Сосудистая жёсткость, масса тела и дисплазия соединительной ткани у лиц молодого возраста

До сих пор бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается на высоком уровне как в Российской Федерации, так и во всем мире. Их развитие, согласно сердечно-сосудистому континууму, начинается с влияния различных поведенческих факторов риска (ФР), таких как нерациональное питание, курение, хронический стресс, недостаточная физическая нагрузка и т.д. уже в молодом возрасте. Ключевую роль играет обратимость начинающихся патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у этой возрастной категории. В связи с глобальной целью, направленной на укрепление общественного здоровья, концепции здоровье-сбережения молодежи должно придаваться важное значение [1].

В рамках вышеназванного аспекта необходимо проведение диагностических мероприятий и профилактических вмешательств уже на начальных этапах сердечно-сосудистого континуума. Одним из его аспектов является повышенная артериальная ригидность, отражающая проявления артериосклероза и ремоделирования сосудистой стенки [2]. Изменения, лежащие в основе увеличения артериальной ригидности, начинаются в детстве и прогрессируют постепенно, а экспоненциальный рост этих признаков связан с процессами биологического старения [3]. Различные авторы подтверждают, что у некоторых людей, в т.ч. под влиянием эпигенетической обстановки и воздействия ФР, происходит ускоренное сосудистое старение уже в молодом возрасте, что в конечном итоге приводит к раннему развитию фатальных сердечно-сосудистых событий [4]. Данное явление нашло отражение в разработанной в 2008г концепции синдрома преждевременного сосудистого старения (early vascular aging syndrome) или EVA-синдрома (EVA-syndrome) [5].

В то же время у молодых лиц описано влияние некоторых заболеваний и состояний на повышение артериальной ригидности. К ним относятся эндокринологические, ревматологические заболевания, некоторые врожденные болезни обмена и др. [6][7]. Место же недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), столь распространённой среди современной молодёжи, для своевременной дифференциальной диагностики с синдромом EVA у лиц молодого возраста до сих пор достаточно не обосновано. Хотя имеются единичные исследования, подтверждающие факт наличия диспластико-ассоциированных изменений сосудистой стенки у лиц активного возраста при наличии у них ДСТ [8].

Цель: оценка сосудистой жесткости (СЖ) с позиции проявлений недифференцированной ДСТ и вариантов массы тела (МТ) у лиц молодого возраста.

Материал и методы

На базе университетского Центра здоровья и антивозрастной медицины обследовано 169 студентов, средний возраст которых составил 20,9±0,1 лет, из них 80 юношей и 89 девушек. Проведен ангиологический скрининг с использованием аппарата VaSera VS-1500 N (Fukuda Denshi, Япония). Определен один из наиболее эффективных параметров, отражающих СЖ — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (cardio ankle vascular index — СAVI) [9]. В отличие от классического диагностического метода оценки жесткости артерий — скорости пульсовой волны, индекс СAVI не зависит от уровня артериального давления (АД) [10]. По данному параметру, используя функцию "Персентиль" статистического пакета данных Microsoft Excel (2010г), сформированы терцильные группы, являющиеся группами сравнения. Cредний возраст в нижнем CAVI-терциле составил 20,9±0,1 лет, в среднем CAVI-терциле — 20,8±0,1 лет, в верхнем CAVI-терциле — 21,1±0,1 лет (P_1-2=0,4, P_2-3=0,08, P_1-3=0,07). Согласно принятым установкам, верхний CAVI-терциль эквивалентен преждевременному сосудистому старению или EVA-синдрому, а средний и нижний CAVI-терцили — обычному и благоприятному сосудистому старению, соответственно [11].

Для проведения исследования создан протокол, одобренный на заседании локального этического комитета № 87 от 22.01.2020. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Все участники подписали добровольное информированное согласие.

Критериями исключения из исследования являлись наличие острых респираторных заболеваний, беременности и лактации, хронических заболеваний, таких как вторичная артериальная гипертензия, некоронарогенные заболевания миокарда, обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет 1 и 2 типов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологические заболевания и др., а также дифференцированные (синдромные) нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана, Элерса-Данло и др.

Всем обследуемым выполнена эхокардиография в парастернальном и апикальном сечениях в режимах "2D", "М-режим", "Цветной доплер" с использованием ультразвуковой диагностической медицинской системы "РУСКАН 70П" (НПО Сканер, Россия). При этом оценивали наличие проявлений соединительнотканной дисплазии сердца, в т.ч. пролапса митрального клапана согласно критериям из современных рекомендаций по недифференцированной ДСТ [12][13].

В каждой обследуемой группе с помощью специальной диагностической карты изучены ФР ССЗ — курение и употребление алкоголя, отягощённый наследственный анамнез по ранним ССЗ и др. [14]. Наличие повышенного АД фиксировалось при выявлении не только артериальной гипертензии, но и предгипертензии. Проведена антропометрия с вычислением индекса массы тела (ИМТ) и выделением недостаточной, нормальной и избыточной МТ/ожирения в соответствии с классификацией Европейской Ассоциации предиктивной, превентивной и персонализированной медицины (EPMA). Недостаточная МТ определялась при ИМТ менее 19 кг/м² и 20 кг/м² у девушек и юношей, соответственно. Аналогично, критерием избыточной МТ считалось повышение ИМТ выше 25 кг/м² и 26 кг/м² [15].

Среди всех обследуемых лиц также выполнено обследование на наличие фенотипических признаков ДСТ в соответствии с критериями из рекомендаций РНМОТ последнего пересмотра 2024г [16]. Подсчитывали суммарный показатель диагностических коэффициентов отдельных фенотипических признаков из представленного списка, а при достижении диагностического порога +17 и более результат был интерпретирован как наличие ДСТ.

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета Microsoft Excel 2010г. Для проверки соответствия нормальному типу распределения данных использовали критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Различия между двумя группами оценивали с помощью двухвыборочного одностороннего t-критерия Стьюдента, относительных величин — с помощью критерия согласия Пирсона χ² (Хи-квадрат). Для сравнения трех групп использовали метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

Профиль основных ФР у представителей трёх фенотипов сосудистого старения представлен в таблице 1. Обращает на себя внимание уменьшение ИМТ от нижнего к верхнему CAVI-терцилю, причём выявлены высокодостоверные различия по этому показателю между крайними терцильными группами, а также в соответствии с данными статанализа ANOVA. Относительно встречаемости случаев недостаточной и избыточной МТ также обнаружены значимые различия между крайними группами, при этом по недостаточной МТ различия были статистически достоверными (P_1-3=0,000). По другим ФР достоверных различий в анализируемых группах не обнаружено. Учитывая эти данные об особой ассоциации у молодых людей из нижнего CAVI-терциля с избыточной МТ, а из верхнего CAVI-терциля с низкой МТ, которая является одним из значимых признаков ДСТ, мы перешли к углублённой её диагностике в обсуждаемой выборке.

Диагностический порог +17 и более баллов, утверждённый для выявления недифференцированной ДСТ в национальных клинических рекомендациях, обнаружен нами у 63 человек, т.е. более, чем у третьей части юношей и девушек (рис. 1). Причём 43 из них, т.е. 2/3, имеют указанный показатель на уровне +23 и выше, что свидетельствует о неблагоприятном прогностическом характере этих случаев ДСТ.

Рисунок 2 демонстрирует, что встречаемость лиц с наличием ДСТ в обсуждаемых CAVI-терцильных группах нарастала, и по этому показателю различия в крайних группах достигали достоверных различий. Практически половина студентов из этой категории оказалась в верхней CAVI-терцильной группе. На рисунке 2 видно, что от нижнего к верхнему CAVI-терцилю также отмечалось достоверное увеличение уровня среднего диагностического коэффициента среди обследованных.

Так как между CAVI-терцильными группами выявлены значимые различия по представленности случаев ДСТ, с одной стороны, а также по крайним вариантам МТ, с другой стороны, нами далее проводился анализ этих же групп на предмет встречаемости лиц с наличием ДСТ в зависимости от их МТ (табл. 2). Установлено, что случаи ДСТ (63 человека) сочетались с дефицитом МТ у 30,2% из них, а избыточная МТ встречалась почти в 2 раза реже — у 14,2%. Из первых практически половина — 46,4% — оказались носителями повышенной СЖ, остальные — обычной СЖ, а лиц с благополучной артериальной ригидностью среди имеющих ДСТ и недостаточную МТ вообще не отмечено. Среди имеющих ДСТ с избыточной МТ распределение по CAVI-терцильным группам демонстрировало обратную картину — от нижней к верхней терцильной группе число таких обследованных составляло 35,7%, 13,1% и 3,8%. В последнем случае у единственного юноши с избыточной МТ выявлены такие фенотипические проявления ДСТ, как пролапс митрального клапана, гипермобильность суставов, сколиоз, поперечное плоскостопие, миопия высокой степени и близко посаженные глаза. Важно отметить, что среди девяти студентов с избыточной массой тела и ДСТ трое имели ожирение, при этом показатели сосудистой эластичности у данной подгруппы оставались в пределах нормальных значений. Лица с ДСТ и нормальной МТ распределились относительно равномерно по CAVI-терцильным группам с наименьшим представительством в группе с жесткими сосудами.

Обсуждение

В настоящее время актуальность проведения профилактических ангиоскрининговых мероприятий среди молодежного населения не вызывает сомнений [17-19]. Ранее выдвинутая концепция преждевременного сосудистого старения позволила пересмотреть и реклассифицировать риск основных ССЗ с позиции артериальной жесткости, включая лиц молодого возраста [11]. Но при этом совсем не изучен вопрос об исключении тех состояний, которые могут влиять на ремоделирование артериальной стенки у молодых людей помимо раннего доклинического атеросклероза. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой распространенности носителей недифференцированной ДСТ среди группы молодых лиц с увеличенной СЖ, высокая прогностическая значимость которой в отношении риска развития атеросклеротических ССЗ уже доказана [20]. По этой причине необходима разработка подходов к своевременной дифференциации истинного синдрома EVA с различными проявлениями недифференцированной ДСТ. Тем более, что её носители нуждаются в проведении целенаправленных профилактических мероприятий, нацеленных на улучшение диспластико-ассоциированного прогноза [16]. Представленные же нами данные углубили имеющиеся к настоящему времени сведения о влиянии ДСТ на СЖ у лиц молодого возраста [21].

Как известно, ДСТ характеризуется наличием дефектов волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, в т.ч. входящих в структуру артериальной стенки. Как следствие, происходит повышение артериальной ригидности за счет органического компонента соединительной ткани и развитие своеобразной диспластико-ассоциированной ангиопатии [16][22]. Так, Семенкиным А. А. и др. было зарегистрировано повышение СЖ при ДСТ со средним диагностическим коэффициентом 20,4 балла, а также выявлены макро- и микроскопические изменения сосудов в т.ч. артериального типа, у этой категории лиц. Но основным диагностическим инструментом оценки артериальной ригидности являлась "классическая" скорость пульсовой волны, которая, как известно, зависит от показателя АД в отличие от использованного нами показателя CAVI [8][23].

Результаты проведённого нами исследования показали, что у молодых людей наличие недифференцированной ДСТ может встречаться во всех весовых категориях, а не только при недостаточной МТ. Наши данные подтвердили, что, наиболее негативный эффект на сосудистое ремоделирование может оказывать сочетание ДСТ с недостаточным ИМТ. С другой стороны, у этого возрастного контингента обследуемых избыточная МТ несмотря на влияние ДСТ чаще сочетается с обычной и даже благоприятной СЖ. Скорее всего это связано с "тренирующим" влиянием избыточной МТ как повышенной нагрузки на артериальную стенку в рамках описанного нами ранее молодежного "парадокса ожирения" [24]. Такой эффект, видимо, объясняется физиологической адаптивной реакцией сердечно-сосудистой системы на подобное изменение МТ в молодом возрасте. Эти данные подтверждают идею о том, что феномен молодежного "парадокса ожирения" касается и лиц с ДСТ при наличии у них избыточной МТ/ожирения.

Проведённое нами исследование имеет ограничение, которое заключается в отсутствии разделения групп сравнения по половому признаку, что желательно при изучении сосудистого статуса, как мы сами показали в предыдущих работах [17][21]. В своих дальнейших исследованиях при увеличении объёма базы мы, конечно же, учтём этот момент, как и целесообразность параллельного изучения с СЖ такого показателя, как толщина комплекса интима-медиа, который у молодых людей отражает развитие доклинического атеросклероза. Представляется важным изучить у обсуждаемого контингента особенности не только СЖ, но и направленность развития доклинического атеросклероза в молодом возрасте при ДСТ.

В целом представленные выше результаты указывают на то, что при проведении молодёжного ангиологического скрининга на предмет выявления случаев EVA-синдрома необходимо учитывать не только различные классические факторы сердечно-сосудистого риска, но также следует своевременно выявлять и возможное носительство дисфункции соединительной ткани.

Заключение

Ангиологический скрининг молодёжи, нацеленный на выявление носителей EVA-синдрома, требует проведения его своевременной дифференциальной диагностики с недифференцированной ДСТ. Необходимо проводить одновременный фенотипический скрининг проявлений ДСТ по причине её частого сочетания у данного контингента с повышенной СЖ. По причине наличия при ДСТ возможного неблагоприятного прогноза целесообразно выделять среди молодых носителей ригидных артерий особую группу диспластико-ассоциированного сердечно-сосудистого риска для дальнейшего проведения в этой группе соответствующих диспластико-ориентированных превентивных мероприятий.

В ходе ангиологического скрининга молодых лиц, направленного на идентификацию носителей EVA-синдрома, необходима своевременная дифференциальная диагностика данного состояния с недифференцированной ДСТ. Ввиду высокой частоты коморбидности ДСТ с повышенной СЖ целесообразно осуществлять параллельный фенотипический скрининг проявлений ДСТ. С учётом потенциально неблагоприятного прогноза, ассоциированного с ДСТ, целесообразно выделять среди молодых лиц с ригидными артериями особую группу с диспластико-ассоциированным сердечно-сосудистым риском. В отношении данной группы следует проводить целенаправленные профилактические мероприятия, ориентированные на особенности диспластических нарушений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.