Инфаркт миокарда в России (данные опросов населения 1994 и 2023гг)

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее тяжелых острых заболеваний, однако существуют большие сложности с оценкой его распространенности [1][2]. Ежегодно в России регистрируются показатели заболеваемости ИМ как отношение числа пациентов с впервые в жизни установленным диа­гнозом к среднегодовой численности населения на основе данных статистической отчетной формы № 12 [1]. По данным сборника статистических материалов в Российской Федерации за 2023г общая заболеваемость взрослого населения ИМ и постинфарктным кардиосклерозом составила 872,9 на 100 тыс. населения, ИМ — 160,4 на 100 тыс. населения [3]. То есть суммарно ~1% среди взрослого населения. Однако это касается только лиц, обратившихся в отчетный год в государственные поликлиники по поводу заболеваний с кодами I21-22 (ИМ) и I25.8 (с условием что данный код не использовали для случаев без постинфарктного кардиосклероза). Показатель заболеваемости ИМ не аналогичен показателю распространенности перенесенного ИМ [1]. Говоря о распространенности ИМ в эпидемиологических исследованиях, обычно подразумевают наличие в выборке (популяции) перенесенного ИМ, вне зависимости от даты его развития. Согласно данным исследования "Эпидемиология сердечно-­сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах Россий­ской Федерации" (ЭССЕ), распространенность ИМ в популяции населения российских регионов в возрасте 25-64 года (набор проводился в 2012-2014гг) составила 2,9%; среди мужчин — 5,2% и 1,5% среди женщин [4]. Других публикаций по распространенности ИМ в российской популяции нам найти не удалось, ежегодно публикуемые работы, основанные на регистрах больных ИМ, не содержат эпидемиологических данных и акцентируют внимание на клинических особенностях больных, лечении и исходах [5][6].

По данным опросов распространенность (preva­lence) ИМ среди населения США старше 20 лет за 2017-2020гг составила 3,2% (95% доверительный интервал (ДИ): 2,5-4,0%) [7], а по данным метаанализа (8 млн. человек, 22 исследования, почти половина из них основана на опросах) — у лиц моложе 60 лет — 3,8%, старше 60 лет — 9,5%, значительно варьируя в зависимости от особенностей организации исследований [2].

В России, начиная с 1994г, проводятся общенациональные репрезентативные опросы домохозяйств в рамках "Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS-HSE)"¹. Исследование RLMS-HSE представляет динамику происходящих процессов в популяции, дает общее представления о состоянии общественного здоровья и его изменениях. В отличие от исследования ЭССЕ данные RLMS-HSE не содержат информации из лечебных учреждений и об исходах, но и в ЭССЕ, и RLMS-HSE использована единая методика оценки распространенности курения и потребления алкоголя [4][8]. Нам не удалось найти исследований, оценивающих качество медицинских данных исследования RLMS-HSE, возможности и ограничения этих данных, а также сочетанного использования опросов населения, данных эпидемиологических исследований (типа ЭССЕ) и регистров для понимания проблем развития ИМ, профилактики и организации помощи на популяционном уровне.

Исходя из вышесказанного была сформулирована цель исследования: изучить распространенность перенесенного ИМ и характеристики лиц, перенесших ИМ, по данным опроса репрезентативной выборки населения России (1994 и 2023гг); обсудить возможности применения данных опросов для системы здравоохранения.

В рамках данной цели проведена:

• оценка частоты ответов респондентов на вопрос "Ставили Вам когда-­нибудь диагноз — инфаркт миокарда?" в общей выборке и в десятилетних возрастных группах среди мужчин и женщин;
• среди респондентов, ответивших "да" на вышеуказанный вопрос, перенесших ИМ, изучить частоту регистрации ответов "да" на вопросы о наличии сахарного диабета (СД), инсульта и курения;
• обсудить полученные данные в сопоставлении с результатами других исследований и оценить возможность и целесообразность дальнейшего анализа данных RLMS-HSE в дополнение к клиническим исследованиям.

Материал и методы

Материалом для исследования были данные лонгитюдного исследования домохозяйств "Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS-HSE)", представляющие серию ежегодных общенациональных репрезентативных опросов на базе вероятностной стратифицированной многоступенчатой территориальной выборки (ссылка представлена ранее). Методика проведения опросов в формате личного интервью описана в вышеуказанной ссылке. Для проведения нашего исследования отобраны данные за период 1994г и 2023г (в 1994г 8062 респондента 20 лет и старше, в 2023г — 12968; из них 1140 респондентов участвовали в опросе как в 1994г, так и в 2023г). На первом этапе исследования определен процент ответивших "да" на вопрос о перенесенном ИМ (всего, с учетом повторного учас­тия и с их исключением; мужчин и женщин, и в десятилетних возрастных группах). Учитывая, что опрос основан на репрезентативной выборке населения и то, что методы опроса используются для оценки распространенности болезней, в нашем исследовании процент ответивших "да" можно считать годовой распространенностью перенесенного ИМ (как было указано во введении это включает как новые случаи, так и зарегистрированные ранее) среди населения старше 20 лет. В ответах на вопрос "Ставили Вам когда-­нибудь диагноз — инфаркт мио­карда?" предусматривались не только дихотомические варианты "да", "нет", но и такие варианты, как "затрудняюсь ответить", "отказ от ответа". Доля неопределенных ответов не превышала 0,2% каждый год, поэтому при анализе ответы "да" учитывались как данные в пользу перенесенного ИМ, все остальные варианты ответов как "нет". Аналогичная доля неопределенных ответов, начиная с 1994г, представлена на во­просы о курении, "Говорил ли Вам когда-­нибудь врач, что у Вас диабет или повышенный сахар в крови?", "Ставил Вам врач диагноз — инсульт (кровоизлияние в мозг)?" (в дальнейшем для ответа на данный вопрос использовался термин острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)).

Некоторые клинически значимые вопросы (например, о наличии артериальной гипертензии) были включены в опросники значительно позже 1994г или заданы респондентам только в одну или несколько волн исследования. Учитывая пилотный характер исследования, для оценки динамики были отобраны 5 показателей (пол, возраст, наличие СД и инсульта, курение).

Определяли частоты изучаемых признаков и средний возраст (M±σ). Статистическая значимость различий в частотах изучаемого признака между 1994г и 2023г оценивалась с помощью метода многофакторной логистической регрессии с учетом возраста, пола респондентов, года проведения исследования. Использовали пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exсel (Microsoft для Microsoft Windows).

Результаты

Частота положительных ответов на вопрос "Ста­вили Вам когда-­нибудь диагноз –инфаркт миокарда?" в 1994г составила 3,4% (после исключения тех, кто участвовал в опросе дважды — 3,9%) — и в 2023г 2,3% (после исключения тех, кто участвовал в опросе дважды 2,2%). С учетом возраста и пола респондентов выявлено статистически значимое снижение частоты регистрации положительных ответов на во­прос "Ставили Вам когда-­нибудь диагноз — инфаркт миокарда?": в 2023г по сравнению с 1994г (отношение шансов (ОШ) 0,48, 95% ДИ: 0,40-0,57; р<0,0001) с учетом всех респондентов, после исключения тех, кто участ­вовал в опросе дважды, результаты не изменились (ОШ 0,48, 95% ДИ: 0,40-0,58; р<0,0001). Из 1140 человек, участвующих в опросе и в 1994г, и в 2023г, 7 человек ответили "да" в 1994г и 6 из них ответили "нет" в 2023 г. Только 1 женщина и в 1994г, и в 2023г ответила "да" на вопрос о перенесенном ИМ; в 1994г ей было 64 года, в 2023г 93 года. В таблице 1 представлен средний возраст респондентов (20 лет и старше). В то же время 43 респондента из 1140 ответили "да" только в 2023г (3,8%). Учитывая выявленный факт, при расчете частоты СД, ОНМК и курения учитывались данные респондентов, участ­вовавших в опросе только 1 раз. Доля женщин среди респондентов, участвовавших в опросе 1 раз и ответивших "да" на вопрос о перенесенном ИМ, составила 47,0% в 1994г и 50,8% в 2023 г.

На рисунке 1 представлены данные по частоте положительных ответов на вопрос "Ставили Вам когда-­нибудь диагноз — инфаркт миокарда?" в 1994г и 2023г среди мужчин и женщин в десятилетних возрастных группах. Отчетливо видно снижение частоты положительных ответов в 2023г по сравнению с 1994г среди мужчин во всех возрастных группах, среди женщин снижение отмечается в возрастных группах 40 лет и старше. Изменения в возрастных группах среди женщин в возрасте 20-39,5 лет можно считать случайными (в 1994г в этих возрастных группах ответили "да" по 1 респонденту, а в 2023г 2 и 3 респондента).

В таблице 2 представлена частота СД и ОНМК в 1994г и 2023 г. В 2023г по сравнению с 1994г среди респондентов, ответивших "да" о перенесенном ИМ, частота регистрации СД статистически значимо выше (р<0,007; ОШ 1,8 (95% ДИ: 1,2-2,8)) с учетом возраста и пола. Частота регистрации ОНМК среди тех, кто ответил "да" на вопрос о перенесенном ИМ, тоже почти удвоилась, но с учетом возраста и пола респондентов не достигла статистически значимых значений ОШ 1,7 (95% ДИ: 0,9-2,8). Частота положительных ответов на оба вопроса в 2023г по сравнению с 1994г возросла почти в 3 раза с учетом возраста и пола (ОШ 3,0; 95% ДИ: 1,1-8,4; р<0,0001).

Частота положительных ответов на вопрос о курении среди мужчин, ответивших "да" на вопрос о перенесенном ИМ, статистически значимо ниже в 2023г по сравнению с 1994г (25,8% и 41,3%; р=0,008; ОШ 0,5; 95% ДИ: 0,3-0,8), у женщин, несмотря на увеличение частоты курения, различия статистически не значимы (7,8% в 2023г и 3,1% в 1994; р=0,1). На рисунке 2 представлена частота курения среди мужчин и женщин по возрастным группам 40-59,5 и 60-79,5 лет (до 40 лет число респондентов было <50 в каждой). С учетом возраста и пола респондентов различия в общей выборке по частоте курения между 1994г (23,3%) и 2023г (16,7%) статистически не значимы (р=0,6; ОШ 0,7; 95% ДИ: 0,4-1,0).

Обсуждение

Данные анализа свидетельствуют о более чем двухкратном превышении распространенности перенесенного ИМ по данным опроса RLMS-HSE по сравнению с данными формы 12 (2,3% vs 1% по обращаемости населения в государственные поликлиники, что указано во введении). Это скорее всего свидетельствует о неполном учете пациентов, перенесших ИМ в амбулаторно-­поликлинических учреждениях, возможном обращении части пациентов в частные клиники или отсутствии врачебного наблюдения. Следует еще раз отметить, что несмотря на ограничения самой методики опросов, в ряде других исследований такой метод также использован.

Уменьшение распространенности ИМ как во всей выборке, так и среди мужчин и женщин разных возрастных групп может свидетельствовать о снижении заболеваемости ИМ в популяции, и эти данные согласуются с результатами метаанализа исследований, что авторы связывают с улучшением управления факторами рисков, мер первичной и вторичной профилактики [2][9-11]. Снижение заболеваемости, вероятно, способствует снижению распространенности, но распространенность ИМ также будет зависеть и от продолжительности жизни лиц, перенесших ИМ — чем она выше, тем вероятнее будет выше распространенность за счет накопления случаев в популяции. Таким образом, динамику распространенности определяют два разнонаправленных процесса — появление новых случаев и выживаемость или смерть лиц с острым или перенесенным ИМ. Еще один фактор может оказать значительное влияние на показатели заболеваемости и распространенности — использование различных критериев оценки того или иного состояния [12][13]. Хорошо известно, что в настоящее время для диа­гностики ИМ применяются совсем другие критерии, чем это было в 90-е годы прошлого века или в начале 2000-х годов [14]. То, что из 7 респондентов, участвующих в исследовании и в 1994г и 2023г, 6 ответили "да" на вопрос о перенесенном ИМ только в 1994г, но не в 2023г, возможно, обусловлено как когнитивными нарушениями, так и критериями ИМ. Нельзя исключить, что в 1994г этим респондентам действительно говорили о перенесенном ИМ, но в последующем при проведении инструментальных исследований никаких данных за перенесенный ИМ не выявляли, поэтому в последующем респонденты отвечали на данный вопрос отрицательно. Полноценные данные можно получить только из электронных медицинских баз или нескольких последовательных когортных исследований.

Вероятно, критериями диагностики можно объяснить то, что в динамике среди тех, кто ответил "да" на вопрос "Ставили Вам когда-­нибудь диагноз — инфаркт миокарда?", выявлено увеличение доли женщин с 47% до 50,8% при доле женщин во всей выборке 56,7% в 1994г и 59,4% в 2023г и более высокой распространенности перенесенного ИМ у мужчин по сравнению с женщинами. До использования современных диагностических тестов женщинам чаще устанавливался диагноз не ИМ, а "дисгормональная кардиопатия", "очаговая дистрофия миокарда" или нестабильная стенокардия. В динамике среди мужчин частота положительного ответа во второй период, по сравнению с первым, сократилась на 0,9%, а среди женщин на 0,05%. Это согласуется с данными Salari N, et al. (2023) об относительном увеличении пропорции женщин среди лиц с ИМ [2]. Обращают внимание различия в соотношении мужчин и женщин среди лиц с перенесенным ИМ по данным RLMS-HSE, ЭССЕ и РЕГИОН-ИМ (госпитализированные в стационары с установленным диагнозом острый ИМ): в исследовании РЕГИОН-ИМ — мужчин 68% [5]; в ЭССЕ — мужчин 50% (2012-2014гг; возраст 35-64 года) [4]. Возможно, различия в соотношении (на момент острого периода мужчин больше, чем женщин, но в последующем соотношение изменяется) обусловлены особенностями формирования выборок и/или более внимательным отношением женщин к состоянию здоровья, лучшим запоминанием перенесенных заболеваний, более длительной выживаемостью или ошибочной интерпретацией перенесенного заболевания.

В то же время другая часть результатов, полученных при анализе данных RLMS-HSE, сопоставима с данными российских исследований ЭССЕ и РЕГИОН-ИМ. Так, средний возраст женщин с ИМ (в 1994г 67,2±12,0; в 2023г 71,9±13,6) по данным RLMS-HSE выше среднего возраста мужчин (в 1994г 59,7±11,9; в 2023г 67,8±10,9). Частота курения среди женщин значительно ниже, чем среди мужчин. Выявленная нами тенденция к росту доли курящих женщин, среди ответивших положительно о перенесенном ИМ, согласуется с результатами метаанализа [2] и частично с данными, полученными в исследовании Концевой А. В. и др.: курили на момент развития ИМ — 52% мужчин и 11% женщин; через 1 год после ИМ продолжали курить 43,3% мужчин и 2,9% женщин [15].

Несмотря на определенное недоверие к результатам опросов (отсутствие верификации врачами наличия того или иного заболевания, указываемого пациентом, и вероятные когнитивные искажения), данные российского мониторинга RLMS-HSE можно считать релевантным и полезным дополнением к клиническим исследованиям.

Ограничения исследования. Результаты основаны на данных опроса репрезентативной выборки населения и не подтверждены клиническими данными.

Заключение

Представленные данные можно считать уникальными, поскольку они охватывают произошедшие изменения за почти 30-летний период наблюдения за репрезентативными выборками населения России. Результаты свидетельствуют о снижении распространенности ИМ среди мужчин и женщин почти во всех десятилетних возрастных группах при одновременном увеличении среднего возраста среди респондентов с перенесенным ИМ; увеличении доли женщин и частоты СД на фоне снижения частоты курения у мужчин. Результаты таких исследований, по-видимому, могут играть важную роль в оценке динамики происходящих в обществе процессов, связанных со здоровьем населения, обоснования потребности в отдельных видах медицинской помощи и планировании лекарственного обеспечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.