Роль Ситуационного центра в управлении рисками болезней системы кровообращения в регионе Российской Федерации с низкой плотностью проживающего населения на примере Республики Коми

Болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место среди причин смертности во всем мире¹. Согласно Указу Президента Российской Федерации (РФ) от 07.05.2018 № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года"², одним из приоритетных целевых показателей является повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024г (до 80 лет к 2030г). Национальный проект "Здравоохранение" Минздрава России от 24 декабря 2018г³ и Федеральный проект "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" определяют необходимым снижение показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) к 2024г до уровня ниже 450 случаев на 100 тыс. населения.

Снижение сердечно-сосудистой смертности, связанное с реализацией комплекса мероприятий по модернизации системы здравоохранения в РФ, в частности, "сосудистой программы" по организации экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС), практически исчерпывает возможности снижения смертности за счет улучшения исходов при острых состояниях [1]. В то же время наблюдательные исследования свидетельствуют, что качество амбулаторной помощи пациентам с БСК, несмотря на многолетние усилия, не всегда отвечает положениям действующих клинических рекомендаций [2], что подчеркивает необходимость совершенствования системы медицинской помощи [1][3].

Обсуждая тему оказания медицинской помощи пациентам с БСК, следует отметить, что значительная часть территории РФ расположена в регионах с низкой плотностью населения, преимущественно в Арктической зоне. Это создает проблемы оказания медицинской помощи больным с БСК, поскольку эти регионы имеют неблагоприятные климато-географические и социальные особенности, такие как территориальная разбросанность и низкая плотность населения; большие перепады температур; низкое качество дорог в большей части года; старение и алкоголизация населения; значительный отток из региона молодого трудоспособного населения⁴. Проживание в таких условиях может расцениваться как жизнь при избыточных функциональных нагрузках, повышающих риск развития БСК [4][5]. В основных документах стратегического планирования закреплено опережающее развитие Арктической зоны РФ, в т. ч. решения задач в сфере здравоохранения^{5, 6}.

Достижение целевых показателей национального проекта "Здравоохранение" подразумевает обеспечение устойчивого снижения смертности от БСК, что возможно только при условии значительного изменения существующих моделей оказания медицинской помощи больным с БСК в РФ. Для этого представляется целесообразным использование современных эффективных технологий: назначение лекарственных препаратов с доказанной эффективностью; ведение регистра больных с БСК; консультирование пациентов с БСК врачами-кардиологами путем дистанционных и телемедицинских технологий; усиление мер по первичной и вторичной профилактике БСК, регулярное обучение врачей ведению пациентов с БСК [6]. Перечисленные мероприятия объединены в новой модели оказания медицинской помощи пациентам с БСК — системе управления сердечно-сосудистыми рисками (ССР) [1].

Система управления ССР предполагает создание трехуровневой модели медицинской помощи. Первым уровнем является первичное звено здравоохранения, где проводится выявление и коррекция факторов риска с назначением медикаментозной терапии и наблюдением пациентов. Второй уровень представлен Центрами управления (ЦУ) ССР, которые создаются при кардиологических диспансерах 3 уровня с возможностью выполнения оперативных телемедицинских консультаций с Федеральными центрами. В сложных случаях врач-кардиолог ЦУ ССР оказывает консультативную и организационно-методическую помощь врачу первичного звена и контролирует их исполнение. ЦУ ССР объединен с первичным звеном единой информационной системой с базами данных о состоянии пациентов, что позволяет выполнять ведение регистров больных с БСК, анализировать качество контроля факторов риска врачами первого уровня, контролировать эффективность льготного лекарственного обеспечения и проводить научно-исследовательскую работу. Федеральный уровень этой системы обеспечивает обучение и консультативную поддержку, координирует работу системы управления ССР [1][3]. Такой подход позволит обеспечить преемственность оказания медицинской помощи и улучшить показатели выживаемости пациентов [7].

Цель: определить роль Ситуационного центра (СЦ) в управлении рисками БСК в регионе РФ с низкой плотностью проживающего населения на примере Республики Коми (РК).

Материал и методы

Выполнен анализ структуры и функций СЦ ГУ РК "Клинический кардиологический диспансер" (ККД), проведено сравнение с аналогичной практикой по организации оказания медицинской помощи пациентам больным с БСК в Республике Башкортостан.

Результаты

РК является циркумполярным субъектом европейского севера РФ с площадью 416,8 тыс. км² и низкой плотностью населения — 1,74 чел./км². ГУ РК "ККД" — медицинская организация (МО) 3-го уровня, оказывающая специализированную медицинскую помощь пациентам с БСК. "Якорная" функция заключается в создании и внедрении "бесшовной" пациент-ориентированной модели оказания помощи пациентам с БСК с учетом новой парадигмы, реализуемой на всех этапах оказания помощи, от профилактики до реабилитации больных БСК независимо от места жительства пациента и плотности населения. Инструментом выполнения миссии служит СЦ ГУ РК "ККД", организованный в соответствии с Приказом МЗ РК № 1/25 от 19.01.2023 "Об организации работы Ситуационных центров в медицинских организациях Республики Коми".

Задачами СЦ ГУ РК "ККД" являются: организация системы персонифицированного учета пациентов с БСК, сбор информации и централизация в единой электронной базе с мониторингом целевых показателей; ведение и управление регистрами лиц с высокими ССР; контроль выполнения клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с БСК; контроль маршрутизации пациентов с БСК; мониторинг и управление оказанием помощи пациентам с БСК в режиме on-line; контроль за проведением скрининга ССР взрослого населения РК; контроль за проведением первичной и вторичной профилактики БСК среди взрослого населения РК; актуализация межведомственных программ по снижению употребления алкоголя и табака с учетом региональных особенностей.

СЦ включает в себя следующие подразделения: ЦУ рисками, Центр критических состояний, отдел плановой и экстренной консультативной помощи, организационно-методический отдел, научный отдел.

Организационно-методический отдел в составе СЦ оснащен оборудованием, позволяющим осуществлять коммуникации в онлайн режиме. Одной из основных функций отдела является проведение ежедневных онлайн-планерок с МО РК, участвующими в маршрутизации пациентов с острыми формами БСК, с целью сбора и анализа оперативной информации о поступивших пациентах в течение отчетных суток с неотложными состояниями кардиологического и нейрососудистого профиля. Во время планерок собирается информация о пациентах с неотложными ССЗ: диагнозе, дате заболевания, обращения и госпитализации, тактике лечения, времени постановки на учет, исходе заболевания. В процессе сбора информации решаются вопросы оперативного взаимодействия. Оснащение отдела позволяет врачам кардиологического диспансера оказывать консультативную помощь МО РК в виде региональных телемедицинских консультаций пациентам с БСК в формате "врач-врач" по профилям деятельности ГУ РК "ККД". Кроме того, в отделе проводятся образовательные мероприятия (лекции, разборы клинических случаев и пр.) в целях устранения пробела в компетенциях медицинских работников, участвующих в оказании помощи пациентам БСК. За 2023г выполнено 403 телемедицинских консультации с федеральными научными медицинскими исследовательскими центрами (в 2022г — 142 консультации); по результатам консультаций 151 пациент направлен на лечение в профильные федеральные медицинские центры. В 2023г проведено 188 онлайн-планерок с МО РК. Кроме того, сотрудниками отдела было совершено 8 выездов в курируемые территории республики с целью координации выполнения организационно-методической работы.

ЦУ рисками выполняет анализ информации об оказании помощи пациентам РК с БСК с использованием дашбордов BI-платформы на основе единой управленческой логики по всем уровням управленческой вертикали с ежемесячным формированием автосправки по пяти разделам: — показатели Федеральной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями"; — региональные показатели оперативности и своевременности оказания медицинской помощи населению с БСК; — оказание медицинской помощи пациентам с БСК на амбулаторном этапе; — оказание медицинской помощи пациентам с БСК на стационарном этапе; — региональные показатели смертности населения от БСК; — контроль и управление рисками БСК, исходя из данных BI-платформы. В функции отдела также входит ведение регистров пациентов с БСК высокого риска. По данным авто-справки, в РК достигнуты целевые значения 4 из 6 показателей Федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" за 2023г: больничная летальность от инфаркта миокарда (ИМ) составила 12,2% при целевом показателе не более 14,4%; доля лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ИМ, а также которым были выполнены аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная аблация по поводу ССЗ, бесплатно получивших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях — 91,2% (цель — не менее 90%); количество рентген-эндоваскулярных вмешательств, выполненных в лечебных целях — 1,747 тыс. ед. (цель — 1,112 тыс. ед.); летальность больных с БСК среди лиц с БСК, состоящих под диспансерным наблюдением — 0,54% (цель — 3,25%). Не выполнены 2 целевых значения: больничная летальность от ОНМК — 21,5% (цель — 19,3%); доля лиц с БСК, состоящих под диспансерным наблюдением, получивших в текущем году медицинские услуги в рамках диспансерного наблюдения, от всех пациентов с БСК, состоящих под диспансерным наблюдением — 31,1% (цель — 70%). В настоящее время ведется работа по достижению целевых значений этих показателей.

Центр критических состояний состоит из 2 подразделений. Одно из них — Республиканский кардиологический дистанционный консультативный центр (РКДЦ) с функциями: дистанционное консультативное сопровождение пациентов с острыми формами БСК в МО РК 1-го и 2-го уровня и этапах медицинской эвакуации; оперативный разбор дефектов оказания медицинской помощи; оперативный онлайн анализ данных об оказании экстренной помощи пациентам с БСК на территории РК с применением локальной графической информационной системы. В 2023г РКДЦ обеспечил консультативное сопровождение 1223 пациентов с острыми и критическими кардиоваскулярными состояниями, в т. ч. 329 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, 715 больных с ОКС без подъема сегмента ST и 187 пациентов с другими критическими состояниями. Исходами заболеваний были: стабилизация состояния у 462 человек, летальный исход зафиксирован у 62 пациентов (13,4%), в т. ч. от ОКС — у 27 больных (5,38%). Второе подразделение Центра критических состояний — экстренная выездная бригада сосудистых хирургов, которая обеспечивает оказание экстренной медицинской помощи по профилю "сосудистая хирургия" в МО РК в выездном формате в круглосуточном режиме без выходных. За 2023г выполнено 16 выездов, на которых выполнено 5 операций.

Отдел плановой и экстренной консультативной помощи состоит из 3 подразделений: колл-центр; кардиологический дистанционный консультативный пункт обеспечивает оказание консультативной помощи МО РК с применением телемедицинских технологий; кабинет дистанционного анализа электрокардиограммы (ЭКГ) по телефону по системе "Валента" осуществляет дистанционную расшифровку ЭКГ, оказывая консультативную помощь фельдшерским и врачебным бригадам СМП в круглосуточном режиме. В 2023г оказана консультативная помощь в системе дистанционного анализа теле-ЭКГ "Валента" 5358 больным; выполнено 322 региональных телемедицинских консультации, из них по профилю кардиологии — 154, сердечно-сосудистая хирургия — 156, ревматология — 9 консультаций. По результатам консультаций переведено в ГУ РК "ККД" 137 больных.

Научный отдел. Целью научного отдела является обеспечение научной платформы для мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от БСК в РК. Отдел выполняет научно-исследовательские работы, обеспечивает научное обоснование стратегии управления рисками в континууме БСК, организует научно-практические конференции. Деятельность отела позволит определить проблемные зоны и обеспечить научное обоснование для выработки межведомственной стратегии, направленной на снижение заболеваемости и смертности от БСК, в т. ч. с использованием профилактических мероприятий, направленных на снижение приверженности к вредным привычкам [8]. В 2023г опубликовано 7 статей в рейтинговых медицинских журналах, 5 публикаций в сборниках тезисов конференций, участвовали во всероссийских (4 доклада) и региональных (22 доклада) конференциях. 2 проекта сотрудников научного отдела принимали участие в конкурсе на грант Главы РК. Отдел входит в состав научно-образовательного консорциума "Арктическая медицина", сотрудничает с медицинским институтом Сыктывкарского государственного университета и с Российским научным пептидным обществом.

Задачи СЦ ГУ РК ККД на 2024г: 1. снижение доли непрофильной госпитализации пациентов с БСК; 2. достижение среднего времени ожидания от первого медицинского контакта до проведения коронароангиографии до установленных значений; 3. сокращение сроков перевода пациентов из первичных сосудистых отделений в сосудистые центры; 4. достижение целевых показателей Региональной программы РК "Борьба с БСК на 2019-2024 годы"; 5. снижение лиц с 3 группой здоровья и увеличение доли лиц в 1 и 2 группах здоровья за счет раннего выявления факторов риска БСК; 6. увеличение доли и качества диспансерного наблюдения пациентов с БСК; 7. увеличение доли пациентов, охваченных льготным лекарственным обеспечением; 8. увеличение доли пациентов с ранним выявлением БСК; 9. снижение заболеваемости ИМ, ОНМК; 10. увеличение продолжительности жизни пациентов до 72,59 лет.

Обсуждение

Представленная практика функционирования СЦ в ГУ РК "ККД" включает в себя широкий перечень организационных мер, рекомендованных для повышения эффективности оказания медицинской помощи больным с БСК [1][6][7]. Контроль реализации программы льготного лекарственного обеспечения пациентов с БСК современными лекарственными средствами, осуществляемый в СЦ ГУ РК "ККД", является важным элементом улучшения прогноза в данной популяции [9][10].

Аналогичная система управления ССР создана и функционирует в Республике Башкортостан, которая включает в себя больницы (1 уровень), межмуниципальные центры управления ССР (2 уровень), а также ЦУ ССР на базе РКДЦ (3 уровень). Скоординированную работу всех МО обеспечивает единая информационная среда. При обращении пациента за медицинской помощью его ЭКГ в цифровом формате поступает в ЦУ ССР, и после ее расшифровки пациент при необходимости направляется в свободную рентген-операционную. Система позволяет обеспечить контроль оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ и снизить долю непрофильной госпитализации. Внедрение этой модели позволило сократить сроки ожидания специализированной помощи при ССЗ, повысить активность диспансерного наблюдения этой категории пациентов, снизить смертность от БСК и летальность от ИМ, а также сократить сроки перевода пациентов из первичных сосудистых отделений в региональные сосудистые центры [11].

Создание системы управления ССР в РК, относящейся к территориям Российского Севера и Арктики, с низкой плотностью проживающего населения, на наш взгляд, позволяет обеспечить оказание своевременной и эффективной помощи пациентам с БСК, улучшить преемственность, привести к снижению смертности от БСК [3][6]. Функционирование СЦ ГУ РК "ККД" позволяет поддерживать эффективную деятельность амбулаторной службы, что является основой для снижения смертности. Контроль за системой выявления и наблюдения пациентов с БСК в учреждениях первичного звена с преемственностью медицинской помощи между стационарным и амбулаторным этапами, внедренный в практику СЦ ГУ РК "ККД", имеет определяющее значение в стратегии снижения смертности [1][6]. Долгосрочное управление ССР в лечении пациентов с наиболее высоким риском неблагоприятных событий сотрудниками СЦ может помочь добиться снижения смертности от БСК [1]. Реализация подобной модели по сравнению со стандартным ведением в РФ ассоциировалась со снижением риска смерти от всех причин на 21,2% в течение 2 лет [12].

Заключение

Таким образом, СЦ ГУ РК "ККД" в настоящее время становится инструментом управления рисками в континууме БСК при реализации новой парадигмы системы здравоохранения "Управление здоровьем и человеко-центричность" на всех этапах оказания медицинской помощи на территории РК от профилактики до реабилитации независимо от места жительства пациента и плотности населения, что особенно актуально для жителей РК — циркумполярного региона с низкой плотностью проживающего населения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.