий для снижения смертности от отдельных причин. Так, например, для причины смерти "Неревматические поражения аортального клапана" (I35) определено соотношение профилактики и лечения как 20 к 80. Поэтому большинство мероприятий (с учётом их масштабности по влиянию на итоговый результат — уровень смертности) должны относиться не к первичной профилактике, а к лечению и реабилитации.

Предотвратимая смертность — динамическая концепция

Концепция предотвратимой смертности со времени своего появления эволюционировала, например, сдвигался предельный возраст предотвратимой смертности, расширялись перечни предотвратимых причин смерти². Это происходит за счёт уточнения и изменения возможностей системы здравоохранения по влиянию на общественное здоровье. Динамичность концепции предотвратимой смертности можно рассматривать, таким образом, как подтверждение необходимости по изменению и самого вмешательства системы здравоохранение в здоровье населения. Раз меняются возможности системы здравоохранения, соответствующе должны адаптироваться и мероприятия, направленные на снижение смертности. Из этого следует, что свод мероприятий по снижению предотвратимой смертности требует регулярного обновления на основании экспертных заключений.

Ограничения

Обсуждаемая концепция предотвратимой смертности обладает рядом ограничений, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по снижению предотвратимой смертности:

Возрастные границы. Сама по себе граница предотвратимой смертности условна. Возможность предотвратить смерть снижается с возрастом постепенно, а не прекращается полностью, начиная с определенной цифры, и она зависит в т.ч. от возможностей и ресурсов системы здравоохранения. Также текущая концепция предотвратимой смертности имеет единый "пороговый" возраст для всей страны, не учитывая региональные различия в половозрастной структуре населения, половозрастном и причинном профиле смертности и возможностях региональных систем здравоохранения.

Категоризация смертей. В текущей концепции предотвратимой смертности каждая смерть, признаваемая предотвратимой, относится или к предотвратимой с помощью лечения, или к предотвратимой с помощью профилактики. На практике зачастую невозможно провести столь четкое разграничение и понять, каких же именно мер в первую очередь (лечебных или профилактических) не хватило, чтобы предотвратить ту или иную смерть.

Изменчивость предотвратимой смертности. Концепция предотвратимой смертности предполагает, что с развитием системы здравоохранения и изменением массовых социальных практик список причин предотвратимых смертей будет изменяться, равно как и то, в какую категорию (профилактируемые или излечимые) будет попадать та или иная причина предотвратимой смерти. Как уже было сказано ранее, дальнейшее развитие концепции предотвратимой смертности должно предполагать ее постоянное изменение в соответствии с меняющимися вызовами и возможностями систем здравоохранения.

Заключение

Представленный в работе подход показал, что использование концепции предотвратимой смертности совместно с моделью Донабедиана позволяет не только оценивать качество системы здравоохранения, но и структурировать конкретные меры по снижению предотвратимой смертности от БСК. Концентрация внимания именно на предотвратимых причинах смерти делает разработку мероприятий более рациональной и реалистичной, позволяя регионам выстраивать управленческие решения с учётом доступных возможностей системы здравоохранения. Такой подход может быть применён при составлении региональных программ по снижению смертности, обеспечивая выбор наиболее эффективных мероприятий, распределение ресурсов по уровням системы здравоохранения и последующую оценку их результативности. Помимо этого, использование триады Донабедиана позволяет в случае неудовлетворительных результатов чётко определять, на каких этапах реализации мероприятий наблюдаются проблемы.

В то же время результаты подчёркивают необходимость постоянного обновления и адаптации перечня мероприятий в зависимости от изменений в медицинских технологиях, ресурсах системы здравоохранения и социально-демографических особенностях населения. Концепция предотвратимой смертности является динамичной, и её развитие должно сопровождаться регулярным пересмотром стратегий по снижению смертности. Для регионов это означает потребность в создании механизмов мониторинга результативности мер и гибкой корректировки программ здравоохранения. Таким образом, интеграция аналитической и управленческой функции концепции открывает перспективы для повышения эффективности здравоохранения, а применение модели Донабедиана позволяет формализовать процесс разработки мер, обеспечивая их практическую применимость.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено в рамках государственного задания ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России.