Половые различия в 5-летнем риске больших сердечно-сосудистых событий у больных с ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем липопротеида(а)

Повышенный липопротеид(а) (Лп(а)) сегодня признан глобальной проблемой [1], т. к. по этой причине каждый пятый оказывается в зоне сердечно-сосудистого риска (ССР) [2]. В Узбекистане, который наряду с другими центральноазиатскими странами согласно статистике ВОЗ отнесён в категорию очень высокого риска, среди 36 млн населения, 7,2 млн могут иметь повышенный уровень Лп(a). Национальной системе здравоохранения поставлена амбициозная задача сократить преждевременную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения на 30% к 2030г, и эта цель тесно связана с решением проблемы дислипидемии.

На современном этапе завершаются исследования 3 фазы антисмыслового олигонуклеотида (пелакарсен) и 2 фазы миРНК (олпасиран), снижающих Лп(а). Одновременно определяются пороговые уровни для начала лечения с целью снижения ССР и необходимое целевое уменьшение уровня Лп(a) для достижения клинически значимых преимуществ [3]. Однако результаты недавних исследований Epic-Norfolk [4] и общей популяции Копенгагена [5] подтвердили наличие половых различий в воздействии высоких уровней Лп(a) на ССР.

Целью исследования было изучить большие сердечно-сосудистые события (БСС) в течение 5-летнего периода у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и повышенным уровнем Лп(а) в узбекской популяции.

Материал и методы

Исследование включало 216 пациентов (120 женщин и 96 мужчин) из узбекской популяции, госпитализированных с диагнозом "ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения" в период с 2016 по 2017гг (грант Министерства Высшего образования и инновационного развития Республики Узбекистан (PZ-202007041)). Пациентки с гормональной терапией в пременопаузе и ранней хирургической менопаузой в исследование не включались. Женщины считались находящимися в постменопаузе, при отсутствии менструации в течение 12 мес. или более из-за естественной менопаузы. Базовое лечение для исследуемой группы включало статины или комбинацию статинов с эзетимибом для достижения целевых уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП). БСС, включавшие смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда и инсульт, оценивались в течение 5 лет.

Инструментальные методы. Для подтверждения диагноза ИБС и определения критериев рандомизации обследуемым выполняли: 12-канальную электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сонных артерий, 24-ч суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, тредмил-тест, компьютерную томографию-ангиографию и коронарографию (при необходимости).

Биохимические исследования. Оценка липидного спектра крови, высокочувствительного С-реактивного белка, аполипопротеина А-I (апоА), аполипопротеина В (апоВ) проводилась на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas c311 Roche-Hitachi (Германия) с использованием стандартизованных тест-систем Roche-Hitachi.

Определение концентрации Лп(а) (мг/дл) в сыворотке крови проводили иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением на биохимическом автоматическом анализаторе "Cobas c311" (Hitachi-Roche, Германия) с использованием латексных частиц, покрытых антителами к Лп(а) человека.

Содержание интерлейкина-6, витамина Д, инсулина, тестостерона и эстрадиола определяли на иммунохемилюминесцентном анализаторе "Cobas е411" (Hitachi-Roche, Германия) с использованием стандартных тест-систем Roche.

Уровень пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов "Human Proprotein Convertase 9/PCSK9 ELISA Kit" (MULTI SCIENCE, Китай), согласно стандартной методике.

Определение показателя 2-∆∆Сt, ассоциированного с числом копий KIV-2 в гене LPA

Геномная ДНК всех участников (n=216) была выделена из образцов крови с ЭДТА (периферическая кровь) в лаборатории биотехнологии Центра передовых технологий (Ташкент, Узбекистан). Для этого использовали коммерчески доступный набор DNeasy Blood Kit (Qiagen, США) в соответствии с протоколом производителя. После фотометрического измерения концентрации и чистоты готовили аликвоты ДНК с рабочей концентрацией ~10 нг/мкл и хранили при -20 °С для дальнейшей обработки.

Значение 2-∆∆Сt, коррелирующее с количеством повторов KIV-2 в LPA, определяли в геномной ДНК методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (qPCR), в лаборатории биотехнологии Центра передовых технологий (Ташкент, Узбекистан) по методике, описанной Lanktree МВ, et al. [6]. Праймеры и зонды для экзонов 4 и 5 LPA KIV-2 и РНКазы как эндогенного однокопийного контрольного гена были сконструированы с помощью программы Primer3 [7] (табл. 1).

Преимуществом описанного метода qPCR является техническая доступность, экономичность и достаточно высокий уровень воспроизводимости [8]. Ограничением является возможность получить относительную величину (2-∆∆Сt), позволяющую сравнивать относительное количество повторов (больше/меньше) в группах случаев и контролей. Для того, чтобы перевести данный показатель в реальное количество повторов KIV-2 (а точнее сумму повторов от двух аллелей) необходимо иметь "эталонный образец" с известным количеством копий [9].

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием пакета статистического программного обеспечения SPSS версии 29.0 (IBM). Результаты описательного анализа представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD), медианы (Me) и межквартильного интервала (25-й — 75-й процентили). Относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) были рассчитаны с использованием следующей формулы: ОР=(частота случаев в группе с воздействием (Группа 1))/(частота случаев в контрольной группе (Группа 2)). Значение вероятности P<0,05 считалось указанием на статистическую значимость.

Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан.

Результаты

В когорте пациентов, рандомизированных для исследования (табл. 2), было 96 мужчин и 120 женщин. Хотя женщины с ИБС в среднем были старше на 3,5 года (P<0,05), сравниваемые группы не различались по наличию сопутствующих заболеваний, включая гипертоническую болезнь, индекс массы тела и сахарный диабет 2 типа. Также не было значимых различий в тяжести клинического течения ИБС, таких как анамнез инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации. У женщин были несколько выше уровни общего ХС (P<0,05), что было связано с более высокими уровнями ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (P<0,05), т. к. уровни ХС ЛНП, триглицеридов и апоB значительно не различались между мужчинами и женщинами. Кроме того, у женщин были несколько выше уровни апоА (P<0,05) и PCSK9 (P<0,05) и, соответственно, ниже соотношение апоB/апоA (P<0,01). Из 120 обследованных женщин 100 (83%) были в постменопаузе по возрасту, а 20 (17%) — в пременопаузе. Это отражалось на уровнях эстрадиола в крови у женщин. Как и ожидалось, уровни тестостерона были выше у мужчин.

В изученной когорте пациентов с ИБС распределение Лп(a) было смещено вправо, с медианным значением 13,0 мг/дл и средним значением 30,2 мг/дл. При этом 5-летний риск БСС не показал значимого различия между женщинами и мужчинами (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,44-1,15).

Значения первого квартиля (Кв1) и четвертого квартиля (Кв4) Лп(a) у обследованных составляли <6 мг/дл и >48 мг/дл, соответственно (табл. 3). Возможно, из-за постменопаузального статуса Кв4 распределения Лп(a) был несколько выше у женщин >51,5 мг/дл, в то время как у мужчин >41,5 мг/дл. Как и ожидалось, значение 2-∆∆Ct, ассоциированное с размером изоформ аполипопротеида(a), было значительно ниже в Кв4 по сравнению с Кв1 среди всех пациентов (P<0,001), отдельно среди мужчин (P<0,01) и женщин (P<0,01). Во всех квартилях распределения Лп(a) уровни ХС ЛВП и апоА были выше у женщин, а соотношение апоВ/апоА было ниже по сравнению с мужчинами. Уровень эстрадиола у женщин был ниже, во всех квартилях Лп(a), что может быть связано с постменопаузальным возрастом, а величина тестостерона выше у мужчин.

ОР БСС у всех пациентов с повышенным Лп(a) (рис. 1) составил: ОР 2,0 (95% ДИ: 1,04-3,87, P<0,05) в Кв4 (≥48 мг/дл) vs Кв1 (≤6 мг/дл). Это увеличение в основном наблюдалось за счёт мужчин, с ОР 2,6 (95% ДИ: 1,10-6,16, P<0,05), но не было статистически значимым у женщин, где ОР составил 1,4 (95% ДИ: 0,50-3,92).

Когда изучаемые пациенты были разделены на квартили на основании показателя 2-∆∆Ct, Кв1 включал пациентов со значениями <3,9, Кв4 >6,1. У женщин эти значения составляли <3,7 и >6,1, соответственно, а у мужчин <4,0 и >6,3. При этом величина Лп(а) в Кв1 при низком значении 2-∆∆Ct была выше по сравнению с Кв4 у всех пациентов (P<0,01), у мужчин (P<0,01) и женщин (P<0,01). Одновременно уровни ХС ЛВП и апоA во всех квартилях были выше у женщин по сравнению с мужчинами, в то время как уровни эстрадиола и тестостерона ниже.

ОР БСС для Кв1 vs Кв4 показателя 2-∆∆Сt* был одинаково выше у всех — 3,0 (95% ДИ: 1,48-6,08, P<0,001), у мужчин — 3,0 (95% ДИ: 1,20-6,55, P<0,01) и у женщин — 3,3 (95% ДИ: 1,02-10,4, P<0,05) (рис. 2).

Учитывая корреляцию между ХС ЛВП и апоА, и влияние последнего на соотношение апоВ/апоА, мы проанализировали параметры липидного обмена в Кв1 по сравнению с Кв4 апоА для всех пациентов (<135 vs >165 мг/дл) и отдельно для мужчин (<130 vs >140 мг/дл) и женщин (<140 vs >175 мг/дл). У женщин значение апоА (P<0,01) и ХС ЛВП (P<0,01), как и ожидалось, в Кв4 были выше, чем у мужчин.

Снижение ОР БСС в Кв4 по сравнению с Кв1 апоА (рис. 3) составило 0,56 (95% ДИ: 0,28-1,09) у всех пациентов, 0,88 (95% ДИ: 0,38-2,03) у мужчин и статистически значительно ниже — 0,30 (95% ДИ: 0,10-0,98, P<0,05) у женщин.

Обсуждение

Лп(a) является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости, однако результаты 3 когортных исследований (Women's Health Study, Women's Health Initiative и JUPITER) продемонстрировали его ограниченное влияние на ССР у женщин [10].

В проспективном исследовании "ATTICA Cohort Study" [11] при 10-летнем наблюдении у 1890 первоначально здоровых мужчин и женщин было показано, что при уровне Лп(a) ≥50 мг/дл риск первого фатального или нефатального БСС в 2 раза повышен у мужчин, но не у женщин. При этом риск повышался у мужчин и женщин при низком ХС ЛВП и апоА (P<0,05). В исследовании общей популяции Копенгагена (CGPS) [5] обнаружено, что уровни Лп(a) увеличивались с возрастом у женщин из-за снижения концентрации эстрадиола. Однако при этом среднее увеличение Лп(a) на 27% не сопровождалось увеличением БСС.

Известно, что из-за половых различий как правило уровни ХС ЛВП и апоА у женщин выше, чем у мужчин, и хотя ХС ЛВП снижается после менопаузы, его средние уровни остаются выше, чем у мужчин [12]. Однако апоА биологически является более эффективным маркером ИБС, чем ХС ЛВП, поскольку не все частицы ХС ЛВП равны по размеру. В исследовании Study of Women›s Health Across the Nation (SWAN) было показано, что через 12 мес. после менопаузы у женщин, несмотря на увеличение общего ХС, ХС ЛНП и апоB, концентрации апоА не уменьшались [13]. Способность повышенных уровней апоА снижать развитие атеросклероза в присутствии повышенного уровня Лп(a) была ранее продемонстрирована в экспериментальном исследовании Liu АС, et al. [14] на мышах с использованием трансгенной модели.

Размер aпo(a), составной части Лп(а) генетически предопределен и преимущественно "малые" изоформы ассоциируются с повышенным ССР [15]. В нашем исследовании в Кв1 распределения 2-∆∆Сt, который коррелирует с количеством повторов KIV-2 LPA [6][7], и следовательно, "малыми" изоформами апо(a) [8], риск БСС был в одинаковой степени повышен в целом по выборке (P<0,001), у мужчин (P<0,01) и женщин (P<0,05) (рис. 2).

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ограничения. Во-первых, оно включает относительно небольшое количество пациентов с ИБС (n=216), 96 мужчин и 120 женщин. Во-вторых, использованный метод qPCR позволяет получить относительную величину (2-∆∆Сt), позволяющую сравнивать относительное количество повторов в группах случаев и контролей. Дальнейшие исследования с большим числом наблюдений необходимы для более полного изучения и понимания наблюдаемых различий.

Заключение

Значение показателя 2-∆∆Сt в нижнем квартиле, ассоциированное с низким количеством повторов KIV-2 в гене LPA, более точно отражает риск БСС у женщин с ИБС. Также ОР у женщин был ниже в верхнем квартиле апоА по сравнению с нижним.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.