Динамика параметров систолической и диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией через 2 года после поражения легких при COVID-19

Обсуждение последствий пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) продолжается. Особенно актуальным является изучение восстановления после COVID-19 лиц с самой распространенной сердечно-сосудистой патологией — артериальной гипертонией гипертензией (АГ). Одной из лидирующих причин смертности у пациентов с АГ является хроническая сердечная недостаточность, субстратом для формирования которой является нарушение функции миокарда. Наиболее информативными показателями, позволяющими выявить дисфункцию миокарда на начальных стадиях, являются глобальная продольная деформация ЛЖ (LV GLS), определенная методом отслеживания пятна серошкального изображения (speckle-tracking echocardiography, STE), и параметры диастолической функции. Их оценка рекомендована в рутинной клинической практике, референсные значения выделены [2-6]. Однако возможности эхокардиографии (ЭхоКГ) с STE в выявлении дисфункции миокарда у больных АГ в отдаленные сроки после COVID-19 не изучены, существующие данные немногочисленны и опираются на результаты, полученные в течение не более года наблюдения в основном в смешанных когортах, где не все пациенты страдали АГ [1-9]. Метаанализ данных 99 млн пациентов показал более частые сердечно-сосудистые заболевания, в частности миокардит, у привитых вакцинами Pfizer, BioNTech и Moderna [10]. Но результаты их применения не могут быть экстраполированы на российскую популяцию, где применялись в основном отечественные вакцины. В данном исследовании представлены результаты более чем 2-летнего наблюдения больных АГ, перенесших осложненную поражением легких COVID-19, с последующей вакцинацией и повторно перенесенной COVID-19.

Цель: оценить динамику параметров систолической и диастолической функции при эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных АГ через 3, 12 и 25 мес. после поражения легких при COVID-19 в зависимости от вакцинации и повторно перенесенной COVID-19.

Материал и методы

Исследование наблюдательное, в течение 25 мес. с мая 2020г по февраль 2023г наблюдали 85 больных АГ, перенесших поражение легких при COVID-19 (55±8 лет, 44,7% мужчин). Исследование выполнено по стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и прошли обследование трижды: через 3, 12 и 25 мес. после выписки (1, 2 и 3 точки амбулаторного наблюдения). Оценивали клинические данные, параметры ЭхоКГ с определением глобальной продольной деформации (GLS) левого желудочка (ЛЖ) [11-15] на ультразвуковом аппарате Vivid S70 с обработкой данных на рабочей станции IntelliSpace Cardiovascular с использованием программы TomTec (Philips, США). Сниженной считали GLS ЛЖ ≥-18%. При увеличении индекса массы тела (ИМТ) выше нормы соответствующим гипертрофии ЛЖ считали индекс массы миокарда у мужчин >50 г/м²^,⁷, у женщин >47 г/м²^,⁷ [12].

Для статистического анализа распределение непрерывных переменных исследовали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В зависимости от распределения, данные представляли, как среднее и стандартное отклонение (M±SD), или в виде медианы и межквартильного размаха (Me (25%; 75%)). При сравнении показателей в динамике использовали критерии Фридмана с коррекцией р-значения на множественные сравнения. Категориальные переменные анализировали критерием МакНимара, так же с применением поправки на множественные сравнения. Отношение шансов рассчитывали с помощью однофакторной логистической регрессии. Результаты оценивались как статистически значимые при двухстороннем уровне p<0,05.

Результаты

Вакцинации от COVID-19 подверглись 66 пациентов (77,6%), из них 23 (27,1%) повторно. COVID-19 повторно переболели 25% пациентов, все в легкой форме. Общая характеристика группы содержится в таблице 1. Между 1 и 2 точками значимо вырос ИМТ, между 2 и 3 точками — частота АГ II стадии за счет выявленного поражения органов-мишеней: у 3 пациентов появилось не регистрированное ранее атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, у 5 — гипертрофия ЛЖ. Между 2 и 3 точками снизилось диастолическое офисное артериальное давление.

В ходе наблюдения отмечено увеличение индекса конечно-диастолического объема ЛЖ между 2 и 3 точками, предположительно связанное с увеличением ИМТ пациентов основной группы (табл. 2).

Фракция выброса ЛЖ была нормальной у всех пациентов в течение наблюдения. Большинство показателей диастолической функции ЛЖ за время амбулаторного наблюдения значимой динамики не показали, однако обратила внимание стабильно высокая частота выявления их нарушений (снижение соотношения ранней и поздней скоростей диастолического митрального потока (Е/А), раннедиастолической скорости митрального кольца (е’), соотношения раннедиастолических скоростей митрального потока и смещения митрального кольца (Е/е’), удлинение времени замедления митрального потока наблюдались у 34-56% пациентов).

Между 1 и 2 точками отмечено уменьшение диастолической площади и длины ПЖ. В то же время увеличился индексированный объем правого предсердия, а позже — между 2 и 3 точками — ухудшились такие чувствительные показатели функции ПЖ, как систолическая скорость трикуспидального кольца (S’ ТК) и раннедиастолическая скорость трикуспидального кольца (pEtv). Показатели амплитуды смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и фракции изменения площади ПЖ (FAC) значимо не менялись, что, возможно, связано с недостаточной точностью этих методов оценки функции ПЖ. Среднее время ускорения кровотока в выносящем тракте (ВТ) ПЖ <105 мс (один из признаков повышенного легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС)) значимо не менялось, но на 3 точке частота выявления его сниженных значений была достаточно высокой — 38,2%. Все это не позволяет говорить о полном восстановлении правых отделов сердца даже через 2 года после перенесенного поражения легких при COVID-19.

В связи с увеличением ИМТ и ухудшением качества визуализации сердца проследить динамику показателей продольной деформации миокарда на всех трех точках удалось только у 58 пациентов (68,2%). Средние значения GLS ЛЖ варьировали в пределах нормы (от -18% до -20%) и значимо не менялись, но количество пациентов со сниженной GLS ЛЖ на 2 точке выросло с 20,7% до 36,2% (табл. 2). На 3 точке частота выявления сниженной GLS ЛЖ значимо снизилась до -15,5%, что свидетельствует о восстановлении деформационных свойств ЛЖ (а значит, и его систолической функции) у большей части больных АГ.

При оценке сегментарной продольной деформации обращают внимание её сниженные значения на 1 и 2 точках в большинстве сегментов базального и части сегментов среднего уровня (рис. 1). Ситуация кардинально изменилась на 3 точке, когда восстановилась продольная деформация большинства сегментов ЛЖ за исключением двух базальных — передне- и нижнеперегородочных. Следует отметить, что эти сегменты соответствуют наиболее частой локализации гипертрофии миокарда при АГ.

Средние показатели систолической функции ЛЖ значимо не менялись и находились в рамках нормы (фракция выброса ЛЖ, интеграл линейной скорости кровотока в ВТ ЛЖ и стволе легочной артерии). Число больных со сниженной GLS ЛЖ за время амбулаторного наблюдения значимо уменьшилось. Таким образом, можно говорить о восстановлении систолической функции ЛЖ у большинства больных АГ.

Вероятность, что сохраняющиеся у пациентов основной группы признаки диастолической дисфункции ЛЖ и повышенного ЛСС связаны с повторной COVID-19 или вакцинацией, оценили отношением шансов (рис. 2, 3). Были рассмотрены показатели сниженных септальной и латеральной е’, Е/А, Е/е’, индекса объема левого предсердия и укорочения времени ускорения кровотока в ВТ ПЖ и влияние перенесенной повторно COVID-19 (рис. 2) и связь этих показателей с вакцинацией от COVID-19 (рис. 3). Полученные результаты доказывают, что вакцинация и перенесенная пациентами основной группы повторно COVID-19 не имели связей с сохранением признаков диастолической дисфункции ЛЖ и повышенного ЛСС.

Отрицательной динамики большинства функциональных параметров ЛЖ у больных АГ не отмечалось. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ преимущественно 1-й степени стабильно демонстрировали от 34% до 56% пациентов. На фоне обратного структурного ремоделирования правых отделов сердца, некоторые показатели функции ПЖ в ходе наблюдения снижались, у 38% пациентов сохранялись признаки повышенного ЛСС.

Обсуждение

Доказано, что диастолическая функция и параметры деформации миокарда ухудшаются при ожирении [16]. Это подтверждается и нашим более ранним исследованием, где были выявлены худшие показатели диастолической и систолической функции ЛЖ у больных с ожирением в сравнении с сопоставимыми по полу и возрасту лицами без ожирения через год после перенесенного поражения легких при COVID-19 [17]. Однако в настоящем исследовании, несмотря на увеличение ИМТ пациентов и частоты выявления ожирения 2 степени, значимой отрицательной динамики большинства функциональных параметров ЛЖ не отмечалось.

У большинства пациентов нарушение релаксации ЛЖ отмечалось при нормальном давлении наполнения левого предсердия, т.е. имела место диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени. Эти наши результаты согласуются с данными метаанализа, где отмечено увеличение частоты диастолической дисфункции миокарда до 40% между 3 и 7 мес. после COVID-19 [19]. Между 1 и 2 точками отмечено обратное структурное ремоделирование правого желудочка (ПЖ), отражающее нормализацию гемодинамики малого круга кровообращения после перенесенного поражения легких, что согласуется с ранее выявленными нами изменениями через год после перенесенного поражения легких при COVID-19 [20]. Наши результаты изучения продольной деформации миокарда созвучны результатам метаанализа, показавшего нарушения GLS ЛЖ у 30% перенесших COVID-19 через 3-6 мес. после выписки [19]. Согласуются наши данные и с данными Mahajan S, et al., зарегистрировавшими нарушение GLS ЛЖ у 29,9% через 1-1,5 мес. после выписки (среднее значение составило –19,7±4,6%) [21].

В нашем годичном наблюдении 154 лиц с оптимальной визуализацией при ЭхоКГ через год после поражения легких при COVID-19 в сравнении с результатами обследования через 3 мес. отмечалось ухудшение параметров диастолической функции ЛЖ на фоне роста ИМТ, при этом GLS ЛЖ тоже находилась в пределах "серой зоны" и значимо не изменилась, а количество лиц со сниженной LV GLS через год составило 26,6% [20]. Вероятно, более высокая частота сниженной GLS ЛЖ в более ранней работе обусловлена включением 13,6% больных ИБС.

Поскольку по нашим результатам сохраняющиеся нарушения параметров диастолической функции ЛЖ и признаки повышенного ЛСС не были связаны с вакцинацией или повторно перенесенной COVID-19, скорее всего, патологическое ремоделирование правых отделов сердца в отдаленные сроки после COVID-19 связано с поражением легких в госпитальном периоде, а сохраняющиеся признаки диастолической дисфункции ЛЖ — с АГ.

Заключение

Через 2 года после поражения легких при COVID-19 систолическая функция ЛЖ восстанавливается у большинства больных АГ. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ и повышенного ЛСС не связаны с вакцинацией и повторно перенесенной COVID-19 и сохраняются у 34-56% и 18% пациентов, соответственно.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.