Диагностическая значимость стресс-эхокардиографии c физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST низкого риска

Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) показана для визуализации ишемии миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпST) низкого риска и отбора пациентов для проведения инвазивной коронарной ангиографии (иКАГ) [1]. Положительный результат стресс-теста по критерию индуцированного нарушения локальной сократимости (НЛС) миокарда имеет достаточную чувствительность (80%) и специфичность (83%) для выявления обструктивной коронарной болезни сердца (обКБС), однако данные значения получены для пациентов с хроническим коронарным синдромом [2][3]. Опыт применения стресс-ЭхоКГ при ОКСбпST ограничен небольшим количеством зарубежных исследований [4-10]. Авторы публикаций выбирали цели, придерживаясь селективной инвазивной стратегии, поэтому исследования были направлены в основном на определение эффективности исключения ишемии миокарда у больных ОКС. Анализ тематических статей показывает, что не всем пациентам с положительным результатом стресс-теста проводилась иКАГ, а процент больных с верифицированной обКБС, которым выполнялась реваскуляризация, еще ниже.

Исследования, представляющие полную аналитическую характеристику диагностической эффективности метода, отличаются малым числом участников, неоднородностью критериев включения и значительным разбросом полученных значений. К примеру, Durand E, et al. сообщают о низкой специфичности (47%) и предсказательной ценности как положительного, так и отрицательного результата для обКБС (50% и 52%), что лишает значимости метод как инструмент отбора больных для проведения реваскуляризации [9]. С другой стороны, по данным Heitner JF, et al., специфичность и отрицательное предсказательное значение превышали 90% [4].

Кроме того, тесты с физической нагрузкой обычно выполнялись на тредмиле и имели методические особенности в виде необходимости быстрой (в течение 1 мин после прекращения нагрузки) оценки НЛС. Тесты с добутамином, как правило, проводились пациентам, неспособным выполнить физическую нагрузку, что отражает тяжесть их состояния. Эффективность стресс-ЭхоКГ на горизонтальном велоэргометре (стресс-агент, освобождающий от указанных выше ограничений) при ОКСбпST низкого риска не определена.

Цель — оценить диагностическую точность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре для выявления обКБС у пациентов с ОКСбпST низкого риска.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол № 222 от 21.12.2021). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Пациенты. В двунаправленное сплошное исследование включены пациенты, госпитализированные с диагнозом ОКСбпST в отделение неотложной кардиологии регионального сосудистого центра в период с декабря 2020 по декабрь 2022гг. Выборку составили пациенты с острой болью в груди (класс IВ или IIIВ по Braunwald), нормальной или недиагностической электрокардиограммой (ЭКГ), нормальным уровнем тропонина I, стратифицированные в группу низкого риска [1]. В срок до проведения стресс-теста у пациентов не рецидивировала боль в груди, не регистрировались динамические изменения на ЭКГ и превышение верхнего предела уровня тропонина I. Критерии невключения в исследование: известная ишемическая болезнь сердца (ИБС) (перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация, известный атеросклероз коронарных артерий по данным иКАГ/мультиспиральной компьютерной томографии-КАГ или положительный результат ранее выполнявшегося стресс-теста на ишемию миокарда), НЛС или снижение фракции выброса (ФВ) в покое, плохое акустическое окно, несинусовый ритм, атриовентрикулярная блокада II/III степени, желудочковая тахикардия, тяжелые клапанные пороки, хрупкость пациента и ограничение подвижности суставов.

Стресс-ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ на горизонтальном велоэргометре проводилась на ультразвуковом аппарате Phillips Affinity 70 (США) и стресс-системе CASE (США) в режиме нагрузки со стартом с 25 Вт и ступенями величиной 25 Вт с длительностью по 2 мин [2]. На каждой ступени нагрузки выполнялась запись серии ультразвуковых видеоизображений и измерение артериального давления (АД). Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях был непрерывным. Тест завершался при выявлении зон НЛС или достижении стандартных критериев прекращения: субмаксимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) (85% от максимальной ЧСС, определявшейся как 220 — возраст, лет), неадекватный прирост АД (систолическое АД (САД) ≥230 мм рт.ст., диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.), провокация желудочковой аритмии или гемодинамически нестабильной наджелудочковой тахикардии, депрессия ≥2 мм или подъем сегмента ST ЭКГ, лимитирующие симптомы (боль в груди или одышка).

Проводилась визуальная полуколичественная оценка НЛС со стандартной градацией (1 балл — нормокинез, 2 — гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез) в 16-сегментной модели миокарда левого желудочка (ЛЖ). Объемы ЛЖ оценивались в В-режиме методом Симпсона. Амплитуда отклонения сегмента ST измерялась на расстоянии 80 мс (на фоне тахикардии — 60 мс) от точки J, места перехода зубца S в сегмент ST [2].

Результат стресс-теста расценивался как положительный при появлении НЛС ≥2 смежных сегментов миокарда, отрицательный — при достижении субмаксимальной ЧСС и отсутствии НЛС. В остальных случаях — как незавершенный симптом-лимитированный. Результаты тестов, завершенных досрочно по причинам мышечной усталости и отказа продолжать нагрузку, были исключены из дальнейшего анализа.

Коронарная ангиография. Всем пациентам выполнялась оценка коронарной анатомии. При проспективном формировании выборки (с января 2022г по декабрь 2022г) метод анатомической визуализации выбирался в соответствии с результатом стресс-ЭхоКГ и данными динамического наблюдения. При выявлении НЛС — иКАГ, в отсутствие НЛС, по решению лечащего врача, иКАГ или компьютерная томографическая коронарная ангиография (КТ-КАГ). Известно, что КТ-КАГ характеризуется высоким отрицательным предсказательным значением для обКБС [9], поэтому исключение стенозирующего поражения сосудов по КТ-КАГ допускалось соответствующим оценке методом иКАГ. В рамках ретроспективного набора (2020-2021гг) в исследование включены больные, которым в индексную госпитализацию проводилась стресс-ЭхоКГ и иКАГ/КТ-КАГ в любой последовательности.

Реваскуляризация. Оценка реваскуляризации миокарда у больных носила наблюдательный характер, поэтому отражает рутинную практику специализированного сосудистого центра, модифицированную внедрением в алгоритм диагностики стресс-ЭхоКГ. Тактика лечения КБС, включая выбор метода — стентирование (чрескожное коронарное вмешательство) или коронарное шунтирование (аортокоронарное шунтирование — маммарокоронарное шунтирование — определялась кардиокомандой, состоявшей из лечащего врача и ангиохирурга/сосудистого хирурга.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программы JASP. Различия в 3 независимых подгруппах определялись по критерию Краскела-Уоллиса. Параметры диагностической эффективности: чувствительность, специфичность, предсказательные значения и общая точность рассчитывались с помощью кросс-табуляции. Оценка силы взаимосвязи величин выражена отношением шансов. Пороговый уровень значимости для статистических выводов — 0,05. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль) или абсолютного числа (%), для отношения шансов — в виде значения и границ 95% доверительного интервала.

Результаты

Схема исследования представлена на рисунке 1.

Нежелательных явлений при проведении стресс-ЭхоКГ выявлено не было. По причине мышечной усталости и отказа продолжать нагрузку завершено 28 (29%) тестов. Другими лимитирующими нагрузку симптомами и признаками были достижение верхнего предела САД (44%), одышка (22%), депрессия сегмента ST ≥2 мм (17%), некардиальные симптомы (11%), индуцированная аритмия (6%). В окончательный анализ стресс-ЭхоКГ включено 57 пациентов, 11 (19%) из них были отобраны ретроспективно (табл. 1).

У больных с истинно-положительным результатом стресс-ЭхоКГ визуализировано НЛС от 3 до 7 сегментов миокарда ЛЖ, их локализация соответствовала бассейну кровоснабжения пораженных артерий. В 100% случаев у этих больных регистрировался недостаточный прирост или снижение ФВ ЛЖ, индуцирована депрессия сегмента ST ≥1 мм и стенокардия.

У 2 (22%) пациентов с положительным результатом стресс-теста методом иКАГ верифицировано отсутствие коронарного атеросклероза. Случаи характеризовались более низким пиковым индексом НЛС — 1,12 на фоне гипокинеза 2 сегментов верхушки ЛЖ, отсутствием связанных с нагрузкой изменений сегмента ST (в одном случае) и боли в груди (в другом случае).

Пограничные стенозы артерий (50-69%) не проявлялись НЛС и в целом характеризовались более низкими показателями силы связи с традиционными критериями ишемии миокарда, хотя оказались теснее связаны с индуцированной стенокардией (табл. 2).

Все значения коронарной обструкции ≥70% верифицированы методом иКАГ. Параметры диагностической эффективности оценивались на основании данных подгрупп с положительным и отрицательным результатом стресс-теста по критерию НЛС (табл. 3).

Обсуждение

Анализ показателей диагностической значимости метода позволяет оценить его вклад в принятие клинических решений, главным из которых в случае ОКС является необходимость проведения иКАГ. В этом отношении ведение пациента с ОКСбпST низкого риска требует от врача соблюдения баланса вероятностей получения краткосрочных и отсроченных осложнений оперативного вмешательства и последствий не проведённой или несвоевременной реваскуляризации [11]. Проблема масштабируется с учетом ее распространенности: ежегодная численность пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКСбпST низкого риска, в 2016-2020гг в России составляла 169-267 тыс. человек и занимала ведущее место в общей структуре — около половины всех случаев ОКС [12]. По нашим данным, в специализированном сосудистом центре доля их несколько меньше — 18%, это показывает, что данная проблема стоит, в большей степени, перед врачами учреждений первичного звена.

К задаче прогнозирования наличия обКБС при ОКСбпST с нормальным уровнем тропонина для пациентов, не стратифицированных по группам риска, подходили Циванюк М. М. и др. В числе прочих, они анализировали предиктивный потенциал показателей ЭКГ и ЭхоКГ покоя. В зависимости от наличия/отсутствия обКБС (n=351/174) не выявлены значимые различия для наличия/отсутствия депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, что, в определенной степени, подтверждает современную концепцию недифференцированного подхода к оценке исходной ЭКГ при ОКСбпST. Различия параметров общей сократимости у авторов вошли в итоговую прогностическую модель, при этом напрямую наличие (новых) НЛС не оценивалось [13]. В нашем исследовании все пациенты имели нормальные структурно-функциональные показатели сердца в покое. По клинико-демографической характеристике, встречаемости традиционных факторов риска ИБС и сумме баллов по шкале GRACE подгруппы также не различались.

Частота положительных результатов стресс-ЭхоКГ, по нашим данным, составила 16%. Другие исследования со схожим дизайном у пациентов с ранее не верифицированной ИБС демонстрировали более низкий процент выявления индуцированных НЛС. Так, Heitner JF, et al. получили 8% положительных тестов у пациентов с типичной стенокардией, при этом выборка (n=60) характеризовалась более низкой встречаемостью некоторых факторов риска (мужской пол, курение, дислипидемия, гипертоническая болезнь) [4]. В исследовании Jasani G, et al. (n=116) 5% положительных результатов зарегистрированы у лиц с заведомо более низкой предтестовой вероятностью ИБС [5]. Чаще проводились неселективные сплошные исследования, включающие пациентов с известной ИБС, которая может служить вмешивающимся фактором. НЛС в покое, вероятно, усложняет визуальную сравнительную оценку кинеза сегментов на фоне нагрузки, а установленная ИБС ассоциирована с наличием и распространенностью коронарного атеросклероза. В ряду таких исследований доля положительных результатов достигала 35% [8].

Нарушение систолической функции связано, как правило, с обструктивным поражением крупных эпикардиальных артерий, однако в нашем исследовании 2 положительных результата стресс-теста зарегистрированы у пациентов в отсутствие коронарного атеросклероза. В более масштабном (n=802) исследовании Shah BN, et al. среди 82 (10%) больных с индуцированным НЛС выявлялась схожая частота ложноположительных тестов на тредмиле и с добутамином — 30% [6]. Высокое предсказательное значение положительного результата (95%) получено при проведении стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в исследовании Bedetti G, et al. [7]. Стоит отметить, что Rachwan R, et al. продемонстрировали значительный процент НЛС без обструкции коронарных артерий при стабильной ИБС (53%) и показали, что пациенты с истинно- и ложноположительными результатами имели схожие значения общей летальности в течение 1 года и 3 лет [14]. Это позволяет предположить наличие субстрата ишемии миокарда морфологического (за рамками разрешающей способности КАГ) или функционального (преходящего) характера [15], хотя не исключает также ошибки интерпретации. Структурно-функциональные нарушения кровотока на уровне микроциркуляции могут объяснять и более тесную связь индуцированной стенокардии со стенозированием коронарных артерий ≥50% (vs ≥70%), в то время как для критерия НЛС отмечается закономерная противоположная тенденция.

Функционально незначимые, но анатомически значимые стенозы ограничивают значение чувствительности метода, которое в нашем исследовании составило 70%. При выборе границы значимости стенозов от 50% (формальный критерий обКБС) чувствительность снижалась до 47%. Такое значение согласуется с немногочисленными данными других исследователей, у Pálinkás A, et al. — 59%, Durand E, et al. — 52%, Heitner JF, et al. — 38% (и 63% при повторной ретроспективной оценке) [4][8][9]. Это определяет порог чувствительности нарушения систолической функции миокарда и характеризует метод как инструмент отбора пациентов для проведения лечебно-диагностической иКАГ.

Только диагностическая иКАГ (без проведения чрескожного коронарного вмешательства или принятия решения о аортокоронарном шунтировании — маммарокоронарном шунтировании) проведена 8 пациентам, что составило 38% от общего числа иКАГ. В 7 случаях она выполнялась после получения результата стресс-ЭхоКГ, из них только в 2 имелись (ложно-)положительные результаты по критерию НЛС. Пациенты с отрицательным или не диагностическим результатом направлялись на иКАГ при выявлении депрессии сегмента ST ≥1 мм (имеющей не высокую специфичность для обКБС) и/или индуцированной стенокардии.

Наше исследование подтверждает высокую специфичность и предсказательную ценность отрицательного результата. Это важно, потому что отрицательные результаты ассоциированы с хорошим долгосрочным прогнозом относительно крупных кардиальных событий и более длительным сроком до наступления такого события в отдаленном периоде [10].

В структуре результатов стресс-ЭхоКГ на велоэргометре присутствует значительная доля пациентов с незавершенными симптом-лимитированными тестами — 35%. Чаще тесты завершались при достижении верхнего предела САД, а значительный прирост системного АД является отличительной чертой тестов с физической нагрузкой. Ограничение выполнимости прослеживается и в других похожих исследованиях, так, Flores-Blanco PJ, et al. получили 29% недостаточных для диагностики результатов стресс-ЭхоКГ на тредмиле [10]. Тем не менее частота обКБС в данной подгруппе была наименьшей, при этом отмечался более высокий темп прироста ФВ ЛЖ на фоне нагрузки.

Ограничения исследования. Данные НЛС получены из рутинной клинической практики, исследования были выполнены тремя занятыми в отделении врачами функциональной диагностики с опытом работы 15 лет, 3 года и 1 год, "ослеплённая" экспертная оценка не проводилась. Оценка коронарной анатомии по данным МСКТ-КАГ может оказывать влияние на достоверность статистических выводов. Малое количество пациентов с индуцированным НЛС вследствие небольшого размера выборки может влиять на репрезентативность характеристик.

Заключение

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре у пациентов с ОКСбпST низкого риска безопасна и выполнима. Метод имеет умеренную чувствительность (70%) и положительное предсказательное значение (78%), но высокие показатели специфичности (93%), отрицательного предсказательного значения (89%) и общей точности (86%) для выявления анатомически значимых стенозов коронарных артерий. В структуре результатов существенна доля (35%) незавершенных по ЧСС симптом-лимитированных тестов, характеризующихся наименьшей частотой обструктивного атеросклероза, что обосновывает у них поиск дополнительных факторов, объясняющих симптомы.

Благодарности. Авторский коллектив выражает благодарность заведующему отделением неотложной кардиологии № 1, НИИ Кардиологии Томского НИМЦ Демьянову Сергею Витальевичу за вклад в систематизацию количественных показателей работы отделения, характеризующих структуру совокупности госпитализированных пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.