Инфаркт миокарда у лиц 75 лет и старше: факторы, влияющие на госпитальную летальность

В 2020г болезни системы кровообращения стали причиной смерти 938,5 тыс. человек, из них от инфаркта миокарда (ИМ) умерли 58,1 тыс. человек ¹. В структуре общей численности населения число пациентов в возрасте ≥60 лет увеличилось с 7,752 млн человек в 2010г до 8,457 млн человек в 2020г ², что привело к увеличению числа пациентов старческого возраста среди больных с ИМ. Медицинская помощь больным с острым коронарным синдромом (ОКС) оказывается в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" (ИМпST) 2020г [1] и "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы" (ОКСбпST) 2020г [2], однако рекомендации основываются на клинических исследованиях, проведённых преимущественно среди пациентов в возрасте до 75 лет [3]. Вместе с тем в настоящее время надежные доказательства эффективности и безопасности предлагаемых в клинических рекомендациях стратегий инвазивных вмешательств у лиц старческого возраста, а тем более долгожителей, отсутствуют. В связи с чем для оценки истинных преимуществ и рисков современных подходов к ведению пациентов с ИМ в возрасте ≥75 лет приходится обращаться к наблюдательным исследованиям, в частности, регистрам. Грамотно спланированные регистры пациентов позволяют анализировать клинические характеристики, существующие практики ведения, оценивать соответствие их клиническим рекомендациям, устанавливать связь с госпитальными и отдаленными исходами.

Цель исследования — на основании регистрового исследования выявить факторы, влияющие на госпитальную летальность пациентов с ИМ в возрасте 75 лет и старше.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни всех пациентов в возрасте ≥75 лет, поступивших в инфарктное отделение Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Областной клинический кардиологический диспансер" с установленным диагнозом ИМ (I21 по МКБ-10) в период с 1 января 2020г по 31 декабря 2021г. Всего включено 437 пациентов: в 2020г — 216 пациентов, в 2021г — 221 пациент. Доля пациентов с ИМ в возрасте ≥75 лет от всех госпитализированных с ИМ в 2020г и 2021г составила 23,5% (216 из 919) и 20,3% (221 из 1003), соответственно. Медиана возраста включенных пациентов — 81 [ 79; 84] год. Лечение и обследование пациентов проводилось согласно действующим рекомендациям [1][2]. Критериев невключения в исследование предусмотрено не было.

На основании полученных данных проведена оценка анамнеза, сопутствующей патологии, клинической картины, результатов проводимого обследования, лечения и их влияние на исход госпитализации.

Статистический анализ проводился с использованием программ Statistica 10 и StatTech v.3.1.8. Количественные данные независимо от вида распределения описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Независимые прогностические факторы оценивались с помощью анализа пропорциональных рисков Кокса с расчетом отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Данное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова" Минздрава России 06.12.2021. Отдельная форма информированного согласия для участия в исследовании, учитывая его ретроспективный характер, не подписывалась. Считалось достаточным подписания формы информированного согласия на обследование и лечение в подведомственной университету клинике в момент госпитализации.

Результаты

Госпитальная летальность составила — 22,2% (n=97). Медиана возраста выписанных пациентов — 81 [ 79; 84] год, умерших — 82 [ 79; 85] года, р=0,12. Среди выписанных пациентов женщин было 237 (69,7%), среди умерших — 71 (73,2%), p=0,78. Выписанные пациенты чаще имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН) до индексной госпитализации; среди умерших пациентов чаще встречались симптомы стенокардии напряжения (табл. 1).

При поступлении показатели артериального давления (АД) были ниже в группе умерших пациентов в сравнении с выписанными: систолическое АД — 110 [ 90; 130] мм рт.ст. и 140 [ 120; 150] мм рт.ст., p<0,001, диастолическое АД — 70 [ 60; 80] мм рт.ст. и 80 [ 80; 90] мм рт.ст., p<0,001, соответственно. Частота сердечных сокращений в обеих группах значимо не различалась и составила 84 [ 68; 96] уд./мин в группе умерших и 80 [ 70; 90] уд./мин в группе выписанных пациентов, р=0,67.

При анализе данных лабораторного обследования было выявлено, что в группе умерших пациентов по сравнению с выписанными следующие показатели анализа крови, определяемые при поступлении в стационар, были выше: МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК), креатинин, глюкоза крови и лейкоциты. Расчетная скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) у умерших пациентов была ниже, чем у выписанных пациентов (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) все пациенты имели высокий риск госпитальной смерти, но в группе умерших пациентов количество баллов превышало количество баллов выписанных пациентов.

Анализ проведенного лечения показал, что умершие пациенты реже получали бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, статины. Среди пациентов с сердечной недостаточностью умершие пациенты реже получали антагонисты минералокортикоидных рецепторов и петлевые диуретики (табл. 3).

При анализе терапии антиагрегантами выявлено, что большинству пациентов назначалась двойная антиагрегантная терапия. Предпочтение в назначении блокаторов P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов отдавалось клопидогрелу как в группе выписанных, так и в группе умерших пациентов. Частота назначения клопидогрела в монотерапии была сопоставима в обеих группах (табл. 3).

Частота проведения тромболитической терапии при ИМпST у выписанных пациентов составила 21,2%, у умерших пациентов 11,9%, р=0,26, из них 71,4% выписанных и 80% умерших пациентов в рамках фармакоинвазивного вмешательства было проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), р=0,88. Частота проведения ЧКВ при ИМпST и ОКСбпST в группах умерших и выписанных пациентов не различалась (табл. 3).

В группе умерших пациентов большее число пациентов имели проявления острой сердечной недостаточности (ОСН) в виде отека легких и кардиогенного шока, у них чаще регистрировались атриовентрикулярная (АВ) блокада 2-3 степени и впервые возникшая фибрилляция предсердий (табл. 4).

Для определения предикторов неблагоприятного прогноза все факторы, статистически значимо отличающиеся в группах умерших и выживших пациентов, а также возраст и пол, были включены в однофакторный, а при установлении связи с исходами — и в многофакторный регрессионный анализ, который показал, что наличие при поступлении кардиогенного шока (ОР 31,28; 95% ДИ: 5,7-171,53; p<0,001), АВ-блокады 2-3 степени (ОР 4,67; 95% ДИ: 1,02-21,38; p=0,04), а также количество баллов по шкале GRACE ≥166 для ОКСбпST (ОР 7,19; 95% ДИ: 1,01-51,43; p<0,001) оказывали неблагоприятное влияние на прогноз.

Обсуждение

В связи со старением населения и увеличением продолжительности жизни увеличивается число пациентов с ОКС в возрасте 75 лет и старше. Среди пациентов, поступивших в нашу клинику, доля пациентов с ИМ в возрасте ≥75 лет среди всех пациентов с ИМ составила 23,5% и 20,3% в 2020г и 2021г, соответственно. По результатам регистра РЕКОРД-3 доля пациентов с ИМ старше 75 лет составляет 22,9% среди больных с ИМ в Российской Федерации [4], а по данным итальянского регистрового исследования достигает 43,6% [5]. Среди лиц старческого возраста с ОКС преобладают женщины, что может быть связано с увеличением доли женского населения среди лиц старше 65 лет до 66,6%².

В данном исследовании наиболее частыми сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов ≥75 лет с ОКС были гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, что согласуется с данными исследования РЕКОРД-3 [4]. 96,8% выписанных пациентов и 70,1% умерших пациентов имели в анамнезе ХСН, что превышает показатели регистра РЕКОРД-З, где ХСН отмечалась у 48% пациентов [4]. Возможно, это объясняется гипердиагностикой ХСН, которая по данным регистрового исследования РЕКВАЗА (Регистр Кардиоваскулярных Заболеваний) в Рязанской области достигает 25,3% ³.

Госпитальная летальность пациентов ≥75 лет по данным разных авторов колеблется от 10% до 20,2% [6][7]. По данным проведенного исследования госпитальная летальность у пациентов 75 лет и старше составила 22,2%.

По результатам исследования умершие пациенты имели более низкое систолическое и диастолическое АД, более высокую частоту сердечных сокращений при поступлении, среди них было больше пациентов с явлениями ОСН, что косвенно может указывать на исходно большую тяжесть состояния умерших пациентов и определять неблагоприятный прогноз. Mouhat B, et al. (2020) показали, что уровень систолического АД <125 мм рт.ст. в течение 48 ч после поступления приводит к 2-кратному увеличению сердечно-сосудистой смертности в течение года [8]. В анализируемых группах пациенты статистически значимо отличались по уровню АД, однако связи уровня АД с исходом госпитализации получено не было. Низкие показатели АД косвенно свидетельствуют о тяжелом поражении миокарда, обширном некрозе, особенно, при передней локализации ИМ, что приводит к значительному снижению фракции выброса и часто к развитию ОСН. В данном исследовании при поступлении у 83,5% умерших пациентов отмечалась ОСН II-IV класса по классификации Killip, 51,5% имели признаки кардиогенного шока [9], что указывает на плохой прогноз и, возможно, связано с тяжелым поражением коронарного русла (многососудистое поражение, кальциноз коронарных артерий) и снижением компенсаторных возможностей миокарда. По данным итальянского регистра наличие ОСН приводило к увеличению летальности при ИМ среди лиц как пожилого, так и молодого возраста [5]. В данной работе наличие кардиогенного шока и АВ-блокады 2-3 степени показало связь с прогнозом у пациентов в возрасте ≥75 лет. Данные осложнения относят пациента в группу очень высокого риска смерти и требуют проведения коронароангиографии с решением вопроса о реваскуляризации миокарда в первые 2 ч после госпитализации независимо от возраста пациента [2]. Еще одним фактором, определяющим прогноз у больных ≥75 лет с ОКСбпST, является количество баллов по шкале GRACE ≥166. Такое большое число баллов по шкале GRACE обусловлено тем, что возраст вносит значительный вклад в количество баллов шкалы GRACE — для пациентов в возрасте ≥75 лет — это 75-100 баллов. Из лабораторных показателей обращает на себя внимание более высокий уровень лейкоцитов, МВ-КФК, креатинина и глюкозы в группе умерших пациентов. По данным литературы, гипергликемия, независимо от наличия сахарного диабета [10], уровень лейкоцитов при поступлении являются маркерами внутрибольничной летальности и таких осложнений, как сердечная недостаточность и кардиогенный шок [11].

Проведение ЧКВ является оптимальным методом реперфузионной терапии у пациентов с ОКС. В рекомендациях по оказанию помощи пациентам с ИМпST и ОКСбпST [4][5] нет ограничений по возрасту для проведения ЧКВ. Однако часто больные старческого возраста не получают реперфузионной терапии. По данным Yudi MB, et al. (2016), независимыми предикторами консервативного лечения у больных с ИМ являются пожилой возраст, передний ИМпST и когнитивные нарушения [12]. Проведение ЧКВ приводит к уменьшению летальности среди пациентов с ИМпSТ [12] и ОКСбпST 75 лет и старше [13]. В данной работе частота проведения ЧКВ при ИМпST и ОКСбпST была сопоставима в группе выписанных и умерших пациентов. Проведение ЧКВ не показало влияния на госпитальную летальность, вероятно, в связи с недостаточным количеством наблюдений.

Всем пациентам с ОКС показано назначение двойной антиагрегантной терапии. У пациентов старческого возраста, как правило, имеется повышенный риск тромботических событий, однако старческая хрупкость, измененный метаболизм, приводят к увеличению количества геморрагических осложнений на фоне двойной антиагрегантной терапии. В данной работе большинство пациентов получали клопидогрел в составе двойной антиагрегантной терапии, а также в составе монотерапии, что можно считать обоснованным. Исследование POPular AGE показало, что использование прасугрела или тикагрелора у пациентов старческого возраста не показало значимой разницы в снижении числа больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в сравнении с клопидогрелом, но приводило к увеличению количества геморрагических осложнений [14]. Проведенный Montalto C, et al. метаанализ показал, что при превалировании риска геморрагических осложнений у пациентов с ОКС старческого возраста оптимальным является применение клопидогрела [15].

Ограничения исследования. Проведенное исследование являлось ретроспективным регистром, в ходе которого данные о диагнозе были получены из историй болезни пациентов. Диагноз "Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST", "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST", "Инфаркт миокарда" устанавливался лечащим врачом при поступлении пациента в стационар.

Заключение

Данное исследование показало, что к факторам, влияющим на госпитальную летальность, относятся наличие кардиогенного шока, АВ-блокады 2-3 степени и количество баллов по шкале GRACE ≥166 для пациентов с ОКСбпST. Умершие пациенты имели статистически значимо более низкие показатели АД, расчетной скорости клубочковой фильтрации, более высокий уровень КФК-МВ, глюкозы, лейкоцитов в анализе крови при поступлении, но их связи с исходом госпитализации установлено не было. По данным проводимых в последние годы исследований среди пациентов 75 лет и старше с ИМ, ЧКВ улучшает прогноз и снижает смертность. В данной работе не получено связи между проводимым ЧКВ и исходом госпитализации, что определяет целесообразность продолжения изучения влияния ЧКВ на прогноз у данной категории пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.