Альбуминурия как маркер системного застоя и предиктор неблагоприятного долгосрочного прогноза при острой декомпенсации сердечной недостаточности

Волнообразное течение сердечной недостаточности (СН) характеризуется эпизодами острой декомпенсации, которые часто сопровождаются нарастанием застойных явлений и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [1]. В настоящее время разработано большое количество лабораторных и инструментальных методов обследования, направленных на своевременное выявление застойных явлений, контроль эффективности терапии и выявление пациентов высокого риска [2].

Среди госпитализированных пациентов с СН часто наблюдаются нарушения функционального состояния почек. Как острое, так и хроническое снижение функции почек ассоциировано с повышением риска смерти в данной популяции [3]. Кроме снижения скорости клубочковой фильтрации, у пациентов с СН часто выявляется альбуминурия, являющаяся хорошо изученным маркером повреждения почек [4]. Недавно было показано, что уровень альбуминурии как у стабильных пациентов, так и у пациентов с декомпенсацией СН является предиктором неблагоприятного прогноза [3]. Влияние уровня альбуминурии при поступлении при острой декомпенсации СН (ОДСН) на долгосрочный прогноз изучено недостаточно.

Ранее была продемонстрирована связь повышения альбуминурии с клиническими признаками застоя и уровнем N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), однако данные по ассоциациям альбуминурии с инструментальными параметрами застоя ограниченны [5].

Цель: выявить связь различных уровней альбуминурии с лабораторными и инструментальными признаками застоя при поступлении (В1) и выписке (В2) и с прогнозом при ОДСН.

Материал и методы

В исследование включено 180 пациентов, госпитализированных с ОДСН в ГКБ им. В. В. Виноградова г. Москва. Диагноз ОДСН устанавливался на основании общепринятых критериев. Исключались пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) стадии 5, получающие заместительную почечную терапию, острым коронарным синдромом, злокачественными новообразованиями в период активного противоопухолевого лечения, маломобильные пациенты с тяжелым клиническим статусом и невозможностью дальнейшего наблюдения после выписки.

Все пациенты перед проведением процедур исследования подписали информированное согласие. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

Пациенты проходили обследование в центре СН на базе кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика РАН В. С. Моисеева. При поступлении и выписке проводился опрос, стандартный физический осмотр, определялся уровень NT-proBNP методом иммуноферментного анализа ELISA с использованием тест-систем NT-proBNP-ИФА-БЕСТ (Россия, ЗАО "Вектор-Бест"), уровень соотношения альбумина к креатинину в моче. Сбор мочи на исследование проводился в течение 48 ч с момента госпитализации в стационар (В1), в день выписки (В2). Креатинин в моче измеряли методом Яффе, альбумин в моче — турбидиметрическим методом.

ХБП диагностировали согласно действующим рекомендациям ¹. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI. Распределение проводилось в группы по уровню альбуминурии при поступлении (А1, А2, А3, согласно рекомендациям KDIGO) ². Застойные явления оценивались инструментально по данным ультразвукового исследования легких (протокол BLUE), ультразвуковому венозному застою по протоколу VExUS (нижняя полая, портальная, печеночные, почечные вены) (аппарат Philips epiq7). При диаметре нижней полой вены ≥2,0 см оценивался кровоток в портальной, печеночных, почечных венах. При допплерографии внутрипочечного венозного кровотока нормой являлся непрерывный кровоток. Прерывистую картину с систолической и диастолической фазами считали незначительным отклонением, прерывистую картину только с диастолической фазой — выраженным отклонением [6].

Оптимальность терапии СН оценивалась по модифицированной шкале GDMT SCORE 2022 [7].

Через 180 дней после выписки был проведен структурированный телефонный опрос, в котором выявлялись текущие жалобы, уточнялась получаемая терапия. В качестве комбинированной конечной точки выбраны повторные госпитализации по поводу ОДСН или смерть от всех причин.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.8 (разработчик — ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M), стандартных отклонений (SD). При ассиметричном распределении — медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений, процентных долей. Сравнение трех и более групп по количественному показателю выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа (при нормальном распределении), критерия Краскела-Уоллиса (при ассиметричном распределении). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. При построении кривых Каплана-Мейера оценивалась частота достижения первичной конечной точки. Различия в достижении первичной конечной точки оценивались с помощью теста отношения правдоподобия. Для оценки прогностической значимости разных уровней альбуминурии в отношении наступления комбинированной конечной точки использовали однофакторные модели регрессионного анализа Кокса, рассчитывали отношение рисков (ОР), 95% доверительный интервал (ДИ). Значимыми различиями считали при р<0,05.

Результаты

В анализ включено 180 пациентов. Мужчины составляли 58,1% (n=104), средний возраст — 70 (61;75) лет, среднее значение фракции выброса (ФВ) — 45% (Mе (Q1-Q3)), 42% (n=76) пациентов имели ФВ <40%, 29% (n=53) — ФВ >50%, 93,9% (n=169) — артериальную гипертонию, 60% (n=110) — фибрилляцию предсердий, 33,9% (n=61) — сахарный диабет (СД), 42,8% (n=77) — ишемическую болезнь сердца, 20% (n=36) — ХБП.

Распространенность альбуминурии категорий А1, А2, А3 при поступлении составляла 50% (n=90), 39% (n=71), 11% (n=19), при выписке 64% (n=109), 31% (n=52), 5% (n=8), соответственно.

При сравнении пациентов с различным уровнем альбуминурии при поступлении выявлено, что группы пациентов сопоставимы по полу, возрасту, частоте сопутствующих заболеваний, за исключением ХБП. У пациентов в группах А2 и А3 отмечались более низкие значения ФВ, была хуже функция почек при поступлении и выписке, более высокие показатели мочевой кислоты, мочевины при поступлении (табл. 1).

При оценке застоя среди групп с различным уровнем альбуминурии при поступлении (табл. 1) выявлены более высокие уровни NT-proBNP в группе А3 по сравнению с А2 и А1 при поступлении и выписке.

По данным ультразвуковых методов оценки застоя отмечено больше В-линий по данным ультразвукового исследования легких при поступлении и выписке у пациентов с повышением альбуминурии. По протоколу VExUS комплексный венозный застой более выражен в группах А2 и А3 по сравнению с А1 при поступлении (рис. 1). При выписке значимых различий получено не было (рис. 2). При оценке застоя в почечной вене отмечена связь застойных явлений с уровнем альбуминурии только при поступлении (рис. 3 и 4).

Назначение болезнь-модифицирующей терапии при выписке одинаково в группах, за исключением более частого отсутствия терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/антагонистами рецепторов ангиотензина II/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторами в А2 и А3, что связано с частым снижением функции почек в этих группах и ограничением приема данных препаратов. В группе А1 средние дозы петлевого диуретика были статистически значимо ниже, чем в А2 и А3, что связано с большими застойными явлениями в этих группах (табл. 2).

При оценке исходов через 180 дней после выписки выявлено, что умерло 7 пациентов (3,9%), повторно госпитализировано по поводу СН 29 пациентов (16%). По данным кривых Каплана-Мейера альбуминурия уровня А3 при поступлении (рис. 5) и выписке (рис. 6) была связана с более высоким числом смертельных исходов и повторных госпитализаций по поводу ОДСН (рис. 5, 6).

Наличие альбуминурии уровня А3 при поступлении и выписке у пациентов, госпитализированных с ОДСН, являлось предиктором неблагоприятного прогноза в течение 180 дней (ОР 3,551; 95% ДИ: 1,593-7,914; р=0,002) (ОР 4,362; 95% ДИ: 1,623-11,726; p=0,004).

Обсуждение

В нашей работе, в которую было включено 180 пациентов с ОДСН, показано, что частота повышения уровня альбуминурии составила 39% для уровня А2 и 11% для А3. Наши результаты сопоставимы с данными ранее опубликованных зарубежных работ. В крупном исследовании, в которое включались пациенты с ухудшением симптомов СН, частота была 35% и 10% для А2 и А3, соответственно [5]. Меньшая частота альбуминурии (19,9-32%) отмечалась в исследованиях, в которые включали пациентов со стабильной СН [8], что, вероятно, указывает на большую степень повреждения почек при ОДСН. Отечественные данные ограниченны. В исследовании, включавшем пациентов со стабильной ишемической хронической СН I-III функционального класса (n=116), частота альбуминурии была значимо выше, составила практически 90% [9], что могло быть обусловлено иными критериями включения.

Обращает на себя внимание, что в нашей работе пациенты с А2 и А3 имели более низкую ФВ, чем пациенты с А1. В ранее проведенных исследованиях [5][10] подобных различий обнаружено не было, в связи с этим требуются дополнительные исследования. Обращает на себя внимание большая частота СД 2 типа в группе А3 по сравнению с А1 и А2, хотя и без статистической значимости. В опубликованных ранее работах также была отмечена более высокая распространенность СД в группе с повышением альбуминурии [5].

У пациентов с более высоким уровнем альбуминурии были выше показатели азотемии. При анализе функции почек продемонстрировано, что уровень креатинина и мочевины был выше в группах с повышением альбуминурии. Схожие изменения выявлены в других работах [5][10]. Также пациенты с повышением альбуминурии имели более высокие уровни мочевой кислоты. Ранее было показано, что уровень мочевой кислоты коррелирует с выраженностью застойных явлений при СН [11], что косвенно подтверждается и в данной работе.

В нашем исследовании пациенты с более высоким уровнем альбуминурии при поступлении чаще имели более выраженный застой. Ранее была продемонстрирована связь альбуминурии у пациентов с СН с клиническими и лабораторными признаками застоя [5][12][13], в то время как данные о связи с инструментальными параметрами застоя ограничены. В исследовании, включившем пациентов с ОДСН с низкой ФВ, показано, что альбуминурия выше у пациентов с почечным венозным застоем. Более того, уровень альбуминурии снижался при успешной диуретической терапии и разрешении застоя [12]. Насколько нам известно, нет опубликованных на момент написания статьи исследований, в которых бы изучали взаимосвязь легочного застоя с альбуминурией.

Связь альбуминурии с застоем может указывать на активное повреждение почек при ОДСН. Нарастание венозного почечного давления может приводить к повышению внутриклубочкового давления и повреждать базальную мембрану клубочка, что потенциально приводит к нарастанию альбуминурии. Венозный застой приводит к снижению перфузии почки и активации нейрогуморальных систем, что усиливает внутриклубочковую гипертензию. Системный и легочный застой вследствие гипоксии могут приводить к снижению реабсорбции альбумина в канальцах из-за их повреждения [3].

В нашей работе у пациентов с альбуминурией А3 при поступлении и выписке чаще встречались неблагоприятные исходы (смерть или повторная госпитализация с СН) в течение 180 дней после выписки. Наши данные согласуются с результатами ранее опубликованных работ [5][13][14]. В метаанализе 2021г выявлялся значительно повышенный риск наступления комбинированной конечной точки (госпитализация и смерть от всех причин) при СН и альбуминурии А3 [14]. Несмотря на большое количество данных о влиянии альбуминурии на прогноз при СН, причина этой взаимосвязи до конца не ясна. Это может быть связано с большей выраженностью персистирующего застоя, ухудшением функции почек, медикаментозной терапией. До конца не ясно, снижается ли риск неблагоприятных событий при СН при снижении альбуминурии, поскольку нет проспективных клинических исследований, изучавших это [3]. Основываясь на данных, полученных в нашей работе, данных ранее опубликованных работ, можно сделать вывод о том, что пациенты с ОДСН и уровнем альбуминурии А3 — это пациенты высокого риска неблагоприятного исхода, требующие начала наблюдения в короткие сроки после выписки.

Ограничения исследования. Ограничениями нашего исследования является отсутствие данных о функции почек, об уровне альбуминурии до госпитализации, поскольку это могло снизить частоту ХБП в исследуемой популяции.

Заключение

Таким образом, в нашей работе показано, что у пациентов, госпитализированных с ОДСН, уровень альбуминурии при поступлении ассоциируется с более высокой степенью застойных явлений, оцененных лабораторно и инструментально, как при поступлении, так и при выписке. У пациентов с более высоким уровнем альбуминурии при поступлении были отмечены более низкие показатели ФВ, более высокие показатели азотемии (креатинин, мочевина, мочевая кислота сыворотки). Альбуминурия >300 мг/г при поступлении и выписке являлась предиктором неблагоприятного долгосрочного прогноза: увеличения числа повторных госпитализаций с СН или смерти от любой причины в течение 180 дней после выписки.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.