Результаты радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий с применением модуля "Индекс аблации": 12-месячное наблюдение в многоцентровом регистре

Согласно современным национальным рекомендациям, показаниями к катетерной аблации (КА) фибрилляции предсердий (ФП) являются симптомная ФП, рефрактерная к антиаритмической терапии [1]. Мышечные муфты легочных вен (ЛВ) обладают выраженной пейсмекерной активностью, они способны генерировать очень быструю залповую активность, запускающую и поддерживающую ФП. Научная группа Haissaguerre M, et al. (1998) показала, что подавляющее большинство (94%) эктопических очагов, инициирующих ФП, локализуется именно в устьях ЛВ [2]. На этом основании электрическая изоляция муфт ЛВ от миокарда предсердий стала общепризнанным стандартом в интервенционном лечении ФП, что подтверждается значительным клиническим улучшением после аблации [2][3].

Однако, согласно крупным исследованиям, эффективность процедуры варьирует в зависимости от набора факторов, в т.ч. от формы ФП: при пароксизмальной форме достигает 60-80%, тогда как при персистирующей не превышает 50-60% [3]. Тем не менее методика продолжает совершенствоваться, появляются новые технологические решения, что приводит к постепенному повышению эффективности лечения.

В современной практике КА сохраняется фундаментальное ограничение в виде невозможности непосредственного контроля глубины повреждений во время процедуры. Ни один из отдельно взятых параметров аблации (длительность воздействия, мощность, импеданс или сила контакта (СК)) не обеспечивают достоверной оценки трансмуральности и размеров создаваемого повреждения. Именно это стимулирует разработку и внедрение комплексных интегральных показателей, объединяющих несколько параметров воздействия. Подобная косвенная оценка частично может решить проблему стандартизации аппликаций.

"Индекс аблации" (ИА) (Biosense Webster, Johnson & Johnson, США) представляет собой комплексный показатель, рассчитываемый как произведение трех ключевых параметров: мощности воздействия, продолжительности аблации и импеданса на границе электрод-ткань. В алгоритме не учитывается параметр стабильности катетера, однако значения индекса регистрируются только для точек с устойчивым положением инструмента в заданном диапазоне, оцениваемым как максимально допустимое смещение в определенный промежуток времени. Радиочастотная аблация (РЧА) ФП с использованием ИА продемонстрировала свою эффективность и безопасность по сравнению с традиционными методами, основанными исключительно на параметре СК [4][5].

Цель исследования — выявление факторов, ассоциированных с отдаленной эффективностью радиочастотной катетерной изоляции ЛВ при использовании интегрального параметра характеристики аппликаций — ИА на основании данных многоцентрового проспективного исследования.

Материал и методы

Использованы данные многоцентрового проспективного наблюдательного исследования, в которое включались пациенты с радиочастотной КА (РЧКА) ФП с ИА (рис. 1). Подробное описание исследования представлено в предыдущих публикациях [6][7]. Организация исследования, его протокол и форма информированного согласия пациентов были одобрены этическим комитетом Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (координационный центр) (выписка из протокола заседания этического комитета № 171 от 10.09.2018). Медицинские учреждения-участники приглашались к участию на добровольной основе, им предлагалось включить максимальное количество пациентов, удовлетворяющих критериям включения. Учитываемые параметры вносились в специализированную автоматизированную информационную систему (UniData, TaskData, ООО "ЮНИДАТА", Россия) (рис. 2). Данная система размещена на защищенном сервере координационного центра. В соответствии с федеральным законодательством, данные пациентов полностью обезличивались.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; подтвержденная пароксизмальная или персистирующая ФП, устойчивая к терапии как минимум одним антиаритмическим препаратом; планируемая РЧКА ФП с использованием ИА; наличие подписанного информированного согласия.

Критерии исключения: наличие обратимых причин ФП; обнаружение тромба в левом предсердии (ЛП); острые состояния; показания к реваскуляризации миокарда; сердечная недостаточность IV функционального класса или острая декомпенсированная сердечная недостаточность; беременность и период лактации; ожидаемая продолжительность жизни менее одного года.

Конечные точки исследования и их определения. Первичная конечная точка: отсутствие рецидивов предсердных тахиаритмий в течение одного года наблюдения.

Дополнительные оцениваемые параметры: осложнения РЧКА; продолжительность процедуры; время флюороскопии; межаппликационное расстояние; зоны восстановления электрического проведения в ЛВ.

Определение рецидива аритмии. Рецидивом считался любой эпизод ФП или трепетания предсердий (ТП) (за исключением типичного ТП), зарегистрированный на электрокардиограмме и продолжающийся >30 с, зафиксированный после "слепого периода" — 3 мес. после РЧКА. Эпизоды ФП, возникшие в первые 3 мес. после процедуры, регистрировались, но не учитывались как рецидивы.

Определение индивидуального ИА. Для каждого опе- ратора индивидуально устанавливались целевые значения ИА в ходе специального обучающего курса. В процессе калибровки использовались 10 процедур РЧА ФП, проводимых в "слепом" режиме (без отображения значений ИА). При этом применялись стандартные рабочие параметры оператора (мощность, длительность воздействия, СК и другие), обеспечивающие первичную изоляцию ЛВ. Данные процедур по определению целевого ИА не включались в исследовательскую базу. Фактический ИА рассчитывался после завершения процедуры на основе данных, экспортированных из трехмерной навигационной системы. Каждой РЧА аппликации присваивалось значение ИА, после чего они сортировались по возрастанию. Фактический ИА определялся как медиана значений всех аппликаций отдельно для задней и передней стенок ЛП.

Осложнения. Регистрировались в раннем послеоперационном периоде и в течение 12 мес. наблюдения. К ним относились гематомы, артериовенозные фистулы, гемоперикард, повреждения пищевода и другие.

Межаппликационное расстояние. Измерялось вручную после завершения процедуры. Среднее межаппликационное расстояние рассчитывалось как среднее арифметическое всех измеренных расстояний.

Зоны восстановления проведения. Определялись во время повторных процедур аблации при отсутствии двунаправленной блокады, зафиксированной с помощью аблационного или диагностического многополюсного катетера.

Технические особенности процедуры аблации, протокол наблюдения за пациентами, сбор данных и контроль качества первичных данных описаны ранее [6].

Статистический анализ. Данные для анализа экспортировались из автоматизированной информационной системы. Статистический анализ выполнялся с использованием программного обеспечения IBM SPSS 23 (IBM Corp., Армонк, США). На основании результатов предыдущих исследований предполагалось, что применение технологии ИА может повысить эффективность КА (отсутствие рецидивов тахиаритмий в течение 12 мес. наблюдения после первичной процедуры) с 60% до 78% [3][6]. Исходя из гипотезы о превосходстве исследуемой методики, с мощностью исследования 80% и допустимой ошибкой альфа 5%, расчетное количество пациентов для адекватного анализа в группе отсутствия рецидива составило 100 человек, а общее количество пациентов — 200. Однако, учитывая наблюдательный характер исследования, планировалось включение максимального числа пациентов в период с 2019 по 2021гг. Распределение переменных на соответствие Гауссовскому проверялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Такие данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, а в случае асимметричного распределения — в виде медианы, первого и третьего квартилей. Для сравнения групп с Гауссовским распределением использовался t-критерий Стьюдента для зависимых/независимых выборок. В случае отклонения от нормального распределения применялись непараметрические методы, такие как U-критерий Манна-Уитни или критерий Уилкоксона. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных и относительных значений. Сравнение номинальных данных проводилось с использованием критерия хи-квадрат, а порядковых данных — с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления предикторов непосредственной и отдаленной эффективности РЧА ФП применялись однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Статистически значимыми считались различия с двусторонним значением p<0,05.

Работа выполнена с использованием ресурсов Центра коллективного пользования "Центр доклинических и трансляционных исследований" на базе ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России".

Результаты

Внутриоперационные результаты исследования были представлены ранее [7]. Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала значительное влияние на отдаленное наблюдение за пациентами. Из-за ограничений, связанных с локдауном, 12-месячное наблюдение прошли только 243 пациента (60%) из 408, которым была выполнена первичная РЧКА ФП при включении в исследование.

В ходе исследования повторные эпизоды ФП были зарегистрированы у 81 пациента, что составило 33% от общей выборки. Из них — в 2 случаях зарегистрировано типичное ТП, а у 3 пациентов — атипичные формы ТП. В 76,5% случаев (n=62) рецидивы выявлены с помощью стандартной электрокардиограммы покоя, при холтеровском мониторировании в 23,5% случаев (n=19). Средний срок до первого рецидива составил 11,0±0,4 мес. В 5 случаях рецидивы возникли в течение "слепого периода". Электрокардиоверсия потребовалась 9 пациентам (3,7%). Особенности антиаритмической терапии представлены на рисунке 3. Детальный сравнительный анализ групп с рецидивом и без рецидива приведен в таблице 1.

Статистический анализ выявил значимую зависимость между параметрами аблации и клиническими исходами. Применение более высоких значений ИА как на передней (424 vs 406, p=0,023), так и на задней стенках ЛП (395 vs 388, p=0,017) ассоциировалось с меньшей долей рецидивов аритмии в течение года. Отсутствие рецидивов аритмии в отсроченном периоде также наблюдалось при более высокой мощности воздействия на передней стенке ЛП (40 Вт vs 35 Вт, p=0,044).

В то же время при более коротком среднем расстоянии между точками воздействия (<4 мм) отмечалась меньшая эффективность процедуры (p=0,04). У пациентов с дополнительными линейными аблациями во время первичного вмешательства чаще наблюдались рецидивы аритмии (p=0,045). Дополнительные линейные аблации были выполнены 25 (5,5%) пациентам, 16 (3,5%) из них были с персистирующей формой ФП. У 18 (4%) пациентов дополнительные линейные аблации выполнялись на основании результатов вольтажного картирования (средняя амплитуда сигнала 0,3 мВ), остальным — эмпирически. Распределение зон линейных аблаций было следующим: 17 (3,8%) — по задней стенке ЛП ("бокс"), 10 (2,2%) — по крыше ЛП, 10 (2,2%) — по передней стенке ЛП или межжелудочковой перегородке, 3 (0,06%) — аблация митрального истмуса.

В случаях, когда процедуры выполнялись опытными операторами, отсутствие рецидивов ФП в течение одного года наблюдения отмечалось чаще (p=0,011).

Анализ показателей стабильности с использованием системы VisiTag не выявил статистически значимой разницы между исследуемыми группами, включая амплитуду движений катетера (p=0,883), продолжительность контакта (p=0,588) и силу минимального давления (p=0,288).

Однофакторный регрессионный анализ выявил значимую взаимосвязь между успешностью аблации и рядом процедурных характеристик, включая достигнутые значения ИА в различных отделах ЛП, наличие дополнительных воздействий в ЛП и опыт оператора (табл. 2). При многофакторном регрессионном анализе были выявлены только два параметра, независимо ассоциированных с отсутствием рецидивов аритмии в течение 12 мес.: опыт оператора (>100 процедур РЧКА ФП в год) и отсутствие дополнительных линейных аблаций в ЛП.

В отдаленном периоде клинически значимых осложнений зарегистрировано не было.

Повторная аблация в ЛП была выполнена у 42 пациентов. Средний интервал между первой и повторной аблацией составил 3±0,2 года. В течение 12 мес. наблюдения еще 6 пациентам потребовалась третья процедура РЧКА ФП. Клинические характеристики этих пациентов представлены в таблице 3. В данной подгруппе из 48 пациентов обнаружено 59 участков восстановления электрической проводимости. В 92% случаев восстановление проведения отмечалось на передних сегментах у ЛВ, тогда как на задней стенке ЛП восстановление проведения отмечалось только в 8% случаев.

Особое внимание заслуживает подгруппа из 6 пациентов, которым проводилась повторная аблация с применением технологии ИА. В этих случаях было зафиксировано 10 зон восстановления, причем их распределение подтвердило общую тенденцию — передние отделы оставались наиболее проблемными участками (рис. 4, табл. 3).

Обсуждение

В ходе долгосрочного наблюдения за пациентами, которым было проведено РЧКА ФП с ИА было выявлено: 1) несмотря на значительное пересечение диапазонов ИА в группах пациентов, более высокая медиана фактического ИА (424 единицы по передней стенке и 395 по задней) отмечалась у пациентов без рецидива аритмии; 2) опыт оператора >100 аблаций ФП в год и отсутствие линейных аблаций в ЛП независимо ассоциированы с успешной аблацией с учетом продолженной антиаритмической терапии; 3) наиболее часто восстановление электрического проведения наблюдается в передних сегментах левых и правых ЛВ.

Существующие исследования подтверждают результативность РЧКА при использовании ИА, однако преимущественно фокусируются на достижении заранее установленных целевых значений. В отличие от предыдущих работ, настоящее исследование впервые проанализировало клинические исходы с учетом фактически достигнутых параметров ИА.

Полученные данные демонстрируют, что критически важными для долгосрочного успеха процедуры являются не формальное достижение предоперационных целевых показателей, а конкретные ИА. Создание эффективного трансмурального поражения в ЛП требует комплексного подхода, где важны не только ИА, но и расстояние между аппликациями. Согласно протоколу CLOSE (ИА 550/400), межаппликационное расстояние не должно превышать 6 мм [8]. Клинические исследования демонстрируют: при расстоянии 3-4 мм изоляция ЛВ при первом прохождении окружности у ЛВ достигается в 3 раза чаще, чем при расстоянии 5-6 мм [9], оптимальное расстояние ≤4 мм снижает частоту восстановление проведения через линию аппликаций (исследование OPTIMUM) [10]. Анатомические особенности могут требовать дифференцированного подхода: правые ЛВ <5,4/4,4 мм (передняя и задняя стенки), левые ЛВ: <5,5/5,1 мм (передняя и задняя стенки) [11]. В нашем исследовании более короткое межаппликационное расстояние оказалось чаще ассоциировано с рецидивом ФП. Мы считаем, что среднее расстояние между аппликациями в 4 мм является уже довольно коротким в сравнении в предыдущими работами (5-6 мм). Дальнейшее сокращение фактического расстояния могло быть вызвано менее стабильной позицией аблационного катетера в сочетании с менее строгими критериями автоматической аннотации аблационных точек. Таким образом, более короткое расстояние больше свидетельствовало о частом преждевременном смещении инструмента, а не о тщательном нанесении большего количества "надежных аппликаций". Данное предположение остается теоретическим, поскольку не может быть подтверждено на основании имеющихся данных.

Современные исследования традиционно связывали вероятность рецидива ФП после КА преимущественно с клиническими и эхокардиографическими параметрами пациентов. Настоящая работа расширяет эти представления, выделяя новые оператор-зависимые факторы успеха, связанные с техникой выполнения процедуры и настройками навигационной системы. Опыт оператора (≥100 процедур РЧКА ФП/год) и отсутствие дополнительных линейных аблаций в ЛП оказались наиболее значимыми прогностическими факторами поддержания синусового ритма в течение 12 мес. Парадоксально, но опытные операторы, демонстрируя лучшие клинические результаты, реже достигали формальных целевых значений ИА. Это противоречие указывает на приоритетную роль фактических параметров аблации перед формальным соответствием предустановленным целям. Хорошо известно, что РЧА "точка-за-точкой" требует адекватного опыта оператора, а количество выполняемых КА ФП в год влияет на долгосрочную эффективность и безопасность процедуры, оба параметра ассоциированы с сокращением времени процедуры. Из этого следовало бы предположить, что систематическое недостижение целевых значений ИА должно привести к уменьшению частоты как краткосрочной, так и долгосрочной эффективности РЧКА. Однако в рамках настоящего исследования этого не было показано, что вновь обращает внимание на роль фактического, а не целевого значения ИА и служит дополнительным указанием на необходимость пересмотра протоколов КА.

Многочисленные исследования не подтверждают клиническую пользу дополнительных линейных воздействий в ЛП при различных формах ФП. Более того, эмпирическая линейная аблация может провоцировать ятрогенные тахиаритмии из-за негомогенного повреждения и восстановления проведения. Однако электрофизиологический субстрат в ЛП играет ключевую роль в возникновении, поддержании и рецидивах ФП после КА [12]. В качестве альтернативы эмпирическим методам предложены:

• Аблация зон с низковольтными потенциалами (<0,5 мВ в трех точках), указывающими на фиброз;
• Таргетное воздействие на очаги фокусной активности (особенно при персистирующей ФП).

Клинические исследования свидетельствуют, что стратегия аблации, основанная на данных вольтажного картирования, в определенных ситуациях демонстрирует преимущества перед эмпирическими подходами. Такой индивидуализированный метод в некоторых случаях позволяет достичь устойчивого клинического эффекта без необходимости назначения дополнительной антиаритмической терапии [13].

В то же время следует сказать, что результаты наблюдательных исследований следует интерпретировать с особенной осторожностью, поскольку невозможно разделить причину и следствие некоторых параметров. Так, линейные аблации в исследовании чаще наносились при обнаружении зон низкоамплитудной активности. Наличие таких зон ассоциировано с большим риском рецидива аритмии, как показано в нескольких работах [14]. Таким образом, создание линейных аблаций может отражать не фактор риска рецидива тахиаритмии само по себе, а быть следствием уже имеющегося выраженного фиброза ЛП как аритмогенного фактора.

Полученные нами результаты о зонах восстановления проведения в ЛВ, а именно передние сегменты обоих коллекторов ЛВ, после первичной РЧКА ФП согласуются с уже опубликованными данными [15]. Авторы определяют недостаточную СК (<10 г) и чрезмерное межаппликационное расстояние (>5 мм) факторами риска восстановления проведения. Увеличение СК до 15-20 г в этих зонах может профилактировать рецидивы ФП, связанные с восстановлением проведения [15]. В нашем исследовании отсутствовала информация об интраоперационных данных у 42 пациентов, которым ранее выполнялась КА. У 6 пациентов, которым повторная аблация выполнялась с использованием ИА в рамках Регистра, применялись следующие параметры воздействия: межаппликационное расстояние 3,5 мм, мощность воздействия 35 Вт, фактический ИА 410 единиц по передней стенке ЛП. К сожалению, этих данных недостаточно для тщательного анализа причины восстановления проведения в ЛВ.

Перспективы дальнейших исследований связаны с накоплением данных о топографии зон восстановления проведения и реакцией различных участков миокарда на аблационное воздействие, что позволит совершенствовать стратегии интервенционного лечения ФП.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования следует отнести регистровый характер, добровольное участие во включении пациентов и внесении данных. Также ограничением нашего исследования является отсутствие данных о наблюдении существенной доли пациентов, статистический анализ и поиск факторов, ассоциированных с рецидивом аритмии, проводился у части включенных пациентов, для которых была доступна полная информация о наблюдении в соответствии с планом работы.

Заключение

В регистровом исследовании у пациентов с отсутствием рецидива аритмии после РЧКА ФП отмечались более высокие значения медианы ИА (424 единицы по передней стенке и 395 единиц по задней стенке ЛП) и мощность аблации >35 Вт на передней стенке ЛП. Независимо от других параметров, с отсутствием рецидивов ФП были ассоциированы опыт оператора (>100 аблаций ФП в год) и отсутствие дополнительных линейных воздействий в ЛП. При повторных процедурах наиболее часто восстановление электрического проведения происходит в передних сегментах как правых, так и левых ЛВ.