Нерезекционные и резекционные методики коррекции митральной недостаточности II типа: сравнение отдаленных результатов

Митральный клапанный аппарат является сложной структурой, состоящей из взаимосвязанных элементов. Взаимодействие между компонентами клапана влияет на его функциональную эффективность. Большую роль в правильном функционировании митрального клапана (МК) играют подклапанные структуры — сухожильные хорды и папиллярные мышцы, что ведет к закономерному интересу хирургов к этим образованиям при выполнении реконструктивных вмешательств нерезекционного типа. Напротив, клапансохраняющие резекционные методики (РМ) подразумевают под собой вмешательство на створках клапана — их частичное иссечение. Сравнение исходов данных подходов в разные послеоперационные периоды представляет собой актуальную проблему исследований клапансохраняющих вмешательств. Поэтому целью настоящего исследования является сравнение отдаленных результатов нерезекционных методик (НМ) реконструкции МК, а именно протезирования хорд и транслокации вторичных хорд, с резекционными методиками при его пролапсе.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное клиническое исследование вошли 75 пациентов с дегенеративной митральной недостаточностью (МН), которым выполнялась реконструкция МК в 2009-2019гг — 60 пациентов в группу НМ (средний возраст 57 (49;64) лет; 21 женщина), 15 пациентов в группу с РМ (средний возраст 57 (48;67) лет; 4 женщины). До вмешательства пациенты имели тяжелую МН (ERO 43,5 (31;50) мм²), 96% больных находились во II-III функциональном классе по NYHA. Первичной конечной точкой являлась послеоперационная МН 3-4 степени. Дизайн исследования приведен на рисунке 1.

Хирургические вмешательства выполнялись через срединную стернотомию с использованием искусственного кровообращения (венозная бикавальная и артериальная аортальная канюляция). Для защиты миокарда применялась холодовая кристаллоидная кардиоплегия. Всем пациентам реконструкция клапана дополнялась митральной аннулопластикой опорным кольцом.

Средний период наблюдения составил 8,2 (±2,5) года. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца проводилось при помощи системы Vivid E95 (GE Healthcare) с EchoPAC (версия 204).

Информированное согласие получено от всех участвующих пациентов. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 258 от 10.01.2024).

Статистическая обработка результатов проведена при помощи программного обеспечения Statistica 10. С целью отбора конфаундеров использован критерий χ² Пирсона. Проведена процедура псевдорандомизации по методу "ближайшего соседа" в соотношении 2:1 между группами НМ и РМ, соответственно. Для проверки полученных выборок на соответствие нормальному закону распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Данные описаны с помощью среднего и стандартного отклонения при нормальном распределении показателей или медианы с верхним и нижним квартилями при его отсутствии. Для оценки значимости межгрупповых различий использован t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, соответственно. Уровень статистической значимости р в исследовании принят за 0,05.

Результаты

Проанализированы интраоперационные параметры и сочетанные вмешательства исследуемых пациентов (табл. 1, 2).

При сравнении вышеуказанных параметров выявлена тенденция имплантации опорного кольца большего размера в группе НМ с р-значением, близким к статистически значимому.

Также исследованы ультразвуковые данные исследуемых пациентов, полученные при помощи трансторакальной 2D эхокардиографии (ЭхоКГ), в периоперационном периоде (дооперационном и раннем послеоперационном). Статистически значимые различия между группами не обнаружены (табл. 3, 4).

Проведено 3D чреспищеводное УЗИ сердца в группах в отдаленном периоде наблюдения. При анализе полученных постпроцессинговых компьютерных моделей МК статистически значимых различий в размерах и параметрах фиброзного кольца (ФК) и створок МК не выявлено (табл. 5, рис. 2).

Анализ объемных показателей и сократимости левого желудочка (ЛЖ) также не показал статистически значимых различий между исследуемыми группами (табл. 6).

Однако выявлено статистически значимое различие в показателях, характеризующих функцию левого предсердия (ЛП), а именно деформации ЛП в разные фазы сердечного цикла — в группе применения резекционной клапансохраняющей методики деформация предсердия оказалась ниже (рис. 3, 4).

Кроме того, статистически значимо различались такие параметры, как непланарный угол 171 (164;177) гр. — 162 (158;169) гр., р=0,02, сердечный индекс 4,2 (3,7;4,7) л/мин/м² — 3,8 (3,4;4,1) л/мин/м², р=0,03 в группе НМ и РМ, соответственно.

Также в группах в рамках рутинного послеоперационного обследования проведена трансторакальная 2D ЭхоКГ, представление результатов которой не является целью данной статьи, однако стоит отметить, что в исследуемых группах пациентов МН более 2 степени не выявлено (38,6% пациентов имеют МН 1 степени, 5% пациентов — МН 2 степени). Наличие тромбоза ЛП не отмечено ни в одном случае.

Обсуждение

Митральный клапанный аппарат имеет сложную структуру, включающую переднюю и заднюю створки, ФК, сухожильные хорды и папиллярные мышцы. Очевидно, что взаимодействие между компонентами МК влияет на его основную функцию — разграничение левых камер сердца между собой в течение сердечного цикла.

Важнейшую роль в обеспечении нормального функционирования всего клапанного аппарата играет сбалансированная работа хорд и папиллярных мышц: сухожильные хорды участвуют в поддержании стабильной коаптации створок в систолу ЛЖ, тогда как папиллярные мышцы при систолическом сокращении утягивают створки в полость желудочка, таким образом предотвращая их пролабирование в предсердие. Бесспорно, что разрыв хорды или папиллярной мышцы приводит к митральной регургитации. Это, в свою очередь, закономерно влечет за собой интерес специалистов к изучению механо-функциональных и структурных особенностей компонентов митрального субвальвулярного аппарата [1] как в фундаментальных целях, так и с практической точки зрения в плане применения различных клапансохраняющих методик.

На сегодняшний день все методики реконструкции МК делятся на РМ и НМ. РМ, исходя из названия, предполагают иссечение части створки, а целью НМ является вмешательство на подклапанном аппарате с сохранением ткани створок. Из многочисленной группы НМ наиболее распространенными на современном этапе являются протезирование хорд и использование аутохорд и аутостворок.

Очевидными являются следующие различия указанных групп клапансохраняющих вмешательств: 1) применение РМ ведет к необратимому изменению геометрии клапанного аппарата [2], НМ же стремятся восстановить измененную анатомию клапанного аппарата с приближением к анатомической норме; 2) резекция ткани створки необратима, тогда как НМ позволяют многократно проводить коррекцию неудовлетворительного результата [2]. Кроме того, резекция задней створки, как одна из наиболее распространенных реконструктивных методик, часто приводит к значительному ограничению подвижности этой створки, что ведет к фактически функционально монокуспидальному клапану [3]. Также ригидная задняя створка изменяет трансклапанный ток крови с появлением ускорения потока и турбулентности, что можно увидеть при УЗИ [3].

В современной митральной хирургии отдается предпочтение максимальному сохранению ткани створок МК с использованием РМ при необходимости — подход "respect when you can, resect when you should" [3][4]. Сохранение ткани створок, т.е. применение НМ, по сравнению с РМ ассоциировано с лучшей мобильностью створок, итоговой бóльшей поверхностью коаптации, минимальными изменениями сложной геометрии ФК и возможностью имплантации опорного кольца бóльшего размера [3][4]. Существует множество сравнительных исследований данных подходов к реконструкции МК. Суммируя полученные в этих работах данные, можно отметить сравнимые удовлетворительные результаты указанных подходов с отличием в длине дуги коаптации створок, а также большим размером имплантированного опорного кольца и площади отверстия МК с более низким трансклапанным градиентом в группе применения НМ [5].

Однако в приведенной выше работе при сравнении показателей кольца и створок МК не выявлена статистически значимая разница между группами НМ и РМ, что, скорее всего, обусловлено ограничением исследования — ретроспективным набором данных. Стоит отметить наличие тенденции имплантации кольца-протеза большего размера в группе НМ с р-значением, близким к статистически значимому (р=0,07), что, возможно, также обусловлено вышеуказанным ограничением приведенного исследования.

Несмотря на многократные сравнительные исследования указанных двух групп клапансохраняющих методик между собой, выбор конкретной техники в подавляющем большинстве случаев зависит от предпочтений и опыта хирурга. Это подчеркивает актуальность проблемы и важность подобных исследований, особенно сравнение результатов разных методик в отдаленном периоде наблюдения, а также разработки индивидуальных алгоритмов выбора для персонификации реконструктивной хирургии МК.

Существует множество способов изучения механо-кинетических свойств митрального клапанного аппарата, что позволяет с разных сторон взглянуть на указанную проблему. Одним из стремительно развивающихся на данный момент способов является компьютерное моделирование клапанного аппарата. Суть его заключается в получении модели клапана с возможностью изучения его свойств, а также проведения виртуальной "операции" с предсказанием результата на МК конкретного пациента.

Предложено множество вариантов получения данных, на основе которых будет проводиться построение компьютерной модели клапана — от УЗИ до компьютерной и магнитно-резонансной томографии [6]. Ультразвуковой метод является не только более доступным среди перечисленных, но и более экономически выгодным. Возможны варианты проведения исследования в виде трансторакальной и чреспищеводной 3D ЭхоКГ, однако именно чреспищеводная 3D ЭхоКГ позволяет довольно точно оценить геометрию и динамическое изменение клапанного аппарата в течение сердечного цикла, прогнозировать области наибольшего напряжения на клапане, выбрать стратегию реконструкции.

Кроме построения компьютерной модели клапана с определением различных параметров створок и ФК УЗИ позволяет также определять и другие функциональные характеристики левых и правых камер сердца.

В последнее время наибольший интерес в качестве оценки функции миокарда — как желудочков, так и предсердий — представляет собой определение деформации миокарда. Деформация (strain) миокарда — это изменение длины или толщины миокарда в течение сердечного цикла или относительно их исходных значений [7]. Существует множество исследований, показывающих ценность определения показателя деформации ЛЖ как на дооперационном этапе, так и после вмешательства. Например, Kim HM, et al. показали прогностическую ценность глобальной продольной деформации (ГПД) ЛЖ в плане сердечно-сосудистых событий, оказавшейся лучшим предиктором исходов по сравнению с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ и его объемными параметрами [8]. Кроме того, при сравнении продольной и циркумференциальной деформации ЛЖ до операции, а также в раннем и отдаленном (до 3 лет) периодах после пластики МК, показано снижение деформации ЛЖ в раннем периоде с последующим ее увеличением в отдаленном [8]. Также предоперационная ГПД может служить предиктором снижения ФВ ЛЖ после вмешательства — повышенное дооперационное значение продольной деформации ЛЖ может предсказывать снижение ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде на более чем 10% от исходной [9]. Поэтому многими исследователями предлагается использовать показатель ГПД в качестве дополнительного параметра для выбора оптимального времени для вмешательства при дегенеративной МН [8][9].

В нашей работе показатели ГПД, а также продольной, циркумференциальной и радиальной деформации ЛЖ в 3D режиме между группами статистически значимо не различались, что показывает схожие межгрупповые послеоперационные изменения функционального состояния ЛЖ.

Кроме того, существует такой показатель функции ЛЖ, как пиковая систолическая дисперсия (ПСД), позволяющий оценить механическую диссинхронию между разными отделами ЛЖ. Имеется ассоциация между ПСД и нарушениями ритма сердца — чем выше параметр внутрижелудочковой диссинхронии, показывающий степень выраженности очагового фиброза миокарда, тем выше вероятность развития аритмий не только у пациентов с патологией МК, но и при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, а также при хронической болезни почек стадий 3б-5 [10]. В проведенном исследовании показатель ПСД между изучаемыми группами статистически значимо не различался: 56,7 (51;91) мс в группе НМ vs 68 (58;73) мс в группе РМ, р=0,79, что свидетельствует о схожей степени внутрижелудочковой механической диссинхронии между группами пациентов.

Кроме того, интерес представляет определение деформации миокарда ЛП, являющейся на сегодняшний день довольно информативным показателем. Помимо функционального состояния показатель деформации ЛП, особенно в фазу резервуара, может демонстрировать степень обратного ремоделирования после различных вмешательств и эффективность проведенного лечения [7], а также имеет корреляцию с частотой возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде [11]. Проведены исследования, продемонстрировавшие прогностическую ценность показателя, особенно в отношении популяции пациентов с хронической сердечной недостаточностью [7][12]: выявлена связь сниженной деформации ЛП в фазу резервуара с частотой госпитализаций и риском смерти от всех причин, показан более высокий риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов со сниженной деформацией ЛП даже при нормальных объемах камеры, установлено наличие связи показателя с комбинированной первичной конечной точкой по сердечно-сосудистым событиям у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

Для количественной оценки деформации ЛП в разные фазы сердечного цикла предложено использовать значения, представленные в популяционном исследовании Nielsen AB, et al. [13]. При сравнении полученных в нашей работе показателей с референсными значениями отмечено снижение деформации ЛП во всех фазах вне зависимости от группы хирургической методики с более выраженным снижением показателя в группе РМ. Однако стоит отметить, что данные референсные интервалы были разработаны для условно здоровой популяции людей, не имеющей патологию клапанного аппарата сердца. Четких критериев оценки для популяции пациентов, перенесшей клапансохраняющее вмешательство, не разработано,
однако в исследовании van Wijngaarden SE, et al. приведены схожие интервалы деформации ЛП в разные фазы сердечного цикла после интервенционной процедуры по поводу тяжелой МН [14].

Ограничения исследования. Ограничением приведенного исследования служит его ретроспективный характер, частично скомпенсированный проведением процедуры псевдорандомизации на этапе обработки данных.

Заключение

НМ и РМ сопоставимы по параметрам ФК, створок МК с тенденцией имплантации опорного кольца большего размера в нерезекционной группе, а также по параметрам ЛЖ, однако в отдаленном послеоперационном периоде имеются отличия в функциональном состоянии ЛП, непланарном угле и сердечном индексе, что требует дальнейшего изучения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.