Мономорфная правожелудочковая экстрасистолия у пациентов без структурных изменений сердца: оценка эффективности фармакологической и немедикаментозной терапии

В настоящее время известно, что у пациентов без структурных изменений сердца (СИС) в большинстве случаев наблюдается благоприятное течение мономорфной правожелудочковой экстрасистолии (ПЖЭ), за исключением случаев со снижением сократительной способности миокарда при выявлении частых вентрикулярных эктопий [1][2]. Несмотря на использование различных методов картирования сердца, позволяющих определить источник преждевременных желудочковых комплексов, их применение у пациентов без СИС не всегда позволяет верифицировать механизм развития ПЖЭ, в частности, дифференцировать между триггерной активностью и re-entry [1][3][4].

Клинико-экспериментальные исследования показали, что ранняя монотопная ПЖЭ у пациентов без СИС, а также без электрокардиографических (ЭКГ) предикторов аритмогенной кардиомиопатии (ПАК), обусловлена механизмом ранней постдеполяризации (РПД), и в большинстве случаев наблюдается доброкачественное ее течение [1-3]. К ЭКГ ПАК у пациентов без СИС относят патологические значения продолжительности комплекса QRS ПЖЭ (QRSпжэ), максимального индекса внутреннего отклонения ПЖЭ (МИВОпжэ) и т.д. [1-5].

Основой развития механизма РПД является повышение мембранного потенциала кардиомиоцитов до уровня между от -40 мВ до -10 мВ в результате, например, угнетения или задержки инактивации натриевых каналов, замедления реполяризации и удлинения потенциала действия, что индуцирует возникновение спонтанных потенциалов [6]. Этот феномен может наблюдаться при брадикардии, дисэлектролитных и других метаболических нарушениях, а в эксперименте — под воздействием аконитина [6].

В доступной нам литературе не было обнаружено сведений об эффективности применения фармакологической антиаритмической терапии мономорфной ПЖЭ у пациентов без СИС, преимущественно обусловленной механизмом РПД, в сравнении с радиочастотной катетерной аблацией (РЧКА).

Цель исследования: провести оценку эффективности фармакологической противоаритмической терапии и РЧКА у пациентов без СИС с мономорфной ПЖЭ.

Материал и методы

Наблюдался 381 пациент без СИС с мономорфной ПЖЭ IV-V классов по классификации М. Rayn (1984) [7] в возрасте от 16 до 39 лет (в среднем 25,4±0,4 лет). Критериями включения являлись: регистрация синусового ритма, отсутствие СИС, в т.ч. подтвержденное путем использования различных стресс-тестов, инвазивной и неинвазивной коронароангиографии, эхокардиографии и контрастной магнитно-резонансной томографии сердца, наличие субъективного ощущения аритмии, фракции выброса левого желудочка ≥54%, информированного согласия пациента на проведение исследования и лечения (описаны ранее) [3][8][9].

Всем больным помимо общеклинического обследования проводили мониторирование ЭКГ в течение 24-72 ч (Инкарт, Кардиотехника-07-03/12, Кардиотехника-ЭКГ-8) и эхокардиографическое исследование (Hitachi EUB-5500, Япония) по общепринятым методикам. Расчет гемодинамических показателей, включая фракцию выброса левого желудочка, а также определение топической локализации ПЖЭ, линейного отклонения корригированного предэктопического интервала (ЛО ПДИкор.) ПЖЭ, продолжительности комплекса QRSпжэ и QRS синусового ритма (QRSср), МИВОпжэ, сопоставление продолжительности ПДИ ПЖЭ к QT синусового ритма (QTср) описаны ранее [1][3-5][8]. За патологические величины МИВОпжэ, продолжительности комплекса QRSпжэ и соотношения QRSпжэ/QRSср принимались значения ≥0,5 ед., ≥150 мс и ≥1,5 ед., соответственно [1][3].

Выбор антиаритмической терапии ПЖЭ проводился с учетом данных суточного мониторирования ЭКГ, в т.ч. на основании выделения потенциально эффективных противоаритмических средств I-III классов, используемых в среднетерапевтических дозах [3][8]. Вначале применялись препараты II класса, а при их неэффективности — средства I или III классов, причем в последнюю очередь, при необходимости, применялся амиодарон. Объем и характер терапии антиаритмическими препаратами, критерии эффективности противоаритмического лечения вентрикулярных эктопий описаны ранее [1][3][8].

При отсутствии эффекта моно- и комбинированной антиаритмической терапии, например, при сочетании средств I класса с II или III классами, а также при отказе от долговременного применения противоаритмических препаратов методом выбора лечения ПЖЭ у пациентов без СИС являлась РЧКА [1-3].

При проведении медикаментозной терапии применялся принцип "терапевтической достаточности", т.е. каждые 3-6 мес. терапия антиаритмическими препаратами прекращалась, при возникновении ПЖЭ использованная ранее противоаритмическая фармакотерапия вновь возобновлялась [3][10]. Кроме того, положительный эффект проводимой терапии определялся в тех случаях, когда после отмены фармакотерапии или проведения РЧКА экстрасистолия не рецидивировала.

Продолжительность наблюдения за пациентами после включения в исследование составила 5 лет. Все исследования, включая оценку состояния пациентов и регистрацию ЭКГ, проводили 1 раз в месяц, суточное мониторирование ЭКГ — не реже 1 раза в 3-4 мес.

Для статистической обработки полученных данных была проведена оценка нормальности распределения количественных показателей, а также использованы средние величины и стандартное отклонение (M±SD), 95% доверительный интервал средних величин, критерии "t" Стьюдента, χ². Выявление p<0,05 являлось статистически значимым.

Результаты

У пациентов без СИС, включенных в исследование, количество преждевременных желудочковых сокращений за сутки наблюдения составило от 11256 до 39798 (в среднем 23529±561 ПЖЭ в сутки), причем у 315 (82,6%) было выявлено 15% и более ПЖЭ от общего количества желудочковых комплексов, а у 98 (25,7%) — неустойчивая желудочковая тахикардия.

У 306 (80,3%) пациентов наиболее эффективным для устранения мономорфной ПЖЭ оказался этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид), у 38 (10,0%) — аллапинин (лаппаконитина гидробромид), у 28 (7,4%) — пропафенон (пропафенона гидрохлорид), у 3 (0,7%) — препараты II класса, у остальных — соталол (соталола гидрохлорид). Отказались по разным причинам длительно применять противоаритмические препараты 89 (23,4%) пациентов без СИС, в частности, из-за развития головной боли, головокружения, тошноты, диплопии, запоров или диареи, аллергических реакций, финансовых проблем и т.д. У этих пациентов для устранения вентрикулярной эктопии была использована РЧКА. Остальными 292 (76,6%) пациентами без СИС продолжен прием антиаритмических препаратов. У 14 (4,8%) из них через 7-15 мес. (в среднем 11,2±0,8 мес.) после начала терапии из-за неэффективности фармакологической противоаритмической терапии, включающей применение препаратов I-III классов (в т.ч. амиодарона), а также их комбинации, была проведена РЧКА.

Все пациенты были распределены на две группы. В I группу вошло 278 (73,0%) пациентов без СИС с медикаментозной терапией ПЖЭ, а остальные были включены во II группу, которым для устранения вентрикулярной эктопии была использована РЧКА. II группа была разделена на две подгруппы. В подгруппе IIа было 89 (86,4%) пациентов без СИС, которым РЧКА была выполнена в связи с отказом от использования долговременной фармакологической антиаритмической терапии, остальные пациенты вошли в IIб подгруппу (им была проведена аблация на фоне отсутствия эффекта от медикаментозного противоаритмического лечения).

У всех пациентов I группы и IIа подгруппы наблюдалась ранняя монотопная ПЖЭ без патологических значений ПАК, причем достоверного различия изучаемых показателей у пациентов этих подгрупп между собой выявлено не было (табл. 1). В IIб подгруппе все показатели, отражающие ПАК ПЖЭ, были статистически значимо более высокими в сравнении с I группой и IIа подгруппой. Достоверного изменения остальных изучаемых показателей между I группой, IIа и IIб подгруппами на наблюдалось.

У всех пациентов I группы продолжительность антиаритмической терапии, используемой по принципу "терапевтической достаточности", составила от 10 до 34 мес. (в среднем 21,1±0,7 мес.) от начала наблюдения, причем после ее прекращения у всех пациентов экстрасистолия не рецидивировала на протяжении всего последующего периода наблюдения (рис. 1).

У всех пациентов IIа и IIб подгрупп непосредственно после проведения РЧКА ПЖЭ купировалась. У 83 (93,3%) пациентов IIа подгруппы после аблации вентрикулярная эктопия рецидивировала в течение года с изменением морфологии внеочередных желудочковых комплексов в сравнении с исходными данными, причем у 64 (77,1%) из них возникновение внеочередных желудочковых комплексов наблюдалось в течение 3 мес. после проведения этой процедуры (рис. 1). У 12 (85,7%) пациентов IIб подгруппы положительный эффект РЧКА наблюдался в течение всего периода наблюдения. У 2 (14,3%) пациентов этой подгруппы ПЖЭ рецидивировала через 2 года после аблации и была купирована при проведении повторной РЧКА, причем при рецидивировании морфология преждевременных желудочковых комплексов была аналогична исходной. У 6 (42,9%) пациентов этой подгруппы была выполнена эндомиокардиальная биопсия, по результатам которой был выявлен миокардитический кардиосклероз.

У всех пациентов I группы и IIа подгруппы на протяжении всего периода наблюдения заболеваний сердечно-сосудистой системы выявлено не было.

Обсуждение

В настоящее время известно, что у 3-5% пациентов без СИС молодого возраста (до 40 лет) выявляется частая мономорфная ПЖЭ, в большинстве случаев протекающая доброкачественно [1]. У пациентов без СИС основанием для проведения антиаритмической терапии мономорфной ПЖЭ является наличие субъективного ее ощущения, выявление 15% и более вентрикулярных эктопий от общего количества желудочковых сокращений, причем при отказе от приема медикаментозной противоаритмической терапии или отсутствии эффекта от ее использования методом выбора устранения внеочередных желудочковых комплексов является РЧКА [1-3].

У всех пациентов регистрировалась ранняя монотопная ПЖЭ, вызванная механизмом РПД [3].

Основанием для применения антиаритмической терапии у пациентов без СИС с ранней монотопной ПЖЭ помимо предупреждения развития "аритмогенной кардиомиопатии" является то, что сама частая вентрикулярная эктопия через повышение симпатической активности, диссинхронизацию работы желудочков и другие факторы способствует индукции нарушения метаболизма в миокарде сердца и формированию эктопического очага [8-10].

У пациентов без СИС возникновение ранней монотопной ПЖЭ без ПАК отражает обратимый характер дисфункции кардиомиоцитов [1][3][6]. Этот факт подтверждается данными настоящего исследования: у этих пациентов на протяжении всего периода наблюдения заболеваний кардиоваскулярной системы выявлено не было.

Эффективность РЧКА, используемой при отказе от длительного приема противоаритмических препаратов или отсутствии положительного результата, непосредственно сразу после выполнения процедуры составляет 80-90% [1][2], а по некоторым данным достигает практически 100% [5][11].

Аналогичные данные были получены в настоящем исследовании.

Однако у 93,3% пациентов без СИС, отказавшихся принимать медикаментозную антиаритмическую терапию, после проведения РЧКА ПЖЭ рецидивировала в течение года, причем у 77,1% из них возникновение внеочередных желудочковых комплексов наблюдалось в течение 3 мес. после проведения этой процедуры.

Внеочередные желудочковые сокращения у пациентов без СИС и без ПАК относят к триггерным механизмам формирования аритмии, в т.ч. РПД, с потенциально обратимым механизмом ее формирования [3][6][9]. Поэтому у этих пациентов вызванное РЧКА локальное повреждение миокарда временно купирует ПЖЭ, но, вероятно, не устраняет возможную причину ее развития: например, возникновение преждевременных желудочковых сокращений, обусловленных "оксидативным стрессом", другими местными дисметаболическими нарушениями функции миокардиоцитов [3][5][6][9][11]. Это положение косвенно подтверждается результатами настоящего исследования: при рецидивировании вентрикулярной эктопии наблюдалось изменение морфологии внеочередных желудочковых комплексов в сравнении с исходными данными.

У 4,8% пациентов без СИС с неэффективной антиаритмической терапией была выявлена ранняя и поздняя ПЖЭ с ЭКГ показателями, характеризующими наличие ПАК. У 85,7% из этих пациентов положительный эффект РЧКА наблюдался в течение всего периода наблюдения.

Развитие мономорфной ПЖЭ у пациентов без СИС с ПАК обусловлено, вероятно, индукцией эктопического очага или механизма re-entry при формировании мелкоточечных участков фиброза или кардиосклероза, не верифицируемых обычно при общепринятых методах исследования [5][6][9][11]. Кроме того, ранее проведенные клинико-экспериментальные исследования показали, что выявление ПАК у пациентов без СИС с преждевременными желудочковыми сокращениями свидетельствует об органической причине развития аритмии и является одним из факторов риска развития патологии сердечно-сосудистой системы [3][9].

Это положение косвенно подтверждается результатами настоящего исследования. У 42,9% из этих пациентов была выполнена эндомиокардиальная биопсия: у них был выявлен миокардитический кардиосклероз. У 2 (14,3%) пациентов этой подгруппы ПЖЭ рецидивировала через 2 года после аблации и была купирована при проведении повторной РЧКА, причем морфология преждевременных желудочковых комплексов была идентична исходной.

Заключение

1. У 95,21% пациентов без СИС с ранней монотопной ПЖЭ, вызванной механизмом РПД, продолжительность использования антиаритмических препаратов по принципу "терапевтической достаточности" составила в среднем 21,1±0,7 мес. от начала наблюдения.
2. У всех пациентов без СИС с ранней монотопной ПЖЭ, обусловленной механизмом РПД, при отказе от приема антиаритмических препаратов в качестве первой линии терапии была использована РЧКА. У всех пациентов сразу после ее проведения наблюдался положительный клинический эффект, однако только у 6,7% из них он сохранялся на протяжении ≥1 года.
3. Отсутствие эффекта от медикаментозной антиаритмической терапии наблюдалось у 4,8% пациентов без СИС с мономорфной ПЖЭ при выявлении ПАК. У 85,7% из них после проведения РЧКА вентрикулярная эктопия не рецидивировала на протяжении всего периода наблюдения.