Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса – эпифеномен нижнесептального фиброза миокарда или независимый предиктор смертности пациентов с генетической кардиомиопатией?

Цель. Изучение дромотропной дисфункции по данным электрокардиографии (ЭКГ) и сопоставление параметров ЭКГ с генотипами дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, а также оценка прогностической роли МРТ/ЭКГ аномалий у пациентов с семейной ДКМП.

Материал и методы. В исследование включили 65 генотипированных пациентов с ДКМП (48/73,8% мужчин, возраст 38 [25; 52] лет, фракция выброса левого желудочка 35 [21; 45]%) с патогенными и вероятно патогенными (P/LP) вариантами в генах, кодирующих протеины титина (TTNtv – 36,9%), ламина А/C (LMNA – 33,8%), десмоплакина, десмина и филамина-C (DSP, DES, FLNC – 29,2%). Период наблюдения составил 5 лет (Ме 62 [46; 92] мес.). Анализировали первичную конечную точку, включающую жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии (ЖТА), и композитную конечную точку с оценкой летальных исходов от всех кардиоваскулярных (КВ) причин.

Результаты. МРТ-признаки миокардиального фиброза выявлены в 49,2% случаев. Кольцевидный тип фиброза с вовлечением нижнесептальных сегментов обнаружен у 16 (24,6%) пациентов, в половине случаев отмечалось субтрансмуральное поражение нижней стенки. В 75% (12 из 16) случаев кольцевидного нижнего фиброза (и у 100% лиц с (суб)трансмуральным фиброзом) на ЭКГ регистрировалась блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ): χ²=28,1; р=0,0001; C'=0,89. Изолированные и сочетанные варианты БЗВЛНПГ обнаружены у 18,5% носителей P/LP вариантов в генах LMNA, DSP, DES, FLNC. В результате многофакторного регрессионного анализа Кокса определены четыре независимых предиктора ЖТА: LMNA генотип (отношение рисков (HR) 6,83; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,35-19,9; р=0,0001); кольцевидный нижнесептальный фиброз (HR 3,33; 95% ДИ 1,47-7,56; р=0,004), БЗВЛНПГ (HR 3,07; 95% ДИ 1,48-6,38; р=0,003) и быстрая неустойчивая желудочковая тахикардия (HR 1,018; 95% ДИ 1,006-1,031; р=0,003). Определены предикторы смерти от всех КВ причин согласно многофакторной регрессии Кокса: кольцевидный фиброз с вовлечением нижней стенки (HR 4,74; 95% ДИ 2,32-10,1; р=0,0001), БЗВЛНПГ (HR 3,12; 95% ДИ 1,47-6,61; р=0,003), систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса левого желудочка: HR 0,937; 95% ДИ 0,895-0,981; р=0,005) и сократительная дисфункция правого желудочка (TAPSE: HR 0,888; 95% ДИ 0,818-0,963; р=0,004).

Заключение. Редко диагностируемая в общей популяции БЗВЛНПГ зарегистрирована у 18,5% пациентов с генетической ДКМП. БЗВЛНПГ ассоциирована с нижнесептальным фиброзом и неблагоприятными клиническими исходами, что позволяет рассматривать БЗВЛНПГ как новый прогностический фактор высокого риска фатальных ЖТА и КВ смерти.

1. Calò L, Crescenzi C, Martino A, et al. The diagnostic value of the 12-lead ECG in arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy: novel ECG signs. JACC Clin Electrophysiol. 2023;9:2615-2627. doi: 10.1016/j.jacep.2023.08.020.

2. Merlo M., Zaffalon D., Stolfo D., et al. ECG in dilated cardiomyopathy: specific findings and long-term prognostic significance. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2019;20:450-458. doi: 10.2459/JCM.0000000000000804.

3. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari J, et al. Intraventricular trifascicular blocks. Review of the literature and classification. Am Heart J. 1969;78(4):450-9. doi: 10.1016/0002-8703(69)90478-5.

4. Elizari MV, Acunzo RS,Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation. 2007;115(9):1154-63. doi: 10.1161/circulationaha.106.637389.

5. Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, et al. The history of left septal fascicular block: chronological considerations of a reality yet to be universally accepted. Indian Pacing Electrophysiol J. 2008;8(2):114-28. PMID: 18379656.

6. Sanchez J, Higuchi,S, Walters T. et al. The Role of the Left Septal Fascicle in Fascicular Arrhythmias: Clinical Presentation and Laboratory Evaluation. J Am Coll Cardiol EP. 2021; 7 (7): 858–870. doi: 10.1016/j.jacep.2020.12.012.

7. Elizari MV. The normal variants in the left bundle branch system. J Electrocardiol. 2017;50(4):389-399. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.03.004.

8. Surawicz B., Childers R., Deal B.J., et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part III: intraventricular conduction disturbances a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e235-e240. doi: 10.1161/circulationaha.108.191095.

9. Pérez-Riera A.R., Barbosa-Barros R., Daminello-Raimundo R., de Abreu L.C., Tonussi Mendes J.E., Nikus K. Left posterior fascicular block, state-of-the-art review: a 2018 update. Indian Pacing Electrophysiol J. 2018;18(6):217-230. doi: 10.1016/j.ipej.2018.10.001.

10. Finocchiaro G, Merlo M, Sheikh N, et al. The electrocardiogram in the diagnosis and management of patients with dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2020;22(7):1097-1107. doi: 10.1002/ejhf.1815.

11. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927-34. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.11.010.

12. Grigoratos C, Liga R, Bennati E, et al. Magnetic Resonance Imaging Correlates of Left Bundle Branch Disease in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. The American Journal of Cardiology. 2018; 121(3): 370-376. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.024.

13. Monin J, Bisconte S, Nicaise A, et al. Prevalence of intraventricular conduction disturbances in a large French population Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016; 21:479-485. doi: 10.1111/anec.12331.

14. Lévy S. Bundle branch blocks and/or hemiblocks complicating acute myocardial ischemia or infarction. J Interv Card Electrophysiol. 2018;52(3):287-292. doi: 10.1007/s10840-018-0430-3.

15. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.

16. Ollila L, Nikus K, Holmström M, et al. Clinical disease presentation and ECG characteristics of LMNA mutation carriers. Open Heart. 2017 Jan 9;4(1):e000474. doi: 10.1136/openhrt-2016-000474.

17. Finocchiaro G, Merlo M, Sheikh N, et al. The electrocardiogram in the diagnosis and management of patients with dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2020 Jul;22(7):1097-1107. doi: 10.1002/ejhf.1815.

18. Willy K, Dechering DG, Reinke F, et al. The ECG in sarcoidosis - a marker of cardiac involvement? Current evidence and clinical implications. J Cardiol. 2021 Feb;77(2):154-159. doi: 10.1016/j.jjcc.2020.07.006.

19. Halliday BP, Gulati A, Ali A, et al. Association Between Midwall Late Gadolinium Enhancement and Sudden Cardiac Death in Patients With Dilated Cardiomyopathy and Mild and Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction. Circulation. 2017;135(22):2106-2115. doi: 10.1161/circulationaha.116.026910.

20. Augusto JB, Eiros R, Nakou E, et al. Dilated cardiomyopathy and arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy: a comprehensive genotype-imaging phenotype study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(3):326-336. doi: 10.1093/ehjci/jez188.

21. Parisi V, Graziosi M, Lopes LR, et al. Arrhythmic risk stratification in patients with left ventricular ring-like scar. Eur J Prev Cardiol. 2024 Nov 1; zwae353. doi: 10.1093/eurjpc/zwae353.

22. Kayvanpour E, Sammani A, Sedaghat-Hamedani F, et al. A novel risk model for predicting potentially life-threatening arrhythmias in non-ischemic dilated cardiomyopathy (DCM-SVA risk). Int J Cardiol. 2021;339:75-82. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.07.002.

23. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015; 17:405–424. doi: 10.1038/gim.2015.30.

24. Galyavich AS, Tereshchenko SN, Uskach TM, et al. 2024 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(11):6162. (In Russ.) Галявич А. С., Терещенко С. Н., Ускач Т. М., и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(11):6162. doi: 10.15829/1560-4071-2024-6162.

25. Castrichini M, De Luca A, De Angelis G, et al. Magnetic Resonance Imaging Characterization and Clinical Outcomes of Dilated and Arrhythmogenic Left Ventricular Cardiomyopathies. J Am Coll Cardiol. 2024;83(19):1841-1851. doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.041.

26. de Frutos F, Ochoa JP, Fernández AI, et al. Late gadolinium enhancement distribution patterns in non-ischaemic dilated cardiomyopathy: genotype–phenotype correlation. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2024; 25(1): 75–85. Doi:10.1093/ehjci/jead184.

27. Calò L, Crescenzi C, Di Marco A. et al. The Diagnostic and Prognostic Value of the 12-Lead ECG in Arrhythmogenic Left Ventricular Cardiomyopathy. JACC Adv. 2025; 4 (6_Part_1). doi: 10.1016/j.jacadv.2025.101766.

28. Castrichini M, Garmany R, Siontis KC, et al. Variant-Specific Late Gadolinium Enhancement Patterns Influence Clinical Outcomes in LMNA-Related Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2025;14(15):e041230. doi: 10.1161/JAHA.124.041230.

29. Al‐Saaidi RA, Rasmussen TB, Birkler RID, et al. The clinical outcome of LMNA missense mutations can be associated with the amount of mutated protein in the nuclear envelope. Eur J Heart Fail. 2018;20:1404–1412. doi: 10.1002/ejhf.1241.

30. Nyholm BC, Ghouse J, Lee CJ, et al. Fascicular heart blocks and risk of adverse cardiovascular outcomes: results from a large primary care population. Heart Rhythm. 2022;19:252-259. doi:10.1016/j.hrthm.2021.09.041.

31. Lebedeva A. Yu., Kurenkov D. A., Ilchenko R. S., et al. Diagnostics and approaches to therapy of acute heart failure caused by myocarditis of various origin: a case series. Russian Journal of Cardiology. 2025;30(10S):6311. (in Russ) Лебедева А. Ю., Куренков Д. А., Ильченко Р. С., и др. Диагностика и подходы к терапии острой сердечной недостаточности, обусловленной миокардитами различной этиологии: серия клинических случаев. Российский кардиологический журнал. 2025;30(10S):6311. doi: 10.15829/1560-4071-2025-6311.