Динамика показателей психологической и физической составляющих качества жизни у пациентов после трансплантации сердца: опыт НМИЦ им. В.А. Алмазова

До 2000-х годов более половины пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) умирали в течение 5 лет после постановки диагноза. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее в Российской Федерации (РФ) средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV функционального класса составляет 6%, а среди пациентов с клинически выраженной ХСН — 12% [1]. Качество жизни (КЖ) пациентов ухудшается по мере прогрессирования сердечной недостаточности (СН) и нарастания функционального класса по NYHA [1]. В случае неэффективности или при исчерпанных резервах оптимальной медикаментозной терапии у больных терминальной СН определяются показания к трансплантации сердца (ТС) или имплантации механической поддержки кровообращения [2][3]. Для включения в лист ожидания ТС (ЛОТС) всем кандидатам показано проводить оценку социального и психологического статуса, включающую приверженность к медикаментозной терапии, состояние ментального здоровья, злоупотребление алкоголем, курение, употребление психоактивных веществ и наличие социальной поддержки, что позволяет не только исключить наличие противопоказаний к ТС, но и предсказать исходы после операции, в т. ч. разработать алгоритмы вторичной профилактики и реабилитации. Подобный подход важен для предотвращения прогрессии или развития тревожности, депрессии или других расстройств, ассоциированных со сложностью адаптации в посттрансплантационном периоде [2-4].

Определенные психосоциальные факторы — несоблюдение режима лечения, курение и злоупотребление алкоголем, а также депрессия, недостаток или отсутствие социальной поддержки, приводят к несоблюдению режима лечения, возобновлению употребления психоактивных веществ и к сложностям адаптации в обществе в посттрансплантационном периоде. Это приводит к ухудшению КЖ, связанному со здоровьем, с увеличением заболеваемости и смертности после трансплантации [2][3][5]. Несмотря на наличие рекомендаций о поддержании психосоциального статуса после пересадки сердца, в настоящее время недостаточно данных о состоянии психологического здоровья и динамике КЖ у реципиентов сердца в отдаленном периоде наблюдения.

Целью этой работы была оценка динамики КЖ у пациентов после ТС и выявление факторов, связанных с его изменениями.

Материал и методы

Проведена ретроспективная оценка регистра, созданного на основании результатов оригинальной базы данных "Психологический статус пациентов после трансплантации сердца: опыт ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России" № 2023622138 (М. А. Симоненко, П. А. Федотов, М. А. Карпенко). Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, все его участники подписали информированное согласие (выписка из протокола № 35 этического комитета ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России, от 13.03.2017г) и после ТС вошли в группу диспансерного наблюдения Центра, в которой проходили физическую кардиореабилитацию.

Критерии включения в данное исследование: реципиенты старше 18 лет с сохранной функцией сердечного трансплантата (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по Simpson >55%), срок наблюдения после ТС которых составил >3 мес. Наличие психического расстройства являлось противопоказанием к выполнению ТС. Никто из больных на момент выполнения операции не принимал препараты, влияющие на их психический статус.

Ход исследования. Все пациенты были консультированы клиническим психологом и врачом-психотерапевтом при включении в ЛОТС и в дальнейшем — при необходимости во время госпитализаций в Центр. С учетом проживания реципиентов в различных регионах РФ организация амбулаторной психологической помощи в условиях Центра была ограничена. После включения в ЛОТС больные заполняли опросники SF-36 и копинг-тест, затем после ТС через 3-6 мес., 1 и 3 года — SF-36, копинг-тест и Международный опросник физической активности (International physical activity questionnaire, IPAQ).

Опросник SF-36 состоял из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале [6]. Опросник копинг-теста Лазаруса состоит из 50 утверждений, касающихся поведения в трудной жизненной ситуации; его результаты представлены в 8 субшкалах [7] и отражают механизмы персональной борьбы (Конфронтация, Дистанцирование, Самоконтроль, Поиск социальной поддержки, Принятие ответственности, Бегство-избегание, Планирование, Положительная переоценка). По результатам опросника IPAQ пациенты были разделены на физически активных (за неделю: ≥3 дней интенсивной физической активности (ФА) не менее 20 мин/день или ≥5 дней умеренно интенсивной ФА или ходьбы >30 мин/день) и ведущих сидячий образ жизни [8].

Результаты были внесены в ранее упомянутую оригинальную БД, содержавшую 325 показателей.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc.). Показатели, имеющие нормальное распределение, были представлены как среднее и среднее квадратичное отклонение (М±m). Количественные показатели, имеющие распределения, далекие от нормального, представлены в виде Ме [Q₁; Q₃], где Q₁, Q₃ — нижняя и верхняя квартили. Для сравнения результатов в динамике применены критерии Фридмана и МакНемара, последний для бинарных признаков. Для поперечных сравнений использовали критерии Манн-Уитни и хи-квадрат. Из многомерных методов был применен корреляционный и регрессионный анализы отдельно в каждой временной точке. Для множественной регрессии признаки с асимметричным распределением были прологарифмированы, а порядковые признаки (баллы опросников) — ранжированы. Бинарные признаки были также включены в регрессию в рамках общей линейной модели. Множественный коэффициент корреляции представлен R. При оценке достоверности более двух показателей использовалась поправка Бонферонни. Значимость статистических выводов соответствовала уровню <0,05 (p).

Для выявления факторов риска снижения КЖ в каждой временнóй точке обследования пациентов после ТС была применена множественная регрессия (в рамках общей линейной модели) двух результирующих признаков физического (PCS) и психологического (MCS) суммарных компонентов КЖ опросника SF-36 на 13 предикторов (возраст, пол, класс UNOS, длительность нахождения в ЛОТС и выполнения операции ТС, развитие кризов отторжения, артериальной гипертензии, применение ритмурежающей терапии после ТС, ФА, посттрансплантационный уровень гемоглобина, величины индекса массы тела (ИМТ), систолического давления в легочной артерии, ФВ ЛЖ, копинговые механизмы теста Лазаруса).

Результаты

Средний возраст реципиентов, включенных в исследование (n=112; 84 — мужчины), составил 48±11 лет, их клиническая характеристика представлена в таблице 1. Реципиенты сердца, включенные в исследование, проживали в 37 субъектах РФ.

По результатам SF-36 после ТС у пациентов отмечено улучшение большинства показателей физического благополучия, кроме интенсивности боли (Bodily Pain, BP), в то время как уровень психологического благополучия увеличился к 3-6 мес. после операции и в дальнейшем не претерпел существенных изменений (табл. 2).

По результатам копинг-теста Лазаруса в течение первого года после ТС уровень копинговых механизмов не менялся, но к трем годам после операции отмечалась положительная динамика в виде постепенного их снижения (табл. 3).

В первые 3-6 мес. после операции только треть пациентов были физически активными, остальные вели малоподвижный образ жизни (табл. 4). В динамике после ТС количество физически активных реципиентов увеличилось, и через 3 года они составляли лишь половину от наблюдаемых больных.

По результатам SF-36 и копинг теста следующие компоненты КЖ (RP, RE, BP, VT) и самоконтроля были выше у физически активных реципиентов, остальные показатели не менялись в зависимости от ФА (p>0,05). Более того, не было выявлено различия показателей SF-36, теста Лазаруса и IPAQ в зависимости от того, работали пациенты после ТС или нет. Установлены отрицательные корреляционные связи между физическим благополучием и возрастом пациентов как в ЛОТС, так и в течение всего посттрансплантационного периода (p<0,001). После ТС значимых взаимосвязей суммарных показателей КЖ с полом пациентов, длительностью пребывания в ЛОТС и в отделении реанимации после ТС, применением механической поддержки кровообращения до ТС не выявлено.

За время проведения исследования психических расстройств ни у кого из пациентов в анализируемой когорте не было диагностировано.

В период 3-6 мес. после ТС множественный коэффициент корреляции (R _ PCS) с исходными предикторами составил 0,56, p_{F-критерий}=0,001. К факторам риска снижения PCS в этой точке можно отнести предикторы, имеющие наибольшие частичные корреляции (r) с функцией регрессии: возраст реципиента (-0,35), более высокий ИМТ_исх (0,20), более низкую конфронтацию (-0,20), отсутствие ФА (-0,19) и более высокий уровень поиска социальной поддержки (0,18). К 1 году после ТС на улучшение PCS (r=0,78; p<0,00001) наибольшее влияние оказало такое сочетание признаков: молодой возраст (-0,41), больший исходный ИМТ (0,33), сниженный уровень гемоглобина (-0,30), более высокий уровень самоконтроля (0,28), менее выраженную положительную переоценку (-0,31). В точке 3 года после ТС с ростом PCS (R=0,79; p=0,0006) были взаимосвязаны копинговые механизмы положительной переоценки (0,36) и планирования (-0,31), длительности выполнения ТС (-0,35), длительность нахождения в ЛОТС (-0,35).

Лучший показатель MCS был в первые 3-6 мес. после ТС (R=0,70 при p=0,004); максимальные частные корреляции с регрессией имели исходно более высокую ФВ ЛЖ (0,32), более низкое систолическое давление в легочной артерии (-0,27), мужской пол реципиента (0,25), развитие артериальной гипертензии после ТС (0,25). На рост показателя психологического благополучия КЖ (R=0,78; p=0,0006) влияла комбинация следующих предикторов бегства-избегания (-0,34), самоконтроля (0,31). В точке 3 года после ТС психологическое благополучие КЖ (R=0,79; p=0,0005) было связано с мужским полом реципиента (0,54), уровнем гемоглобина (0,53) и копинговыми механизмами бегства-избегания (-0,73) и конфронтации (0,54). Психологическое благополучие КЖ является более устойчивым фактором в течение всего посттрансплантационного периода.

Обсуждение

Несмотря на развитие трансплантационных технологий как наиболее эффективного способа помощи больным с терминальной стадией неизлечимых хронических заболеваний, проблемы улучшения КЖ пациентов не могут быть сведены исключительно к избавлению от соматического страдания [9]. В случае ХСН и предстоящей ТС эти факторы приобретают особое значение, т. к. во многом определяют комплайнс пациента на этапе ЛОТС, в период восстановительного постоперационного лечения и реабилитации, что прямо взаимосвязано с общим клиническим прогнозом, в т. ч. с выживаемостью больных [10].

Согласно клиническим рекомендациям Международного сообщества трансплантации сердца и легких (The International Society of Heart and Lung Transplantation, ISHLT) наблюдение клиническими психологами, социальными работниками, врачами-психиатрами и психотерапевтами должно быть включено в протоколы ведения реципиентов сердца (класс IIa, уровень доказанности B) [3]. В 2023г клинические рекомендации РФ по ведению пациентов после ТС также включили в протокол наблюдения необходимость психологической, физической и социальной реабилитации, направленные на лечение и профилактику депрессивных расстройств и развитие социализации у реципиентов сердца (УУР С, УДД 4) (Клинические рекомендации РФ "Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца" (2020)). Чтобы улучшить результаты, перед пересадкой сердца следует предпринять усилия по оптимизации факторов, которые можно изменить, на основе психосоциальной оценки перед трансплантацией. Вмешательства могут включать постоянное консультирование или терапию, оптимизацию медикаментозной терапии психических заболеваний и использование ресурсов сообщества [1-3]. По результатам исследования Epstein F, et al., выявлена связь между развитием предоперационной депрессии и тревожности с 2- и 3-летней смертностью после ТС [4].

Согласно Готье С. В. и др., операция ТС помимо улучшения прогноза и переносимости физических нагрузок сопровождалась улучшением КЖ и характеризовалась достижением физической и социальной реабилитации у подавляющего большинства пациентов. Результаты исследования, проведенного в НМИЦ ТИО им. акад. В. И. Шумакова, показали, что в течение года после ТС у реципиентов отмечалось значительное и достоверное улучшение КЖ. Высокие уровни показателей физической, психической и социальной активности, достигнутые к первому году, сохранялись как минимум на протяжении 5 лет, что свидетельствует о высокой эффективности операции ТС как радикального метода лечения терминальной СН [9][11], что также коррелирует с нашими данными.

КЖ у лиц, включенных в ЛОТС НМИЦ им. В. А. Алмазова в анализируемый период (2010-2016), было низким, а через 6 мес. после ТС улучшалось только в сфере физического благополучия, особенно у исходно физически активных реципиентов, но не изменялось в сфере психологического благополучия. Через 1 год после ТС показатели КЖ оставались стабильными [12]. По результатам настоящего исследования у пациентов сохраняется такая же тенденция: показатели физического благополучия повышаются в 2 раза в течение первых 3-6 мес. после ТС и остаются на тех же уровнях через 1-3 года после ТС. Согласно клиническим рекомендациям больным после перенесенной ТС рекомендована активизация физических нагрузок [3], но в литературе отсутствуют данные о доле физически активных реципиентов сердца и ретроспективной оценке частоты и длительности ФА после ТС. По результатам данного исследования в раннем периоде после ТС около одной трети трансплантированных пациентов физически активны, остальные продолжают вести малоподвижный образ жизни. Через 3 года после операции соотношение между физически активными реципиентами и ведущими малоподвижный образ жизни распределяется пополам. Более того, в отдаленном периоде наблюдения ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием и эмоциональным состоянием, было выше у физически активных больных. По нашим результатам, чем старше были пациенты, тем ниже были у них уровни КЖ в сфере физического благополучия.

Согласно опыту трансплантационных центров РФ, КЖ пациентов после пересадки других солидных органов также улучшается [9][11][13][14]. Волынчик Е. П. и др. утверждают, что в отдаленном периоде после трансплантации почки физическое и эмоциональное КЖ реципиентов при сохранной функции трансплантата улучшается [13]. Согласно другому исследованию, проведенному Герасимовой О. А. и др., среди кандидатов трансплантации печени психологическая защита характеризовалась преобладанием неконструктивных механизмов преодоления тревоги и внутриличностного дискомфорта — "реактивные образования", "отрицание", — что определяло выбор определенных стратегий ("самоконтроль", "поиск социальной поддержки") в разрешении межличностных конфликтов. Таким образом, эмоционально-аффективные нарушения и механизмы психологической защиты, входящие в структуру внутренней картины болезни, оказывают влияние на формирование поведенческих стереотипов, характерных для данной категории пациентов, и могут выступать в качестве психотерапевтических "мишеней" [14].

Нами в ходе данного исследования установлено, что несмотря на отсутствие клинической картины ХСН, сохранную ФВ ЛЖ и удовлетворительную функцию сердечного трансплантата, в посттрансплантационном периоде, по сравнению с результатами, полученными в ЛОТС, психологическое благополучие и уровни копинговых стратегией у пациентов не изменились. Факт наличия ФА также не повлиял на психологический статус реципиентов как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения после ТС (p>0,05), что требует дальнейшего изучения и оценки ФА другими подходами.

Пациенты после ТС, по сравнению с больными, которые перенесли абдоминальную трансплантацию [13][14], еще будучи в ЛОТС, имели значимое снижение толерантности к физической нагрузке, что было связано с наличием СН. В Центре им. В. А. Алмазова протокол ведения реципиентов сердца включает программу физической реабилитации, начиная с ЛОТС [15], далее продолжается в раннем послеоперационном периоде проведение занятий лечебной физкультурой и затем их продолжение на амбулаторном этапе. Подбор физической нагрузки проходит на основании данных кардиопульмонального тестирования, консультирование трансплантированных больных об объемах физической нагрузки выполняется в динамике при амбулаторных визитах больных и во время госпитализации в Центр. По нашим результатам такая стратегия дает ощутимые результаты: в динамике после ТС количество физически активных пациентов увеличивается до 50% к 3 году после операции.

Выявлено достоверное улучшение психологического благополучия к 3-6 мес. после ТС с дальнейшей стабилизацией показателя в течение 3 лет после ТС, что мы считаем закономерным и ожидаемым процессом. Причины отсутствия улучшения психологического статуса пациентов и возможности его коррекции требуют дальнейшего изучения. Возможности психологической реабилитации на амбулаторном этапе наблюдения ограничены, т. к. в большинстве регионов РФ отсутствует специализированная психологическая реабилитация для пациентов после пересадки солидных органов. Создание регулярной психологической поддержки и при необходимости проведение психокоррекционных мероприятий в рамках диспансерного наблюдения в трансплантационных центрах и по месту жительства больных позволит улучшить их психологическое благополучие, может способствовать их социализации и в т. ч. трудоустройству.

Большая часть исследуемых нами факторов не является модифицируемыми. Но выявленные корреляции с копинговыми стратегиями отражают, что работа над копинговым профилем в дотрансплантационном периоде может улучшить результаты после операции. Полученные результаты могут являться основой разработки плана психокоррекционных мероприятий, направленных на улучшение КЖ реципиентов сердца.

Ограничения исследования. Одноцентровое, нерандомизированное исследование с отсутствием группы контроля, не участвующей в программе физической реабилитации.

Заключение

1. После перенесенной ТС КЖ в сфере физического благополучия улучшается, сохраняясь на стабильном уровне в течение трех лет наблюдения, и его положительная динамика прямо взаимосвязана с ФА пациентов. Старший возраст и отсутствие ФА являются факторами, отрицательно влияющими на динамику этого компонента КЖ.
2. По сравнению с результатами во время пребывания в ЛОТС через 3-6 мес. после ТС психологическое благополучие улучшилось и сохранялось стабильным к трем годам после операции, что ассоциировано с клиническим состоянием пациентов и нормальным функционированием сердечного трансплантата. При этом основными факторами, положительно влияющими на его динамику, были мужской пол, сидячий образ жизни, а также более низкий уровень копингового механизма бегства-избегания проблемы и более высокий уровень самоконтроля.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.