Связь клинического и амбулаторного артериального давления с различными стратегиями совладания со стрессом у лиц молодого возраста

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых событий и ведущей причиной преждевременной смертности во всем мире [1]. Известно, что психологический стресс ассоциируется с повышенным риском АГ [2]. В документе Европейского общества по гипертонии (European Society of Hypertension, ESH; 2023г) по ведению пациентов с АГ целый раздел посвящен теме управления стрессом, при этом рекомендациям о возможности снижения стресса с помощью контролируемых дыхательных тренировок, упражнениям на осознанность и медитации впервые присвоен II класс доказательств [3]. Фундаментальные и клинические аспекты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и особенностей психологического статуса изучаются отдельной областью медицинской науки — психокардиологией [4]. Вопрос о влиянии того, как человек справляется со стрессом (копинг-стратегии или стратегии совладания со стрессом) на формирование АГ и, в особенности, на клиническое артериальное давление (АД) и различные параметры, определяемые с помощью суточного мониторирования АД (СМАД), является менее определенным. Использование эффективных стратегий преодоления стресса может снизить негативное воздействие стресса на сердечно-сосудистую систему [5].

В некоторых исследованиях оценивалась взаимосвязь между стратегиями совладания со стрессом, повышенным уровнем АД и здоровьем сердечно-сосудистой системы, однако были получены противоречивые результаты. Установлено, что эмоционально-ориентированные модели совладающего поведения чаще ассоциируются с АГ [6][7]. В крупном исследовании Casagrande M, et al. (2019) подтверждается взаимосвязь между стратегиями совладания со стрессом и АГ и подчеркивается, что пациенты с АГ и заболеваниями сердца реже используют адаптивные копинг-стратегии [8]. Имеются данные о том, что положительная переоценка ассоциируется с более низкой распространенностью повышенного АД, которое оценивалось с помощью домашней методики измерения давления (отношение шансов (ОШ) 0,60, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,40-0,88, р=0,009) [9]. С другой стороны, в работе Adoma PO, et al. (2023) показано, что пациенты с АГ чаще применяют эмоционально-ориентированные стратегии (61,2%), но частота использования проблемно-ориентированных моделей совладания была всего на 2,7% ниже (58,5%) [10].

К сожалению, в вышеуказанных статьях использовались разные опросники (Stress and Coping Inventory [5], Coping Inventory for Stressful Situations [6][8][10], Coping Orientation to Problems Experienced Inventory [7][9] и др.), выделялись различные группы пациентов и были получены противоречивые результаты, поэтому было бы не вполне корректно с полной уверенностью говорить об общих тенденциях связи стратегий совладания со стрессом с клиническим АД и тем более с параметрами СМАД. В первую очередь обращает на себя внимание, что ни в одной статье не исследовалась взаимосвязь АД со всеми восемью классическими стратегиями, предложенными основоположником теории совладания со стрессом Р. Лазарусом. В большинстве публикаций стратегии совладания со стрессом разделялись только на проблемно- и эмоционально-ориентированные. В некоторых публикациях добавлялась стратегия избегания, направленная на попытки избежать стрессовой ситуации или переключиться на различные виды досуга. В работе Nyklícek I, et al. (2009) копинг-стратеги подразделялись на социальную поддержку, активные копинги и положительную переоценку, что также затрудняет сопоставление результатов, полученных в разных работах [9].

Следует также отметить, что дизайн большинства работ предполагал включение лиц среднего и пожилого возраста с уже имеющейся АГ и сформировавшимися психологическими стереотипами. В последнюю декаду отмечается увеличение доли лиц молодого возраста с повышением АД [3]. Важно отметить, что для них характерна недостаточная информированность и более низкий уровень диагностики АГ, т. к. врачи недооценивают их, считая лицами с низким сердечно-сосудистым риском [11]. Кроме того, молодой возраст характеризуется неустойчивостью и формированием основных поведенческих и психологических стереотипов. В связи с вышеизложенным, целью исследования являлась оценка связи показателей клинического и амбулаторного АД с различными стратегиями совладания со стрессом у лиц молодого возраста без хронических неинфекционных заболеваний.

Материал и методы

В настоящее кросс-секционное исследование в 2022-2023гг было включено 347 участников в возрасте 20-29 лет, которые были ординаторами или студентами-медиками V-VI курсов I или II групп здоровья¹ c нормальным уровнем "офисного" АД (<140/90 мм рт.ст.). Дизайн исследования и критерии исключения подробно описаны в предыдущей публикации [12]. Все участники подписали информированное добровольное согласие, протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Всем участникам проводилось трехкратное "офисное" измерение уровня АД в положении сидя через 5 мин отдыха с помощью автоматического электронного сфигмоманометра Omron M6 (Япония) с определением среднего значения из двух последних измерений, а также СМАД с использованием носимого монитора АД системы "CONTEC^тм ABPM50" (Китай). Манжету монитора надевали на плечо не доминирующей руки, а сам прибор закрепляли в чехол с поясным и плечевым ремнями для регистратора. Все участники получили инструкции о правильном ношении прибора для амбулаторного мониторинга АД. При этом анализировались такие показатели СМАД, как средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) за сутки, день и ночь, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС); максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения САД и ДАД в ночные часы)².

В индивидуальных регистрационных картах участников отмечались пол, возраст, рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), окружность талии, семейный анамнез АГ, наличие повышенного АД в анамнезе, а также информация о поведенческих ФР. Курением считается выкуривание ≥1 обычной сигареты, электронной сигареты или системы нагревания табака в сутки. Предельно допустимым считалось потребление алкоголя <100 гр в пересчете на этанол в неделю [13]. Уровень физической активности оценивался при помощи "Короткого международного опросника по физической активности" [14]. Сумма <21 балла соответствовала гиподинамии. ИМТ, равный 25-29,9 и ≥30 кг/м², свидетельствовал, соответственно, об избыточной массе тела и ожирении. Окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин оценивалась как наличие абдоминального ожирения. Если сумма баллов при оценке выраженности психоэмоционального стресса, определявшейся при помощи валидированной "Шкалы воспринимаемого стресса-10", была >24 баллов, то уровень воспринимаемого стресса считался высоким [15]. Для психологической диагностики моделей преодоления применялся опросник "Стратегии совладающего поведения" [16]. Степень предпочтительности копинг-стратегий оценивалась следующим образом: <40 баллов — редкое; 40≤ показатель ≤60 баллов — умеренное; >60 баллов — выраженное использование соответствующей стратегии.

Статистический анализ проводился с использованием программы "Статтех", версия 4.0.6 (Россия). Показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью среднего арифметического значения и среднеквадратичного отклонения, границ 95% ДИ. Показатели, не имеющие нормального распределения, описывались с помощью медианы и интерквартильного размаха (Q1-Q3). Корреляции количественных показателей описывались с помощью коэффициента Пирсона (в случае нормального распределения) или коэффициента Спирмена (при распределении, отличном от нормального). Прогностическая модель зависимости переменных от различных факторов разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии. Уровнем статистической значимости считалось p≤0,05.

Результаты

В окончательный анализ были включены данные 347 студентов V-VI курсов и ординаторов ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, из них 101 (29,1%) — лица мужского пола. Медиана возраста составила 22 (21-23) года. Клинические характеристики, частоты использования стратегий совладания со стрессом и результаты СМАД представлены в таблице 1. Клиническое АД находилось в пределах оптимальных значений: САД/ДАД — 115 (109-123)/71 (66-78) мм рт.ст. Медианные значения средней ЧСС в покое, ИМТ и окружности талии были нормальными (78 (73-84) уд./мин, 20,9 (19,2-23,1) кг/м², 70 (64-78) см, соответственно).

Установлена высокая распространенность ФР АГ (рис. 1): частота 6 из 10 изученных ФР превышала 20%. Чаще всего отмечался высокий уровень воспринимаемого стресса (64%), недостаточная продолжительность ночного сна (56,6%) и низкая физическая активность (42,9%). Наиболее редким ФР было абдоминальное ожирение (9,8%), а частота выявления семейного анамнеза АГ, избыточного потребления алкоголя и ИМТ ≥25 кг/м² была одинаковой (по 15%). Несмотря на молодой возраст участников, приблизительно у каждого пятого (22,2%) регистрировалось АД ≥140/90 мм рт.ст. в анамнезе и более четверти были курильщиками (27,7%).

Частоты использования копинг-стратегий представлены в таблице 1. Наиболее часто используемой участниками стратегией совладания со стрессом являлось избегание (бегство): 53,50±9,48 (среднее значение ±СО) балла. В "тройку лидеров" также вошли такие копинг-стратегии, как планирование решения (53,00 (45,0-60,0) балла) и дистанцирование (52,00 (45,0-58,0) балла). Реже всего использовался самоконтроль (46,14±10,76 балла), принятие ответственности (47,00 (42,0-54,0) балла) и конфронтация (48,00 (42,0-55,0) балла). Следует отметить, что все стратегии совладания со стрессом применялись примерно с одинаковой частотой, разброс медиан средних арифметических значений был невелик. Так, разница между средним арифметическим значением частоты использования самой популярной стратегии и медианой стратегии, использовавшейся реже всего (самоконтроль), составила 7,36 балла.

Медианные значения и межквартильный интервал стандартных показателей СМАД находились в пределах нормальных значений (табл. 1). При проведении корреляционного анализа (табл. 2) установлены статистически достоверные корреляции различных показателей с тремя стратегиями совладания со стрессом: конфронтацией, избеганием (бегством) и социальной поддержкой. Частота использования конфронтации коррелировала с наибольшим количеством параметров, причем как офисных, так и определяемых с помощью СМАД. Отмечалась прямая корреляция с клиническим САД (ρ=0,109; p=0,042; рис. 2 А) и ДАД (ρ=0,174; p=0,001; рис. 2 Б). Наблюдаемые зависимости описываются уравнениями парной линейной регрессии: Y_{Офисное САД (мм рт.ст.)}=0,10×X_{Конфронтация (балл)}+110,67, и Y_{Офисное ДАД (мм рт.ст.)}=0,15×X_{Конфронтация (балл)}+64,66. При увеличении частоты использования стратегии конфронтации на 1 балл ожидается увеличение клинического САД на 0,10 мм рт.ст. и ДАД — на 0,15 мм рт.ст.

Установлены достоверные прямые корреляции частоты использования конфронтации и различных показателей СМАД — среднесуточного САД (ρ=0,120; p=0,025; рис. 2 В) и среднедневного САД (ρ=0,128; p=0,017; рис. 2 Г). Зависимость среднесуточного САД от конфронтации описывается уравнением: Y_{Среднесуточное САД (мм рт.ст.)}=0,09×X_{Конфронтация (балл)}+108,88, и среднедневного САД: Y_{Среднедневное САД (мм рт.ст.)}=0,10×X_{Конфронтация (балл)}+109,97. При увеличении частоты использования конфронтации на 1 балл ожидается увеличение среднесуточного САД на 0,09 мм рт.ст. и среднедневного САД на 0,10 мм рт.ст.

Частота использования стратегии избегания (бегства) коррелировала только с уровнем клинического ДАД (ρ=0,158; p=0,003). График, характеризующий зависимость офисного ДАД от стратегии избегания (бегства), представлен на рисунке 2 Д. Данная зависимость описывается следующим уравнением: Y_{Офисное ДАД (мм рт.ст.)}=0,13×X_{Избегание (бегство)}+65,07. При увеличении частоты использования избегания (бегства) на 1 балл клиническое ДАД повышается на 0,13 мм рт.ст.

В отношении третьей стратегия совладания со стрессом — социальной поддержки — отмечалась противоположная зависимость. Частота ее использования обратно коррелировала со средненочным ДАД (ρ=-0,112; p=0,036; рис. 2 Е). Зависимость представлена уравнением Y_{Средненочное ДАД (мм рт.ст.)}=-0,07×X_{Социальная поддержка}+63,22. При увеличении частоты использования социальной поддержки на 1 балл ожидается уменьшение средненочного ДАД на 0,07 мм рт.ст.

Обсуждение

Результаты исследования свидетельствуют о достоверных взаимосвязях показателей клинического и амбулаторного АД с тремя стратегиями совладания со стрессом у лиц молодого возраста. Выявленные ассоциации моделей совладающего поведения с показателями АД имеют разнонаправленный характер. Так, установлены прямые зависимости уровней клинического и амбулаторного АД с частотой использования копинг-стратегии конфронтации и избегания (бегства), что, вероятно, является примером трансформации и соматизации на преморбидном этапе. Полученные результаты согласуются с данными о том, что конфронтация и избегание (бегство) представляют собой неконструктивные стратегии совладания со стрессом. В ходе проведенного исследования установлено, что конфронтация является наиболее дезадаптивным стилем преодоления стресса, т. к. она достоверно коррелировала с наибольшим количеством параметров: клиническими САД и ДАД и определяемым с помощью СМАД — среднесуточным и среднедневным САД. При этом, например, в уравнении линейной регрессии ожидаемое увеличение клинического САД на 0,10 мм рт.ст. и ДАД — на 0,15 мм рт.ст. при повышении частоты использования стратегии конфронтации на 1 балл может казаться незначительным. Однако из-за того, что диапазон баллов, которые получает участник при оценке частоты использования копинга, очень широк (для конфронтации в настоящем исследовании он составил от 28 до 82 при медиане в 48 баллов), и у лиц с высокой частотой использования стратегии повышение составляет десятки баллов, следовательно, увеличение на 20-30 баллов может, соответственно, повлечь за собой повышение клинического САД на 2-3 мм рт.ст., а ДАД — на 3-4,5 мм рт.ст.

О неблагоприятном влиянии конфронтации на сердечно-сосудистые риски показано в некоторых работах отечественных авторов. Так, в исследовании Бастрикова О. Ю. (2018) продемонстрировано, что у молодых (средний возраст 21,4±2,3 года) пациентов с АГ I-II стадии конфронтация значимо коррелировала с показателем толщины интима-медиа каротидных артерий [17]. Ефремовой Е. В. и др. (2021) выявлены прямые связи копинг-стратегий конфронтации и избегания (бегства) с более примитивными механизмами психологической защиты по типу "регрессии" (r=0,41, p=0,003) и "замещения" (r=0,39, p=0,001) у больных с АГ и хронической сердечной недостаточностью с высокой коморбидностью [18].

В крупном исследовании Casagrande M, et al. (2019) оценивалась связь тяжести АГ с копинг-стратегиями; при этом неконтролируемая АГ рассматривалась как более тяжелое заболевание по сравнению с АГ, успешно контролируемой с помощью медикаментозной терапии. Показано, что пациенты с неконтролируемой АГ достоверно чаще использовали модель совладающего поведения, ориентированную на избегание [8]. В нашем исследовании установлена прямая корреляция стратегии избегания (бегства) с уровнем офисного ДАД (ρ=0,158; p=0,003). Избегание (бегство) — еще одна стратегия неконструктивного поведения. Недостаточное развитие ресурсов совладания со стрессом и навыков активного разрешения трудных ситуаций обуславливает ее использование; при этом человек пытается уйти от конструктивного решения возникших проблем, может использовать пассивные пути их избегания, такие как уход в болезнь или употребление алкоголя, психоактивных веществ и, видимо, курение.

Представляется важным обсудить установленную взаимосвязь ночного ДАД и модели совладания со стрессом в виде поиска социальной поддержки, которая представляет собой активную стратегию поведения, при которой индивидуум обращается за помощью к окружению (друзьям, врачам, семье и т. п.) для эффективного разрешения проблемы. В настоящем исследовании выявлена обратная линейная зависимость ночного ДАД и напряженности поиска социальной поддержки (рис. 2 Е). Косвенно это согласуется с результатами исследования Spruill ТМ, et al. (2016), в котором продемонстрировано, что более высокий уровень воспринимаемой социальной поддержки связан с более низкой частотой недостаточной степени ночного снижения АД [19]. В настоящее время социальная поддержка рассматривается как потенциальный модифицируемый ФР. Учитывая высокую распространенность недостаточного ночного снижения АД, а также повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ним [3], важными областями будущих исследований являются различные типы и источники поддержки, в т. ч. использование данной поведенческой модели.

Результаты исследования показали, что у студентов медицинского вуза все стратегии совладающего поведения актуализированы и частоты их использования находятся в пределах среднего уровня (табл. 1). Это свидетельствует о достаточной гибкости студентов-медиков в использовании различных видов совладания со стрессом для преодоления жизненных трудностей. В целом, несмотря на конструктивный подход в выработке стратегии разрешения проблемы, у большинства (64%) участников исследования отмечался высокий уровень воспринимаемого стресса, и этот ФР по частоте занимал лидирующее положение. Понимание того, как молодые люди справляются со стрессом, создает основу для более полного представления о процессе развития АГ. При более подробном исследовании психосоматических взаимоотношений возникает возможность выявлять механизмы и факторы перехода нормы в патологию. Выявленные в настоящей работе взаимосвязи офисного и амбулаторного АД с копинг-стратегиями могут быть полезными при разработке программ ранней профилактики АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, которые наряду с традиционными рекомендациями по коррекции образа жизни могут дополнительно включать обучение совладанию со стрессом.

Ограничения исследования. По классификации Всемирной организации здравоохранения молодым считается возраст от 18 до 44 лет, однако протокол исследования предусматривал включение участников в возрасте от 20 до 29 лет включительно, что является ограничением исследования. Мы не проводили другой амбулаторный метод оценки АД — самоконтроль АД. Совместное использование самоконтроля АД и СМАД связано с определенными техническими сложностями. Кроме того, домашнее измерение АД не позволяет диагностировать изолированное повышение АД, например, ночью, следовательно, не дает полной картины суточного профиля АД.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о достоверных связях показателей клинического и амбулаторного АД с различными моделями совладающего поведения у молодых лиц без хронических неинфекционных заболеваний. Установлены прямые линейные зависимости между частотой использования стратегии конфронтации и уровнем клинического АД, что подтвердилось результатами СМАД, причем преимущественно в отношении CАД в дневное время. Выявлена прямая линейная зависимость клинического ДАД от стратегии избегания (бегства) и обратная зависимость ночного ДАД от частоты использования поиска социальной поддержки. Следовательно, различные модели совладающего поведения по-разному взаимосвязаны с клиническим и амбулаторным АД. Известно, что стратегиям преодоления трудностей можно обучать и изменять частоту их использования, что представляет собой отдельный метод вмешательств [20]. Все вышесказанное может способствовать развитию новых направлений в психокардиологии и профилактической кардиологии, а также разработке и реализации профилактических программ у лиц молодого возраста на индивидуальном и популяционном уровне.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.