Реваскуляризация миокарда у пациентов с кальцинозом коронарных артерий: систематический обзор и метаанализ

Кальциноз коронарных артерий (ККА) у больных ишемической болезнью сердца связан с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными исходами, включая повышенную смертность у пациентов, перенёсших реваскуляризацию миокарда [1][2]. Определение распространенности и степени тяжести ККА затруднительно, что связано с отсутствием общепринятого определения. Наиболее широко распространенная шкала оценки тяжести коронарного атеросклероза, включащего определение кальциноза — Syntax Score. Она является вспомогательным инструментом для консилиума врачей, т. к. отражает характер непосредственно атеросклеротического поражения и рисков развития осложнений в отдаленном периоде при проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ). Но дистальное русло, важное сердечно-сосудистым хирургам для формирования дистального анастомоза, не учитывается в шкале Syntax.

По некоторым данным встречаемость ККА умеренной и тяжелой степени достигает 18-26% [3]. Стандартное хирургическое лечение пациентов с ККА практически невозможно. Ограничения ЧКВ у пациентов с ККА заключаются в высоком риске развития диссекции и разрыва коронарной артерии (КА), недораскрытия стента, тромбоза и дистальной эмболии в месте ЧКВ кальцинированными компонентами атеросклеротической бляшки [4]. При наличии тяжелого ККА для оптимальной подготовки стеноза для установки стента используют ротационную атерэктомию [5] и орбитальную атерэктомию [6], которые также не лишены риска развития перипроцедурных осложнений (дистальная эмболизация компонентами разрушенной кальцинированной бляшки, сосудистый спазм и перфорация). Наиболее часто встречающимся осложнением является периоперационный инфаркт миокарда (ПИМ) [7]. Наличие кальциноза в дистальном сегменте КА ограничивает выполнение стандартного анастомоза во время КШ и сопровождается неполной реваскуляризацией миокарда с худшими клиническими результатами. Попытка реваскуляризации миокарда требует использования сложных коронарных реконструкций, в частности коронарной эндартерэктомии — независимого предиктора развития ПИМ [8].

Отсутствие общепринятых критериев ККА, а также четких показаний к проведению атероэктомии при ЧКВ и эндартерэктомии при КШ создает трудности для интерпретации опубликованных работ и проведения унифицированных исследований. В большинстве случаев за маской изучения хирургического лечения при ККА скрывается оценка эффективности и безопасности реконструктивных методик, упомянутых выше. Целью обзора был анализ и обобщение данных литературы, посвященных реваскуляризации миокарда при ККА, включая использование ротационной и орбитальной атерэктомии и коронарной эндартерэктомии.

Материал и методы

Алгоритм поиска информации был разработан в соответствии с требованиями и положениями отчетности для систематических обзоров и метаанализов PRISMA [9]. Исследование не зарегистрировано в международных базах систематических обзоров.

Выполнен поиск публикаций в базе данных Pubmed и E-library на английском языке и русском языке с использованием поисковых запросов, ключевых слов. В базе данных Pubmed использован следующий запрос: (coronary artery calcification) AND (CABG) и ((coronary endarterectomy) AND (coronary artery)) NOT (carotid) и ((rotational atherectomy) AND (orbital atherectomy)) AND (coronary artery calcification). Поиск в базе данных E-library выполнен с использованием расширенного поиска по ключевым словам: "кальциноз коронарных артерий" и "коронарная эндартерэктомия" и "орбитальная атерэктомия" и "ротационная атерэктомия". В работу включались только полнотекстовые статьи в свободном доступе с упоминанием в тексте публикаций ККА. С целью поиска дополнительных источников информации использовался список литературы найденных публикаций, а также рекомендации базы данных Pubmed в разделе "similar articles". Поиск осуществлялся за последние 10 лет, с минимальным количеством включенных пациентов 100 (2013-2023).

Критерии соответствия. В систематический обзор включены когортные исследования, в которых изучались госпитальные результаты КШ и ЧКВ у пациентов с ККА. Включены исследования, посвященные изучению госпитальных результатов ЧКВ с использованием ротационной и орбитальной атерэктомии. Также включены работы, направленные на изучение результатов коронарной эндартерэктомии при ККА. В качестве конечной точки выполнена оценка 30-дневной смертности и/или ПИМ. Клинические случаи или серия случаев, исследования случай-контроль, а также тезисы и обзорные работы были исключены из анализа.

Извлечение данных. Первичный поиск проводился двумя авторами независимо друг от друга. При первичном отборе с использованием вышеописанных алгоритмов поиска было получено 354 публикации в базе Pubmed и 116 публикаций в базе E-library. После анализа заголовков и их аннотаций было удалено 384 публикации. Из оставшихся 84 публикаций на основании анализа полнотекстового варианта было отобрано 13 статей (0,03%). Полученные публикации были обработаны с помощью статистического анализа. Результаты отбора изображены на рисунке 1.

Риск систематической ошибки. Оценка систематической ошибки (СО) проводилась по адаптированной шкале Ньюкасл-Оттава¹, в которой учтено 9 вопросов в следующих разделах: (1) формирование когорт, (2) сопоставимость когорт, (3) оценка исходов для когортных исследований. Риск СО расценивался как низкий для исследований с 8-9 баллами, умеренный для исследований с 6-7 баллами, для исследований с ≤5 баллами риск СО расценивался как высокий. Для одногрупповых исследований сопоставимость когорт не оценивалась. Во всех исследованиях экспонированные и неэкспонированные когорты были репрезентативны и представлены из одной популяции, факт воздействия (хирургическое вмешательство) был четко установленным. В отдельных работах группы были не сопоставимы по ряду ключевых параметров, что явилось основным факторов, снижающим качество исследования. Критерии оценки исхода в большинстве работ были убедительны, выбывания пациентов на момент достижения интересующего исхода не отмечалось. Таким образом, исследований высокого риска нет.

Статистический анализ. Статистическая обработка выполнялась в OpenMeta[Analyst] (Meta-Analyst software). Использована модель случайных эффектов, выполнена оценка размера эффекта и 95% доверительного интервала. Результаты метаанализа представлялись в виде блобограммы (forest plot). Оценка статистической гетерогенности выполнялась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а также индекса гетерогенности I².

Результаты

Выполнен анализ 470 исследований из баз данных Pubmed и E-library, из них 386 работ были исключены по критериям поиска. Выполнен анализ оставшихся 84 работ, по результатам которого в исследование включено 13 публикаций, в 5 из которых изучали результаты КШ у пациентов с ККА в сочетании с использованием коронарной эндартерэктомии или без неё, другие 8 — публикации, посвященные ЧКВ у пациентов с ККА с применением ротационной и/или орбитальной атерэктомии. Характеристика включенных исследований представлена в таблице 1.

Анализ количества выборки пациентов 5 исследований посвященных КШ у больных с ККА показал, что число включенных пациентов в исследования составило от 106 до 238 (всего 932 пациента). Исследования, изучающие ЧКВ с ККА, включали более обширное количество пациентов — количество при анализе 8 работ составило от 177 до 1156 (всего 5758 пациентов). Прямой сравнительный анализ исходных клинико-демографических характеристик больных и результатов хирургического лечения представляется не целесообразным, поскольку унифицированная характеристика ККА отсутствует, а гетерогенность групп представляется крайне высокой. В то же время наличие ККА, требующего использования дополнительных хирургических методик, является минимальным фундаментом, позволяющим соотнести результаты лечения с предварительной оценкой исходных параметров больных в каждой из групп.

Средний возраст в исследованиях КШ с ККА варьировался в пределах 60-67 лет, а в работах, посвященных ЧКВ с применением двух вариантов атерэктомии, средний возраст составлял 70-78 лет. В подавляющем большинстве работ КШ с ККА были мужчины (73-83%), данная закономерность наблюдалась и у больных, оперированных эндоваскулярным способом (64-98%). Предоперационная оценка КА преимущественно проводилась на основании коронарной ангиографии. Стволовое поражение левой КА и многососудистое поражение были ожидаемо выше у кандидатов на КШ (15,7-19,3% и 62,6-98,1%) в сравнении с ЧКВ (2,2-12,4% и 11,8-40,7%). Описанные параметры представлены в таблице 2.

Оценка степени коморбидности — наличия тяжелой сопутствующей патологии была затруднена, т. к. в части исследований не были широко продемонстрированы исходные клинико-демографические параметры. Имеющиеся данные работ продемонстрировали, что встречаемость инфаркта миокарда в анамнезе несколько чаще отмечалась в работах, посвященных КШ (38,9-62,1%) в сравнении с ЧКВ (15,8-47,2%). У кандидатов на ЧКВ по сравнению с пациентами, подвергнутыми КШ, чаще встречались хроническая почечная недостаточность (16,9-42,4% и 2,5-5,5%, соответственно) и нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (8,8-17,6% и 6,7-10,2%, соответственно). Распространенность хронической сердечной недостаточности имела широкий диапазон: встречаемость у пациентов с КШ достигала 34%, а при ЧКВ — 42,4%.

Частота развития ПИМ во многом зависит от критериев верификации инфаркта (табл. 2). При изучении результатов эндоваскулярного лечения часть исследователей (ORBIT II, N. Sareen, P. M. Meraj) выставляли диагноз при повышении кардиоспецифических показателей в ≥3 раз в течение 24 ч. Полученные результаты продемонстрировали встречаемость ПИМ в пределах 5,8-13,7%. В остальных исследованиях критерий ПИМ не указан и в части работ учтен вкупе с послеоперационным ИМ в течение госпитального периода. Встречаемость инфаркта миокарда в этих работа была существенно ниже. Усредненное значение ПИМ в исследованиях, посвященных ЧКВ с использованием атерэктомии, составило 4,4% (309/5758) (рис. 2).

Схожие результаты получены при анализе частоты ПИМ при открытом оперативном вмешательстве. Использование универсального определения инфаркта миокарда в исследовании Tiemuerniyazi S, et al., а также в работе нашего отдела, опубликованной в 2021г, показало более низкую частоту ПИМ (1,4-1,9%) в сравнении с другими работами (3,8-4,8%), где критерии ПИМ были или не озвучены (Z. Qiu), или менее жесткими (M. Ellouze). Усредненное значение ПИМ в исследованиях, посвященных КШ, составило 2,6% (21/699) (рис. 3).

Важнейший критерий успешности хирургического лечения — 30-дневная смертность в настоящий момент, по-видимому, является единственным возможным вариантом универсального обобщения результатов операции больных с ККА, поскольку является жесткой конечной точкой, не требующей диагностических критериев. Госпитальная смертность у больных, перенесших ЧКВ с использованием атерэктомии, составила 0,9% (56/5758) (рис. 4). Практически во всех работах, за исключением первых двух (ORBIT II, N. Sareen), доверительный интервал встречаемости летального исхода на госпитальном этапе был в пределах среднего значения, что свидетельствует о сбалансированном количестве исходов.

Госпитальная смертность у больных, перенесших открытое оперативное вмешательство, составила 0,7% (8/932) (рис. 5). В 2 исследованиях (Р. С. Акчурин, M. Ellouze) летальных исходов на госпитальном этапе не зарегистрировано, важно отметить, что в этих работах было наименьшее количество исследуемых.

Обсуждение

Реваскуляризация миокарда при коронарном кальцинозе сопровождается повышенным риском ишемических событий в периоперационном периоде. Считается, что оптимальным методом хирургического лечения является открытое оперативное вмешательство [25]. КШ позволяет восстановить коронарную перфузию в обход пораженных сегментов КА. Таким образом, предполагается, что КШ будет одинаково эффективным при поражениях с простой или сложной анатомией в месте стеноза при адекватном состоянии дистального русла. Вывод о преимуществах КШ над ЧКВ у больных с тяжелым и диффузным поражением КА был сделан на основании ранних результатов исследования SYNTAX [26][27]. В недавно опубликованной работе Kawashima H, et al. впервые продемонстрированы 10-летние результаты лечения после КШ и ЧКВ у больных с ККА. Авторы выполнили ретроспективный анализ результатов исследования SYNTAX, в качестве конечной точки была выполнена оценка смертности от всех причин. ККА определяли как рентген-позитивный сосудистый контур с обеих сторон в нативную фазу при коронарографии в зоне атеросклеротического поражения. Согласно полученным результатам, наличие ККА сопровождается увеличением смертности в течение 10 лет (36,4% vs 22,3%, p<0,001), статистически значимые различия сохранялись после коррекции групп с учетом исходных клинических параметров и метода хирургического лечения. Неожиданным было отсутствие различий в смертности у больных с ККА при сравнении групп ЧКВ и КШ (34,0% vs 39,0%, p=0,26). При этом худший прогноз был зарегистрирован в группе больных с ККА двух и более сосудов, перенесших КШ, их смертность в течение 10 лет составила 44,1%. Важно отметить, что в дизайне исследования пациенты, не подходящие под проведение ЧКВ, были исключены и не учитывались. Группы сравнения формировались из пациентов, подходящих для обоих вариантов реваскуляризации миокарда, полная реваскуляризация была достигнута у относительно малого количества пациентов, перенесших КШ (59,8%). При интерпретации результатов этого исследования следует учитывать его дизайн (post-hoc анализ) и связанные с ним ограничения.

В нашей работе впервые предпринята попытка обобщения результатов исследований хирургического лечения больных с коронарным кальцинозом. При оценке ожидаемой госпитальной летальности после КШ по шкалам Euroscore II и STS и реальных результатов было отмечено, что полученные результаты соответствовали прогнозируемым значениям. В исследованиях, посвященных эндоваскулярным вмешательствам, ожидаемая смертность и частота ишемических кардиальных осложнений были выше. Результаты исследования ORBIT II определили смену взгляда на возможности ЧКВ при ККА. Исследование ORBIT II было фактически первым крупным исследованием по изучению результатов эндоваскулярного лечения у больных с ККА, при этом важно отметить, что из него были исключены пациенты с устьевым и бифуркационным поражением КА. Позже результаты лечения в этих группах пациентов были продемонстрированы в других работах (Lee MS, 2018; Chambers JW, 2018): 30-дневная смертность оказалась существенно выше, но не превышала таковую в контрольных группах с линейным поражением [14][16]. В недавно опубликованной работе Sturm R, et al. результаты ЧКВ при бифуркационном поражении в клинических сопоставимых группах оказались хуже: 30-дневная смертность (10,1% vs 6,2%, p=0,077) и частота развития ПИМ (8,4% vs 4,9%, p=0,075) были выше [18].

Мы получили удовлетворительные результаты как эндоваскулярных, так и открытых оперативных вмешательств, что является главным выводом метаанализа. Мы считаем, что хирургическое лечение больных с ККА требует в первую очередь изменения парадигмы неоперабельности этой категории больных. Другая важная проблема, требующая решения — это определение оптимального метода оперативного вмешательства. Вероятно, особенности анатомии КА в месте атеросклеротического поражения с ККА могут иметь ключевое значение при выборе варианта хирургического вмешательства. На основании результатов нашего метаанализа судить о преимуществах того или иного метода не целесообразно. Накопление данных литературы сравнительных исследований может позволить решить эту задачу в будущем. Требуется проведение крупных проспективных сравнительных исследований с использованием четких критериев ККА и особенностей анатомии поражения КА.

Ограничения исследования. Главным ограничением работы, по нашему мнению, явилось отсутствие прямого сравнительного анализа результатов, который не проводился по причинам, упомянутым выше. Следует отметить, что такой шаг был вынужденным в связи с отсутствием данных рандомизированных клинических исследований. Все работы, включенные в текущий обзор, следует относить к нерандомизированным. Другим фактором, ограничивающим интерпретацию полученных результатов, явилась высокая гетерогенность данных в разных исследованиях, посвященных ЧКВ.

Заключение

Реваскуляризация миокарда у больных с ККА может быть выполнена с удовлетворительными клиническими результатами, госпитальная летальность в среднем не превышает 1,0% как при эндоваскулярном, так и при открытом оперативном вмешательстве. Выбор оптимального варианта хирургического лечения требует проведения крупных проспективных исследований. Результаты нашего систематического обзора и метаанализа могут лечь в основу будущих работ. До получения новых данных оптимальную стратегию лечения следует выбирать исходя из традиционного определения тяжести поражения коронарного русла и с учетом опыта хирургов, а также технической возможности того или иного варианта коронарной реконструкции.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.