Фибрилляция предсердий как осложнение эндоваскулярного закрытия открытого овального окна: клиническое исследование

Согласно данным литературы установлено, что наличие в анамнезе криптогенного инсульта и/или транзиторной ишемической атаки (ТИА) может быть ассоциировано с патологическим межпредсердным сообщением в области овальной ямки — открытым овальным окном (ООО). В связи с этим для профилактики повторных ишемических событий головного мозга в данной группе пациентов рекомендовано проведение эндоваскулярного закрытия ООО [1-4]. Одним из известных потенциальных осложнений, связанных с данной процедурой, является развитие фибрилляции предсердий (ФП) de novo. Сроки возникновения данного осложнения по данным литературы составляют от одной до нескольких недель после вмешательства [2-7], а частотность колеблется от 3% до 7,4% случаев [2][3][7][8].

Поиск факторов риска развития ФП de novo после эндоваскулярного закрытия ООО до сих пор остается актуальным [9]. Так, по мнению Apostolos A, et al. (2024), непосредственно эндоваскулярное вмешательство по поводу ООО, вызывающее реакцию местного раздражения, имплантация окклюдера, растяжение тканей предсердий, а также гиперчувствительность к никелю могут оказывать неблагоприятное прогностическое влияние на частоту развития ФП в ближайшем и отдаленном периодах после операции [10].

Материал и методы

В исследование были включены 276 пациентов, которым в плановом порядке выполнялось эндоваскулярное закрытие ООО в ФГБУ "НМЦИК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России за период с 2020 по 2023гг. Исследование проводилось в рамках протокола клинической апробации Минздрава России по эндоваскулярному закрытию ООО, который был одобрен этическим комитетом Минздрава России 18 марта 2020г (протокол № 1).

Критериями включения в исследование являлись наличие в анамнезе перенесенных криптогенного инсульта и/или ТИА, отсутствие в анамнезе данных о наличии ФП, а также возраст старше 18 лет. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписывали добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств.

Критериями невключения являлись наличие других пороков сердца, требующих оперативного вмешательства, противопоказания к приему антиагрегантной терапии, данные о наличии в анамнезе и документально подтвержденные алкогольная, наркотическая зависимости, психические заболевания, возраст младше 18 лет, а также отказ от участия в исследовании.

Всем пациентам выполнялся полный объем лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ООО Минздрава России [11]. Связь между криптогенным инсультом и наличием ООО оценивалась на основании подсчета баллов по шкале RoPe (Risk of Paradoxical Embolism) [12]. Риск развития ФП de novo в послеоперационном периоде оценивался на основании шкалы CHARGE-AF [13].

Перед проведением эндоваскулярного закрытия ООО у всех пациентов оценивались клинико-анамнестические данные. Факт отсутствия в анамнезе эпизодов ФП устанавливался на основании опроса пациента, данных выписных эпикризов и амбулаторных обследований. Также у всех больных оценивались результаты инструментальных обследований (эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ)). Для оценки объема патологического право-левостороннего сброса при ЧПЭхоКГ выполнялась пузырьковая проба с маневром Вальсальвы. Средним считался сброс <20 микропузырьков в левых камерах сердца, большим — сброс 20 микропузырьков и более вплоть до формирования "занавеса". При визуализации аневризмы межпредсердной перегородки (МПП) ее тип определялся на основании классификации Olivares-Reyes [14].

На госпитальном этапе всем пациентам через сутки после эндоваскулярного вмешательства выполнялось холтеровское мониторирование электрокардиограммы. В случае регистрации абсолютно нерегулярных интервалов RR, отсутствия отчетливых зубцов Р на электрокардиографической записи, длительности предсердного цикла <200 мс пациентам выставлялся диагноз "ФП de novo".

Отдаленные исходы оценивались через 1, 6 и 12 мес. после проведенного вмешательства в рамках повторного визита. Оценка возможных ассоциаций клинико-анамнестических данных, а также результатов инструментальных исследований с развитием ФП de novo выполнялась на основании однофакторного регрессионного анализа.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программного комплекса SPSS Statistica v. 26 ("IBM", США) и MedCalc v. 22.017 ("MedCalc Ltd", Бельгия). Проверка распределения непрерывных показателей на нормальность выполнялась с помощью теста Шапиро-Уилка. Показатели с распределением, отличным от нормального, описывались в виде медианы и квартилей (Me [Q25%; Q75%]). Качественные признаки представлены в виде долей и частот выявления признака (%). Для оценки связи между отдельными факторами и исходом выполнялся однофакторный анализ в модели пропорциональных рисков Кокса с определением отношения рисков и 95% доверительного интервала (ДИ). Оптимальные значения отрезных точек для количественных показателей были определены с помощью ROC-анализа, где в качестве критерия выбора использовалось наивысшее значение индекса Юдена и соответствовало наилучшему соотношению между показателями чувствительности и специфичности классификации. Уровень значимости при проверке статистических гипотез соответствовал уровню ошибки первого рода, не превышающей 5%.

Результаты

Медиана возраста пациентов, включенных в анализ, составила 43,0 [ 35,0; 52,0] года. В исследовании превалировали женщины — 59,8% (n=165). Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Обращала на себя внимание низкая распространенность основных факторов риска развития ФП (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение) в исследуемой когорте пациентов. Ишемический инсульт ранее переносили 73,9% (n=204) больных. Медианы баллов по шкалам RoPE и CHARGE-AF составили 7,0 [ 6,0; 8,0] и 0,3 [ 0,1; 0,8] балла, соответственно.

Перед эндоваскулярным вмешательством всем больным выполнялись ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ с пузырьковой пробой. Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 2.

По результатам ЭхоКГ у пациентов в исследуемой когорте отмечалась тенденция к дилатации левого предсердия (ЛП). У 5,8% (16) больных показатель Left Atrial Volume index (LAVi) был ≥34 мл/м², что свидетельствует о значительном увеличении индексированного объема ЛП. По показателям фракции выброса и систолического давления в легочной артерии отклонения от нормальных средне-популяционных значений обнаружено не было.

По данным ЧПЭхоКГ у большинства пациентов визуализировался постоянный шунт. Аневризма МПП отмечалась в 68,1% (n=188) случаев. При этом практически у 1/3 пациентов класс аневризмы МПП был >3 по классификации Olivares-Reyes (33,3% (n=92)). У 72,5% (n=200) пациентов по результатам пузырьковой пробы определялся большой шунт. Дополнительные структуры в ЛП визуализировались значительно реже: сеть Хиари и Евстахиева заслонка встречались в 2,9% (n=8) случаев каждый.

Технический успех проведенного эндоваскулярного закрытия ООО составил 100% (n=276). Средняя длительность операции — 60,1±26,3 мин. Большинству пациентов был имплантирован окклюдер Figulla Flex PFO (37,3% (n=103)). Окклюдеры Figulla Flex UNI и Amplatzer PFO использовались практически в равной степени — 31,6% (n=87) и 31,3% (n=86), соответственно. Интраоперационные осложнения были отмечены у 12,3% (n=34) пациентов. Во время вмешательства был зарегистрирован 1 эпизод ФП de novo, купировавшийся самостоятельно во время процедуры. Течение оперативного вмешательства представлено в таблице 3.

На госпитальном этапе после эндоваскулярного закрытия ООО всем пациентам назначалась двойная антитромбоцитарная терапия. После имплантации окклюдера осложнения на госпитальном этапе отмечались у 17,8% (n=49) пациентов. Эпизоды ФП de novo по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы были зарегистрированы в 0,7% (n=2) случаев, которые были купированы проведением электроимпульсной терапии. По данным контрольной ультразвуковой визуализации остаточный сброс визуализировался у 17,0% (n=47) пациентов. Течение послеоперационного периода представлено в таблице 3.

Средний срок госпитализации составил 6,7±3,0 дней. В стабильном состоянии все пациенты были выписаны из стационара.

Через 1 мес. после вмешательства 240 пациентов прошли повторное обследование. По данным контрольной электрокардиографии, эпизоды ФП de novo были зарегистрированы только у 6 больных. Через 6 мес. контрольное обследование было проведено 147 пациентам, у 3 пациентов сохранялся ритм ФП, выявленный ранее, новые случаи ФП de novo были отмечены у 3 пациентов. Отдаленные результаты через 12 мес. после вмешательства установлены у 173 пациентов, ритм ФП диагностировался у 2 больных.

По данным однофакторного регрессионного анализа, выполненного с помощью метода пропорциональных рисков Кокса, факторами, ассоциированными с развитием ФП de novo в течение года после эндоваскулярного закрытия ООО, являлись: возраст ≥52,0 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥28,07 кг/м², показатель по шкале CHARGE-AF ≥0,56 баллов по клинико-анамнестическим данным, размер ЛП ≥4,00 см и индекс LAVi ≥34 мл/м² по данным ультразвукового обследования (табл. 4).

Обсуждение

По данным литературы, имплантация окклюдера ООО может до 3,2 раза увеличивать риск развития ФП в послеоперационном периоде [15]. В представленном нами исследовании частота развития ФП de novo в течение 12-мес. срока наблюдения после проведенного вмешательства составила 3,3% (n=9), что сопоставимо с данными литературы. Схожие результаты были опубликованы в метаанализе Jurczyk D, et al. (2023), проанализировавших данные 7643 пациентов после эндоваскулярного закрытия ООО. Эпизоды ФП были зарегистрированы у 5,1% (n=390) больных [9].

Высокая частота ранних эпизодов (до 45 дней после проведенного вмешательства) нарушения ритма предсердий была отмечена в метаанализе Elgendy AY, et al. (2019). Так, после имплантации окклюдера ООО, риск развития ФП de novo в раннем послеоперационном периоде возрастал в 1,9 раза, по сравнению с результатами отдаленных наблюдений (относительный риск 0,52; 95% ДИ: 0,003-1,6) (p=0,001) [15].

В Датском общенациональном когортном исследовании (2008-2020гг) были проанализированы данные 817 пациентов после эндоваскулярного закрытия ООО, 1224 пациентов с подтвержденным ООО без оперативного лечения и группы контроля из 8170 больных. В результате в течение 5-летнего периода наблюдения имплантация окклюдера по поводу ООО в 7,8 раза увеличивала риск развития ФП (95% ДИ: 5,5-10, p<0,05) [16].

В 1992г Bridges ND, et al. (1992) опубликовали данные, что эндоваскулярное закрытие ООО препятствует парадоксальной эмболии и значимо снижает риск развития повторных ишемических событий головного мозга [17]. При этом имплантация окклюдера по поводу ООО оказывает неблагоприятное влияние на частоту развития ФП de novo. Так как ФП, в свою очередь, является значимым неблагоприятным предиктором развития криптогенного инсульта и ТИА, поиск факторов риска, способствующих развитию данного осложнения после эндоваскулярного закрытия ООО, остается актуальной исследовательской задачей [18].

В рамках нашего исследования при анализе клинико-анамнестических данных установлено, что возраст старше 52 лет в 6 раз увеличивал риск регистрации эпизодов ФП в течение года после вмешательства. Величина баллов по шкале CHARE-AF >0,56 ассоциирована с развитием ФП de novo после эндоваскулярного закрытия ООО в течение года после вмешательства. По данным Alonso A, et al. (2013), при показателе, приближающемся к 1,0, пятилетний риск возникновения ФП расценивается как высокий [19].

Размер ЛП ≥4,0 см и величина LAVi ≥34 мл/м² также значимо ассоциировались с развитием ФП de novo в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Аналогичные результаты получены в исследовании Yoon YE, et al. (2015), где, проанализировав ЭхоКГ-предикторы прогрессирования ФП, было установлено, что дилатация ЛП в 2 раза увеличивала риск развития данного нарушения ритма [20].

Что касается таких факторов риска, как ИМТ ≥28,7 кг/м² и показателя конечного диастолического размера левого желудочка ≥5,9 см, то их влияние на частоту развития ФП de novo после эндоваскулярного закрытия ООО должно быть изучено дополнительно.

Ограничения исследования. Наряду с небольшим объемом выборки, важным ограничением нашего исследования является относительно малое количество зарегистрированных случаев ФП de novo в ближайшем и отдаленном периодах после эндоваскулярного закрытия ООО. Поскольку низкая частота встречаемости события могла привести к переоценке коэффициентов и снижению точности модели при включении множества переменных, в данном исследовании для изучения связи потенциальных предикторов с исходом была выбрана однофакторная регрессионная модель, которая позволила выявить ключевые факторы, ассоциированные с риском ФП. В дальнейшем для более детального анализа факторов, влияющих на развитие ФП, и устранения эффекта "третьей переменной" потребуется привлечение более крупных выборок пациентов, что позволит провести многофакторный анализ и учесть одновременное влияние нескольких предикторов на исход.

Заключение

Риск развития ФП de novo после эндоваскулярного закрытия ООО ассоциировался с возрастом ≥52 лет, ИМТ ≥28,07 кг/м², а также показателем по шкале CHARGE-AF ≥0,56 баллов. По результатам инструментальных исследований факторами риска нарушения ритма предсердий являлись дилатация ЛП и левого желудочка по данным ЭхоК Г.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.