Возможности и перспективы тромболитической терапии на ранних сроках инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Согласованное мнение экспертов

В статье представлен обзор крупнейших рандомизированных и наблюдательных исследований, направленных на оценку эффективности и безопасности первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и фармакоинвазивной стратегии в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Тактика ведения пациентов с ИМпST является одной из самых обсуждаемых и актуальных проблем в современной кардиологии, поскольку своевременная реваскуляризация миокарда значимо влияет на летальность пациентов и на отдаленный прогноз. Установлено, что ключевым фактором при выборе реперфузионной терапии для ИМпST должно быть время от появления симптомов. Ввиду того, что обеспечить время до открытия инфаркт-связанной артерии до 120 мин у всех пациентов, направленных на первичное ЧКВ, в реальной клинической практике не представляется возможным, проведенный на догоспитальном этапе тромболизис может значительно улучшить их прогноз. Использование фармакоинвазивного подхода с догоспитальным болюсным введением тромболитических препаратов в настоящее время должно рассматриваться как приоритетная стратегия лечения ИМпST, если проведение первичного ЧКВ в течение 120 мин после установки диагноза не представляется возможным. Фармакоинвазивный подход с догоспитальным болюсным введением тромболитических препаратов должен рассматриваться как альтернатива первичному ЧКВ в первые 3 ч от начала ИМпST в случаях, когда первичное ЧКВ не может быть выполнено в ближайший 1 ч после постановки диагноза.

1. Rangel FOD. Reperfusion Strategies in Acute Myocardial Infarction: State of the Art. Int J Cardiovasc Sci. 2021;35(1):113-22. doi:10.36660/ijcs.20200226.

2. Kumar A, Vora K, Bhatt DL et al. The Canadian Cardiovascular Society Classification of acute atherothrombotic myocardial infarction provides a novel staging scheme based on tissue injury severity. Eur Heart J. 2024;45(12):976-9. doi:10.1093/eurheartj/ehad821.

3. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:733-42. doi:10.1056/NEJMoa025142.

4. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation. 2003;108:1809-14. doi:10.1161/01.CIR.0000091088.63921.8C.

5. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction (CAPITAL-AMI Study). Jour nal of the American College of Cardiology. 2005;46(3):417-24. doi:10.1016/j.jacc.2005.04.042.

6. Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet. 2004;364(9439):1045-53. doi:10.1016/S0140-6736(04)17059-1.

7. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20. doi:10.1016/s0140-6736(03)12113-7.

8. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2010;55(2):102-10. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.007.

9. Fernández-Avilés F, Alonso JJ, Peña G, et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. European Heart Journal. 2007;28(8):949-60. doi:10.1093/eurheartj/ehl461.

10. Pu J, Ding S, Ge H, et al. Efficacy and safety of a pharmacoinvasive strategy with half-dose alteplase versus primary angioplasty in ST segment-elevation myocardial infarction: EARLY-MYO trial (early routine catheterization after alteplase fibrinolysis versus primary PCI in acute ST segment-elevation myocardial infarction). Circulation. 2017;136:1462-73. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582.

11. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006;367(9510):569-78. doi:10.1016/S0140-6736(06)68147-6.

12. Paul W, Armstrong PW. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) Study. Eur Heart J. 2006;27:1530-8. doi:10.1093/eurheartj/ehl088.

13. Fazel R, Joseph TI, Sankardas MA, et al. Comparison of Reperfusion Strategies for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Multivariate Network Meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(12): e015186. doi:10.1161/JAHA.119.015186.

14. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368:1379-87. doi:10.1056/NEJMoa1301092.

15. Van de Werf F, Ristić AD, Averkov OV, et al. STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Randomized, Open-Label Trial. Circulation. 2023;148(9):753-64. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521.

16. Larson DM, Duval S, Sharkey SW, et al. Safety and efficacy of a pharmaco-invasive reperfusion strategy in rural ST-elevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J. 2012;33(10):1232-40. doi:10.1093/eurheartj/ehr403.

17. Li K, Zhang B, Zheng B, et al. Reperfusion Strategy of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of Primary Percutaneous Coronary Intervention and Pharmaco-Invasive Therapy. Front Cardiovasc Med. 2022;9:813325. doi:10.3389/fcvm.2022.813325.

18. Roule V, Ardouin P, Blanchart K, et al. Prehospital fibrinolysis versus primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care. 2016;20:359. doi:10.1186/s13054-016-1530-z.

19. Fordyce CB, Cairns JA, Singer J, et al. Evolution and Impact of a Regional Reperfusion System for ST-Elevation Myocardial Infarction. Can J Cardiol. 2016;32(10):1222-30. doi:10.1016/j.cjca.2015.11.026.

20. Arbel Y, Ko DT, Yan AT, et al. Long-term Follow-up of the Trial of Routine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI). Can J Cardiol. 2018;34(6):736-43. doi:10.1016/j.cjca.2018.02.005.

21. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Circulation. Circulation. 2025;151(13): e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309.

22. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023; 44(38):3720-826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191.

23. Аверков О. В., Арутюнян Г. К., Дупляков Д. В. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(3):6306. doi:10.15829/1560-4071-2025-6306. EDN IVJCUK.

24. Бойцов С. А., Шахнович Р. М., Терещенко С. Н. и др. Особенности реперфузионной стратегии лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST по данным Российского регистра острого инфаркта миокарда — РЕГИОН-ИМ. Кардиология. 2024;64(2):3-17. doi:10.18087/cardio.2024.2.n2601.

25. Jortveit J, Pripp AH, Halvorsen S, et al. Outcomes after delayed primary percutaneous coronary intervention vs. pharmaco-invasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction in Norway. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(5):442-51. doi:10.1093/ehjcvp/pvab041.

26. Jamal J, Idris H, Faour A, et al. Late outcomes of ST-elevation myocardial infarction treated by pharmaco-invasive or primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2023;44(6):516-28. doi:10.1093/eurheartj/ehac661.

27. Олейник Б. А., Стародубов В. И., Евдаков В. А., Абзалилова Л. Р. Ассоциации показателей летальности и доступности скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(9):5514. doi:10.15829/1560-4071-2023-5514.

28. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primarypercutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006;27:779-88. doi:10.1093/eurheartj/ehi810.

29. Armstrong PW, Westerhout CM, Welsh RC. Duration of symptoms is the key modulator of the choice of reperfusion for ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2009;119:1293-303. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.796383.

30. Welsh RC, Goldstein P, Adgey J, et al. Variations in pre-hospital fibrinolysis process of care: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic 3 Plus international acute myocardial infarction pre-hospital care survey. Eur J Emerg Med. 2004;11:134-40.

31. Bainey KR, Armstrong PW, Zheng Y, et al. Pharmacoinvasive Strategy Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Elevation Myocardial Infarction in Clinical Practice. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019;12: e008059. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008059.

32. Bainey KR, Ferguson C, Ibrahim QI, et al. Impact of reperfusion strategy on aborted myocardial infarction: insights from a large Canadian ST-elevation myocardial infarction clinical registry. Can J Cardiol. 2014;30:1570-5. doi:10.1016/j.cjca.2014.08.021.

33. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet. 2002;360:825-9. doi:10.1016/S0140-6736(02)09963-4.

34. Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC, et al. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011;161(2):283-90. doi:10.1016/j.ahj.2010.10.033.

35. Danchin N, Coste P, Ferrieres J, et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation acute myocardial infarction: data from the French registry in acute ST-elevation myocardial infarction (FASTMI). Circulation. 2008;118:268-76. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.762765.

36. Mannsverk J, Steigen T, Wang H, et al. Trends in clinical outcomes and survival following prehospital thrombolytic therapy given by ambulance clinicians for ST-elevation myocardial infarction in rural sub-arctic Norway. Eur Heart J. Acute Cardiovasc Care. 2019;8(1):8-14. doi:10.1177/2048872617748550.

37. Ting HH, Rihal CS, Gersh BJ, et al. Regional systems of care to optimize timeliness of reperfusion therapy for ST-elevation myocardial infarction: the Mayo Clinic STEMI protocol. Circulation. 2007;116:729-36. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699934.

38. Kalla K, Christ G, Karnik R, et al., for the Vienna STEMI Registry Group. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese Registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation. 2006;113:2398-405. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.586198.

39. Wong GC, Welsford M, Ainsworth C, et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society/ Canadian Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Focused Update on Regionalization and Reperfusion. Canadian Journal of Cardiology. 2019;35(2):107-32. doi:10.1016/j.cjca.2018.11.031.