Прогностическая значимость артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения, а также их сочетания в формировании общей и сердечно-сосудистой смертности: 34-летнее проспективное исследование

Артериальная гипертензия (АГ) — один из важнейших независимых предикторов смертности. АГ ежегодно становится причиной ~10,8 млн. предотвратимых смертей, в первую очередь по причине сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ), и вносит наиболее весомый вклад в смертность населения по сравнению с другими ведущими факторами риска (ФР) [1]. Согласно данным Всемирной организации здраво­охранения, ~33% взрослого населения имеют АГ¹, и несмотря на значительный прогресс клинической медицины, фармакологии, внедрения новых высокоэффективных лекарственных препаратов для контроля артериального давления (АД), заболеваемость АГ по прежнему остается на высоком уровне, что в значительной мере обусловлено высокой распространенностью ФР АГ среди населения большинства стран мира, в т.ч. и в Российской Федерации [1][2]. Одним из важнейших предикторов АГ является ожирение, которое вносит значительный вклад в формирование риска смерти [3]. В современной литературе активно обсуждается вопрос взаимного влияния АГ и ожирения, существования двунаправленной связи этих ФР [4][5], что с учетом высокой распространенности АГ у лиц с ожирением, позволяет предполагать особую прогностическую значимость сочетанного влияния АГ и ожирения в формировании смертности от ССЗ и от всех причин.

Цель: изучить прогностическую значимость АГ, избыточной массы тела (ИзбМТ), ожирения, а также сочетания АГ с ИзбМТ и ожирением в формировании риска смерти от ССЗ и от всех причин по итогам 34-летнего проспективного исследования

Материал и методы

Результаты

В 34-летнем проспективном исследовании изучено влияние АГ, ИзбМТ и ожирения, а также сочетания АГ с ИзбМТ и ожирением на формирование общей и сердечно-­сосудистой смертности. Установлено, что АГ у лиц, имеющих нормальную массу тела, повышает RR смерти от всех причин до 1,9 по сравнению с лицами с нормальной массой тела без АГ (p<0,001). В мужской части когорты этот показатель составил 1,5. У женщин наличие АГ в сочетании с нормальной массой тела статистически значимого влияния на общую смертность не оказывало, однако здесь необходимо учитывать малое число наблюдений (табл. 1).

ИзбМТ у лиц, не имеющих АГ, повышает риск смерти от всех причин в 1,3 раза по сравнению с теми, кто имеет нормальные массу тела и АД (p<0,05). В мужской части когорты ИзбМТ увеличивает RR смерти до 1,3, в женской — до 1,5 (p<0,05). У лиц, имеющих только ожирение, риск смерти в 1,7 раза выше по сравнению с имеющими нормальную массу тела, в женской части когорты — в 4,6 раза (p<0,001). У мужчин с ожирением без АГ показатели смертности (18,95 на 1000 ЧЛН) сопоставимы со смертностью мужчин с ИзбМТ без АГ (17,91 на 1000 ЧЛН), однако небольшое число наблюдений в группе мужчин с ожирением не позволило получить статистически достоверные результаты (табл. 1).

Сочетание АГ с ИзбМТ повышает риск смерти от всех причин в 2,1 раза (p<0,001), у мужчин — в 1,42 раза (p<0,05), у женщин — в 3,73 раза (p<0,001) (табл. 1). При этом анализ влияния ИзбМТ на риск смерти у людей с АГ не выявил значимых различий смертности среди лиц только с повышенным АД (20,11 на 1000 ЧЛН) и имеющих АГ в сочетании с ИзбМТ (19,26 на 1000 ЧЛН, p>0,05). При анализе отдельно в гендерных группах выявленная закономерность была значимой только среди мужчин. В женской части когорты сочетание АГ с ИзбМТ повышает RR смерти от всех причин до 2,6 в сравнении с женщинами, имеющими только АГ без ИзбМТ (табл. 2).

АГ в сочетании с ожирением увеличивает риск смерти от всех причин в 2,6 раза. Для мужчин с таким вариантом сложения ФР показатель RR составил 2,2, для женщин — 4,6 (p<0,001) (табл. 1). При анализе риска смерти, ассоциированного с ожирением, у лиц с АГ установлено, что этот ФР увеличивает риск смерти от всех причин у гипертоников в 1,4 раза. Дополнительный риск от ожирения у лиц с АГ установлен как в мужской, так и в женской части когорты. У людей с ожирением и АГ показатели смертности в 1,3 раза выше, чем у гипертоников, имеющих ИзбМТ, в мужской части когорты это отношение составляет 1,6. В группе женщин с АГ статистически значимых различий среди лиц с ИзбМТ и ожирением не получено (табл. 2). Анализ влияния изучаемых ФР на смертность от ССЗ выявил схожие закономерности (табл. 3, 4).

При построении прогностических моделей выживаемости продемонстрировано значительное ухудшение прогноза при сочетании АГ и ожирения: в случае отсутствия изучаемых ФР прогноз 34-летней выживаемости составил 75,2%, у лиц с ожирением — 53,8%, у лиц с сочетанием ФР — 34,5% (рис. 1).

Обсуждение

В настоящее время убедительно доказано, что АГ является ведущим модифицируемым ФР атерогенных ССЗ и их осложнений. По итогам крупного анализа 112 исследований из 34 стран с общим количеством участников >1,5 млн., в котором анализировался вклад пяти основных модифицируемых ФР (систолическое АД, ИМТ, уровень холестерина, курение и сахарный диабет), установлено, что популяционная доля 10-летней заболеваемости ССЗ, связанная с АГ, составила 29,3% для женщин и 21,6% для мужчин, что значительно превышает степень влияния других предикторов [6]. Кроме того, АГ вносит самый большой в сравнении с другими ФР вклад в снижение качества жизни, что подтверждается данными исследования по изучению глобального бремени болезней, выполненного американскими исследователями, которое показало, что вклад АГ в снижение количества лет качественной жизни по сравнению с другими ФР составляет 49,6% [7]. Результаты нашего исследования также демонстрируют значимое влияние АГ на смертность.

Однако АГ, как единственный предиктор сердечно-­сосудистой заболеваемости и смертности, встречается не часто. В основе развития АГ лежат сложные механизмы взаимодействия ФР. Широкое распространение таких факторов риска в популяции вносит значительные затруднения в решение проблемы АГ, а также вопросов снижения сердечно-­сосудистой заболеваемости и смертности. Одними из важнейших ФР АГ являются ИзбМТ и ожирение [8]. Согласно данным Американского Национального исследования состояния здоровья и питания, распространенность АГ у лиц с ожирением составляет 42,5%, в то время как у лиц с нормальной массой тела — 15,3% [9].

Вместе с тем ожирение является не только ФР развития АГ. Избыточное накопление жировой ткани в организме приводит к сложным изменениям нейро-­гуморальной регуляции многих процессов в организме, которые затрагивают сердечно-­сосудистую систему, способствуют развитию сахарного диабета 2 типа, заболеваний опорно-­двигательного аппарата, некоторых онкологических заболеваний, и тем самым вносят значительный вклад в формирование инвалидности и повышение риска преждевременной смертности. По результатам нашего исследования в группе лиц, имеющих ИзбМТ, показатели общей смертности в 1,3 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела среди мужчин и в 1,5 раза выше среди женщин. Ожирение увеличивает показатели смертности в 1,4 и 3,3, соответственно.

Всемирным фондом исследований рака сделан вывод о существовании причинно-­следственной связи между ожирением и риском развития 20 видов рака [10]. В целом около 14% смертей от рака у мужчин и 20% смертей от рака у женщин имеют связь с ИзбМТ и ожирением [11]. При этом отмечается увеличение степени риска смерти от онкозаболевания с увеличением ИМТ [10][11].

Связь ожирения с развитием ССЗ описана еще по результатам Фрамингемского исследования, а дальней­шие изучения влияния ожирения на сердечно-­сосудистую систему подтвердили его важную прогностическую роль в формировании риска сердечно-­со­су­дистой смертности [12]. Результаты нашего ис­­следова­ния показали, что RR смерти у лиц с ИзбМТ в 1,7 раза выше, а у лиц с ожирением — в 2 раза выше, чем у тех, кто имеет нормальные показатели ИМТ.

Тем не менее многие исследования и метаанализы демонстрируют "парадокс ожирения" в отношении прогноза у пациентов с ССЗ, при котором люди с избыточным весом и легким ожирением имеют лучший прогноз, чем лица с такими же ССЗ, но не имеющие ИзбМТ [13][14]. Однако следует учитывать, что это явление может представлять собой результат прогрессирующих катаболических изменений и потери мышечной массы, что ведет к снижению массы тела в динамике, поэтому люди, классифицируемые как имеющие нормальную массу тела, имеют худший прогноз в отношении смертности [15].

Результаты нашего исследования показали, что сочетание АГ c ИзбМТ и ожирением оказывают значимое негативное влияние на прогноз, увеличивая риск смерти от ССЗ и от всех причин в сравнении с теми, кто имеет нормальную массу тела без АГ. При этом у лиц с повышенным АД ожирение дополнительно повышает показатели смертности. Таким образом, можно заключить не только о самостоятельной прогностической значимости каждого из ФР в отдельности, но и о сложном взаимно усиливающем влиянии изучаемых предикторов, что важно учитывать в практическом здравоохранении, а также при разработке программ первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Заключение

Результаты 34-летнего проспективного наблюдения подтверждают высокую прогностическую значимость АГ, ИзбМТ и ожирения в формировании общей и сердечно-­сосудистой смертности.

Сочетание АГ и ИзбМТ повышает риск смерти от всех причин в 2,1 раза, смерти от ССЗ — в 3,4 раза. Сочетание АГ с ожирением повышает риск смерти от всех причин в 2,6 раза, от ССЗ в 5,1 раза.

У лиц с АГ ожирение дополнительно увеличивает риск смерти — от всех причин в 1,4 раза, от ССЗ в 2,3 раза.

Сочетанное влияние АГ и ожирения значительно ухудшает прогноз 34-летней выживаемости до 34,5% в сравнении с 75,2% среди людей без этих ФР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.