Первые результаты работы центра хронической сердечной недостаточности в кардиологическом учреждении 3 уровня

Сердечная недостаточность (СН) является многоликим угрожающим жизни синдромом, который характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, значительным снижением качества жизни и высокими затратами на систему здравоохранения, охватывая 64 млн человек во всем мире [1]. Распространенность СН увеличивается, и в странах с высоким уровнем дохода на СН тратится 1-2% всех расходов здравоохранения [2]. В США за 2012г общая стоимость лечения пациентов с СН оценивалась в 30,7 млрд долларов, при этом прогнозы на 2030г предполагают увеличение расходов до 69,8 млрд долларов, на 127% выше [3]. В Российской Федерации, по оценкам годового экономического ущерба, основная доля медицинских затрат, обусловленных хронической СН (ХСН), приходится на госпитализации (73,6%) [4].

Современная терапия ХСН включает в себя квадротерапию, в т.ч. болезнь-модифицирующие препараты в виде ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, которые обладают доказанными кардио- и нефропротективным действием [5, 6].

По мнению Европейского общества кардиологов и Европейского общества по СН, пациент имеет "продвинутую стадию ХСН", если госпитализируется >1 раза в 6 мес. или 2 раза в год, поэтому эти пациенты нуждаются в специализированном наблюдении после выписки из стационара [7].

Статистический учет пациентов с ХСН значительно ограничивает тот факт, что практически не проводится кодирование ХСН I50.0 по МКБ-10. Поэтому ХСН не входит в структуру смертности и затрудняет проведение анализа пациентов с ХСН, в т.ч. ограничивает знания о поле и возрасте больных, степени тяжести заболевания, нозологических формах и данных о проведенных исследованиях и получаемом лечении, что требует ведения регистров пациентов с ХСН и будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи. Проведенное трехлетнее исследование на базе Российского госпитального регистра ХСН (RUS-HFR) подтверждает, что преемственность ведения пациентов между стационарной и амбулаторной службой, специализированной на ведении пациентов с СН, повышает приверженность к лечению оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ), снижает смертность и повторные госпитализации [8]. Актуальной задачей является совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с ХСН [9]. Российские клинические рекомендации по ХСН описывают эффективную модель лечения пациентов по принципу "бесшовного" оказания медицинской помощи, в условиях стационара и в амбулаторном звене для снижения рисков смерти и регоспитализаций [5]. Реальная клиническая практика центров ХСН в Российской Федерации изучена недостаточно. ГУ РК "Клинический кардиологический диспансер" (ГУ РК "ККД") — учреждение 3 уровня, оказывающее медицинскую помощь пациентам с ХСН на амбулаторном и стационарном этапе, включая отделение реанимации и интенсивной терапии. В целях улучшения качества оказания медицинской помощи в учреждении сформирована современная модель ведения пациентов с ХСН на основе преемственности оказания медицинской помощи для снижения рисков повторных госпитализаций. Изучение опыта функционирования центра ХСН на базе ГУ РК "ККД" является в настоящее время весьма актуальным.

Цель исследования — изучить организацию центра ХСН (ЦХСН) в кардиологическом учреждении 3 уровня, оценить риски повторных госпитализаций и экономическую составляющую в условиях формирования ЦХСН в реальной клинической практике.

Материал и методы

В исследование включено 414 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии-2 (НК-2) по поводу ХСН; основным критерием отбора являлось наличие низкой или промежуточной фракции выброса (ФВ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. 12.12.2022 протокол исследования был рассмотрен на локальной этической комиссии № 1 ГУ РК "ККД", принято положительное решение. Пациенты поступали в стационар экстренно, у части пациентов причиной экстренной госпитализации были явления декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения, и они нуждались в введении петлевых диуретиков. Пациенты были распределены на две группы: 1 группа пациентов, 154 человека, продолжившие наблюдение в кабинете ХСН амбулаторно после выписки — средний возраст — 64±11,88 лет, доля мужчин — 74,7%; 2 группа пациентов, не наблюдавшихся в кабинете ХСН амбулаторно после выписки из стационара, 222 человека, средний возраст — 65±11,62 лет, доля мужчин — 69,8%. Для сопоставимости групп из не наблюдавшихся пациентов сформирована группа сходная по клиническим характеристикам с группой пациентов, которые наблюдались в кабинете ХСН. Пациенты из 1 группы после выписки находились под контролем врача-кардиолога, график посещений кабинета определялся индивидуально и зависел от тяжести состояния пациента, как правило, не реже 1 раза в 3 мес. На амбулаторном приеме осуществлялся контроль медикаментозного лечения ХСН, с титрацией дозировок, обсуждались аспекты образа жизни, в т.ч. контроль диуреза, артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), физическая реабилитация и питание, отказ от вредных привычек.

Повторные госпитализации устанавливались по данным Единой цифровой платформы. Госпитализация учитывалась, если пациент проводил в стационаре >1 сут. и была необходимость во введении петлевых диуретиков.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Excel и Biostat с расчетом критериев Стьюдента и Хи-квадрат, проведен расчет экономической эффективности кабинета ХСН. Критерием статистической значимости различий считались значения р<0,05.

Результаты

На базе ГУ РК "ККД" в отделении НК-2 сформирован региональный центр ХСН, куда ежедневно поступают пациенты с декомпенсацией СН. Региональный центр ХСН включает в себя кардиологическое отделение (54 койки), палату интенсивной терапии (6 коек). 1 сентября 2023г организован кабинет ХСН на базе поликлиники ГУ РК "ККД", рассчитанный на 100 амбулаторных консультаций в месяц.

Госпитализация в отделение НК-2 осуществляется бригадами скорой помощи и с амбулаторного приема. Медицинскими показаниями для госпитализации в центр ХСН являются: острая СН (исключение составляет острый коронарный синдром, пациенты с ним госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии или отделение неотложной кардиологии-1), впервые выявленная СН III-IV функционального класса (ФК), повторные декомпенсации ХСН у пациентов с низкой приверженностью к терапии, декомпенсация ХСН различного генеза с ФВ ≤49%, и III-IV ФК, получающие лечение ОМТ.

В стационаре пациенту проводится необходимая терапия. Пациент обучается жизни с диагнозом ХСН, ему объясняется необходимость приема лекарственных препаратов, ведение дневников АД, ЧСС и диуреза, регулярного наблюдения в медицинском учреждении. На базе отделения НК-2 ведутся лекции пациентам с ХСН, где в доступной форме врачи-кардиологи рассказывают о заболевании, его лечении и профилактике декомпенсаций состояния, в т.ч. обучение навыкам самопомощи, обеспечение пациентов печатными материалами (методички, брошюры, дневники для контроля АД, ЧСС, диуреза) и способствуют повышению приверженности к лечению.

Во время лечения в стационаре данные о пациенте вносятся в регистр ХСН, созданный на базе отделения НК-2 ГУ РК "ККД" в 2022 г. В регистр вносятся пациенты, имеющие промежуточную и низкую ФВ по данным ЭхоКГ.

При проведении анализа регистра ХСН сформирован портрет пациента с ХСН (табл. 1): мужчина в возрасте 69 лет, имеющий избыточную массу тела, с низкой ФВ по данным ЭхоКГ — 33%, третьим ФК СН, имеющий ишемическую болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сопровождающийся артериальной гипертензией и хронической болезнью почек, получающий квадротерапию ХСН в полном объеме.

После выписки из стационара реализуется принцип "бесшовного" амбулаторного ведения: пациент выписывается с конкретной датой явки в кабинет ХСН поликлиники для динамического наблюдения, контроля приема терапии, контроля анализов и проведения ЭхоКГ в динамике.

Повторный осмотр в кабинете ХСН проводится через 1-2 нед. после выписки, далее 1 раз в 1-3 мес., в соответствии с индивидуальным планом наблюдения за каждым пациентом. Целями наблюдения в кабинете ХСН являются соблюдение приема ОМТ, улучшение качества жизни пациентов, снижение частоты госпитализаций, связанных с декомпенсацией СН, и случаев сердечно-сосудистой смерти.

На базе регионального центра ХСН осуществлялось наблюдение за пациентами с СН. Клинические данные пациентов, наблюдавшихся и не наблюдавшихся в кабинете ХСН, представлены в таблице 2. В обеих группах мужчин было больше, чем женщин. Пациенты были сопоставимы по возрасту, клиническому статусу и сопутствующей патологии. В группе 1 и группе 2 преобладали пациенты с низкой ФВ. Основными причинами ХСН в исследуемых группах были ИБС, в т.ч. перенесенный ИМ, а также фибрилляция предсердий.

При выписке из стационара всем пациентам рекомендована квадротерапия ХСН (рис. 1), включающая в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-адреноблокаторов, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. В обеих группах назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и бета-адреноблокаторов не отличалось (табл. 3). В первой группе значительно чаще назначался дапаглифлозин, чем во второй: 88,3% по сравнению с 66,79% (p<0,0001).

Пациенты из первой группы 362 раза посетили кабинет ХСН в течение года, среднее количество посещений 2,32 [ 1; 3], максимальное количество посещений на одного пациента составило 7, это два пациента моложе 55 лет с низкой ФВ и II-III ФК СН.

Анализ повторных госпитализаций проведен за 1 год последующего наблюдения после выписки пациентов из стационара.

Доля повторно госпитализированных пациентов в течение года наблюдения после выписки из стационара статистически значимо больше во 2 группе, чем в группе 1: 37,5% и 13,6% (отношение шансов (ОШ) 3,782; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,216-6,454; р<0,0001), соответственно, данные представлены на рисунке 2.

Учитывая снижение повторных госпитализаций в 2,7 раза в группе пациентов, наблюдавшихся в кабинете ХСН, произведен расчет экономической эффективности. Расчет проведён без учета заработной платы сотрудников и наблюдения пациентов в палатах интенсивной терапии и отделения реанимации. По данным экономического отдела ГУ РК "ККД", стоимость одной госпитализации пациента с ХСН составляет 44000 руб., стоимость первичного приема в кабинете ХСН 650 руб., повторного приема 3000 руб. Учитывая сокращение повторных госпитализаций, экономическая выгода составляет 1619464 руб. С учетом вычета расходов на кабинет ХСН (362 посещения в кабинете ХСН, из них первичных 246 посещений — стоимость расходов 159900 руб., повторных 116-348000 руб.), итоговая экономическая эффективность составляет 1111564 руб.

Обсуждение

Пациенты в исследуемых группах были схожи по полу и возрасту: в обеих группах было больше мужчин, средний возраст первой группы 64 года [ 59; 72], второй 65 лет [ 56; 71,5]. Подобная структура пола и возраста представлена в исследовании пациентов с ХСН по выявлению предикторов риска неблагоприятных событий в трехлетнем периоде наблюдения [10]. Пожилой возраст ассоциируется с высокой летальностью и частотой повторных госпитализаций, требует особой осторожности в ведении таких пациентов [10][11].

Другая структура пола и возраста представлена в исследовании Фомина И. В. и соавт., где среди пациентов с СН преобладали женщины в возрасте 69,7 лет среди наблюдавшихся на амбулаторном этапе в центрах ХСН и 71,9 лет у не наблюдавшихся, группы статистически отличались по возрасту [12].

В исследовании Виноградовой Н. Г. и др. по оценке риска повторных госпитализаций при наблюдении в специализированном центре лечения ХСН в исследуемых группах было больше женщин, но также преобладали пациенты III ФК СН со схожей этиологической структурой ХСН [7].

Основное место в этиологии ХСН, по нашим данным, занимает ИБС, перенесенный ИМ, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий. В исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН описывалась подобная этиологическая структура причин ХСН в европейской части Российской Федерации [13].

Наши результаты показали, что пациенты из первой группы госпитализировались значительно реже (13,6%), чем пациенты из группы 2 (37,5%), которые не наблюдались в ЦХСН (ОШ 3,782; 95% ДИ: 2,216-6,454; р<0,0001). В исследовании Фомина И. В. и др. под наблюдением находилось 942 пациента с ХСН после острой декомпенсации СН, пациенты также были разделены на 2 группы: 1 группа — продолжившие наблюдение амбулаторно в ЦХСН, 2 группа — отказавшиеся от наблюдения в ЦХСН и продолжившие лечение в поликлиниках по месту жительства. В течение первого года наблюдения в группе 2 доля повторных госпитализаций была статистически значимо выше: 55,3% vs 39,8% пациентов в 1 группе (ОШ 1,9, 95% ДИ: 1,4-2,4; р<0,001) [7]. Это можно объяснить регулярным посещением кабинета ХСН, где пациенты находятся под наблюдением высококвалифицированных специалистов по СН и получают ОМТ, в т.ч. ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [6][12].

Значимый вклад в оказание медицинской помощи пациентов вносят регистры СН. Они способствуют формированию клинических особенностей пациентов, выявлению проблем в диагностике и лечении. В Тюменской области сформирован регистр пациентов с СН, который позволил оценить распространенность СН в регионе, грамотно организовать динамическое наблюдение за пациентами и планировать необходимую медицинскую помощь в регионе [8]. Созданный регистр пациентов с СН на базе нашего учреждения также способствует решению этих задач и помогает улучшить оказание медицинской помощи в нашем регионе.

Ограничения исследования. Данное исследование включает пациентов из одного центра, относительно небольшое число участников, что могло снизить статистическую мощность исследования. Амбулаторное наблюдение в кабинете ХСН подразумевает активное посещение пациентом врача, в то время как пациенты старшей возрастной группы и с высоким ФК ХСН могут быть лишены такой возможности и по этой причине не были включены в исследование. Исследование проведено в регионе Российской Федерации с низкой плотностью проживающего населения, что существенно ограничивает возможности амбулаторного наблюдения в центре ХСН пациентов из отдаленных территорий.

Заключение

Наблюдение в кабинете ХСН позволило достоверно снизить повторные госпитализации c 37,5% до 13,6% в течение первого года наблюдения. Эти данные свидетельствуют о значительном преимуществе ведения пациентов в условиях "бесшовной" модели наблюдения за пациентами с СН. Свое- временное выявление и направление пациентов с СН в центры ХСН, ведение регистра, преемственность в лечении будут способствовать увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов, а также станут основой в борьбе с бременем сердечно-сосудистых заболеваний, в частности с СН. Улучшение качества наблюдения за пациентами с СН после выписки из стационара по зволит снизить затраты на систему здравоохранения и уменьшить экономические расходы для государства и общества.