Клинико-функциональные особенности и качество жизни при депрессивных расстройствах у пациентов, перенесших тромбэндартерэктомию из легочной артерии

Целевыми задачами кардиохирургов, кардиологов и других специалистов являются не только улучшение ранних послеоперационных результатов, но и оптимизация отдаленных результатов и качества жизни (КЖ) пациента [1]. Течение отдаленного послеоперационного периода у кардиохирургических больных зависит от многих причин: течения госпитального периода, резервных возможностей, возраста, сопутствующих патологий и т.д. При этом следует выделить психоэмоциональное состояние пациента, т.к. от него во многом зависит качество восстановительного периода [2].

Депрессивные расстройства (ДР) оказывают негативное влияние на КЖ до и после кардиохирургических операций, что увеличивают восстановительный период пациента [3]. Данный вопрос особенно актуален для такой сложной патологии, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). Для пациентов с ХТЛГ характерно низкое КЖ в результате развития хронической гипоксии и право-желудочковой недостаточности [4]. После оперативного лечения важным аспектом для таких пациентов является не только продление жизни, но и улучшение ее качества, включая физический и эмоциональный компоненты.

Распространенность ДР, связь их с клинико-функциональными характеристиками и КЖ пациентов с ХТЛГ в отдаленном периоде после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии (ЛА) в настоящее время практически не изучены и представляют большой интерес для разработки персонифицированных программ реабилитации.

Цель исследования: провести сравнительный анализ клинико-функциональных показателей и КЖ у пациентов с ХТЛГ в зависимости от наличия ДР в отдаленный период после оперативного лечения.

Материал и методы

В одноцентровое исследование вошли 182 пациента с ХТЛГ, перенесших плановую ТЭЭ из ЛА за период с января 2012 по сентябрь 2021гг. Пациенты были включены в диспансерную группу и регистр Центра. Период наблюдения составил 4,6 (2,0-7,8) года. Средний возраст пациентов на момент госпитализации — 53,0 (42,2-65,0) лет. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения в исследование: возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) пациенты с психическими заболеваниями, зарегистрированными в истории болезни.

В отдаленные сроки после операции (с сентября 2021 по февраль 2022гг включительно) с помощью телефонного опроса у пациентов оценивалось наличие и выраженность депрессивного синдрома (ДС) с помощью валидированной на российской популяции шкалы Patient Health Questionnaire — опросник здоровья пациента, уровня депрессии (PHQ-9) [5]. Опросник состоит из девяти пунктов. Максимальный суммарный балл — 27. Сумма баллов от 0 до 4 отражает отсутствие/минимальные проявления депрессии, от 5 до 9 свидетельствует о легкой депрессии, от 10 до 14 — об умеренной, от 15 до 19 — об умеренно тяжелой, а от ≥20 баллов — о тяжелой депрессии. Сумма баллов ≥10 является отрезной точкой для клинически значимого ДР.

В отдаленный послеоперационный период оценивалось КЖ с помощью опросника SF-36 [6]. Пункты опросника сгруппированы в восемь шкал: Physical functioning (PF) — физическое функционирование; Role functioning physical (RP) — ролевое функционирование; Bodily pain (BP) — интенсивность боли; General health perceptions (GH) — общее состояние здоровья; Vitality (VT) — жизненная активность; Social functioning (SF) — социальное функционирование; Role functioning emotional (RE) — ролевое эмоциональное функционирование; Mental health (MH) — психическое здоровье. Первые четыре шкалы отражают физический компонент здоровья, последующие четыре — психологическое здоровье. Показатели варьируют от 0 до 100, где 100 баллов представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья — Physical component score (PCS) и Mental component score (MCS).

У пациентов с ХТЛГ регистрировалась перенесенная новая коронавирусная инфекция (COVID-19) на основании данных полимеразной цепной реакции на вирус SARS-CoV-2 или наличия антител класса IgG к SARS-CoV-2. В данной подгруппе оценивалась шкала функционального статуса пациента, перенесшего COVID-19 (Post-COVID-19 Functional Status, PCFS) [7]. Опросник характеризует функциональные ограничения в образе жизни, спорте и социальной деятельности. Симптомы включают: одышку, боль, усталость, нарушение памяти, внимания, сна, настроения. Шкала PCFS состоит из пяти классов: класс 0 (нет функциональных ограничений); класс 1 (незначительные ограничения); класс 2 (легкие ограничения); класс 3 (умеренные ограничения) и класс 4 (тяжелые ограничения). Оценка PCFS была ориентирована на временной параметр с 12 нед. от начала COVID-19 (период постковидного синдрома).

Результаты

В анализ включены 182 пациента с ХТЛГ. В госпитальном периоде после ТЭЭ из ЛА летальность составила 10,4% (n=19). В отдаленный послеоперационный период с учетом летальных исходов 3,1% (n=5) в дальнейший анализ включены 158 человек.

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 74,7% (n=118) без клинически значимого ДС по данным опросника PHQ-9, во 2 группу — 25,3% (n=40) с клинически значимым ДР ≥10 баллов по опроснику PHQ-9).

Исходная (до оперативного лечения) клинико-функциональная характеристика пациентов с ХТЛГ с учетом наличия клинически значимого ДС в отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА представлена в таблице 1.

В общей когорте более половины составили пациенты мужского пола. Из сопутствующих заболеваний на первый план вышли ожирение и ишемическая болезнь сердца. Во 2 группе больных статистически чаще в анамнезе регистрировался инфаркт миокарда (ИМ), а также сопутствующая хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК).

Послеоперационные осложнения в госпитальном периоде у пациентов с ХТЛГ в зависимости от депрессивного статуса в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА представлены в таблице 2.

В госпитальном периоде после операции в общей группе наибольшую долю составили больные с развитием неврологических осложнений, на втором месте — пациенты с развитием сердечной недостаточности.

В таблице 3 отражены параметры КЖ в отдаленный послеоперационный период у пациентов с ХТЛГ с учетом наличия клинически значимых ДР.

В общей группе пациентов КЖ в отдаленный послеоперационный период характеризовалось выраженным снижением показателя RP. Также отмечены следующие сниженные (<40 баллов) параметры КЖ: GH, RE и PCS. То есть наибольшие затруднения пациенты с ХТЛГ в отдаленный период после операции испытывали в отношении физической активности: выполнении работы в профессиональной сфере, а также в обычной повседневной деятельности. Наилучший уровень КЖ (>50 баллов) отмечался по параметрам SF, MH и BP. В итоге пациенты проявляли социальную активность, достаточно высоко оценивали психологическое здоровье и не испытывали выраженного болевого синдрома.

Во 2 группе больных ХТЛГ уровень КЖ практически по всем параметрам был статистически значимо ниже в сравнении с 1 группой. Показатель RP имел крайне низкие значения в обеих группах. Сниженный уровень КЖ (<40 баллов) во 2 группе наблюдался по многочисленным параметрам: PF, RP, GH, VT, RE, MH, PCS и MCS. В 1 группе больных сниженное КЖ наблюдалось только по показателям RP, GH и PCS.

В общей когорте больных ХТЛГ в отдаленный послеоперационный период в 34,2% случаев была зарегистрирована COVID-19 (n=54). По частоте заболеваемости COVID-19 не было выявлено межгрупповых отличий: в 1 группе пациентов у 31,4% (n=37) была зарегистрирована COVID-19, во 2 — у 42,5% (n=17) (p=0,27). Развитие двусторонней полисегментарной пневмонии в 1 группе наблюдалось в 16,1% случаев (n=19), во 2 — в 25% случаев (n=10) без межгрупповых отличий (p=0,308).

В таблице 4 отражено распределение уровня функциональных ограничений по шкале PCFS у пациентов с ХТЛГ, перенесших COVID-19 в отдаленном периоде после операции в зависимости от наличия клинически выраженного ДС.

В постковидный период в подгруппе больных, инфицированных SARS-CoV-2, в 31,5% случаев отмечалось отсутствие либо незначительные функциональные ограничения по шкале PCFS. Наибольшую долю (40,7%) составили пациенты с легкими функциональными ограничениями. В 27,8% случаев наблюдались умеренные и тяжелые функциональные ограничения по шкале PCFS.

Во 2 группе пациентов с ХТЛГ с наличием клинически значимого ДС в отдаленном послеоперационном периоде статистически чаще наблюдались умеренные и тяжелые функциональные ограничения по шкале PCFS после перенесенной COVID-19 в сравнении с 1 группой больных без ДС (табл. 4). Общая летальность в общей группе больных составила 13,2% — n=24 (в 1 группе n=19, во 2 — n=5) (p=0,77).

Обсуждение

Большая часть пациентов, поступающих в кардиохирургический стационар, имеют клинически выраженную депрессию. Данный психоэмоциональный статус связан с негативной оценкой состояния своего здоровья [8]. Клинически выраженные ДР и значительно сниженное КЖ наблюдаются в одной из наиболее тяжелых и сложных когорт — у пациентов с ХТЛГ [4].

По данным авторов трехлетнее послеоперационное наблюдение пациентов с ХТЛГ выявило увеличение КЖ по физическому и психологическому компонентам здоровья. Но при этом последние параметры не превышали 50 баллов по опроснику SF-36 [9].

Психоэмоциональный фон у кардиохирургических больных в отдаленный период после операции может явиться одним из ведущих факторов, определяющих поздний восстановительный период, включающий уровень КЖ, риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и продолжительность жизни [10]. В связи с этим в текущем исследовании сделан акцент на изучении различных параметров КЖ и исходных клинико-функциональных особенностей пациентов с ХТЛГ с учетом наличия клинически значимого ДР в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА.

По результатам нашего исследования в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ХТЛГ в 25,3% случаев наблюдались клинически значимые ДР, согласно опроснику PHQ-9. До оперативного лечения данная группа отличалась более высокой частотой сопутствующей ХНМК и ИМ в анамнезе в сравнении с группой больных без ДР.

ХНМК представляет наиболее частую неврологическую патологию, обусловливающую значительную распространенность так называемой сосудистой депрессии. Это связано с энергетическими, метаболическими и вторичными нейротрансмиттерными нарушениями в результате ишемии и гипоксии головного мозга [11]. Пациенты, перенесшие ИМ, могут характеризоваться напряжением нервно-психической сферы, в условиях которого формируется психоэмоциональная дезадаптация. Это связано с тем, что ИМ нередко становится психотравмирующим фактором, с воздействием которого связано возникновение тревожно-депрессивного синдрома [12].

Психоэмоциональные расстройства, часто встречающиеся у пациентов с ХТЛГ, связаны с нарушением КЖ [13]. При этом в литературе нет работ, прослеживающих состояние психоэмоциональной сферы и влияние ее на КЖ в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА. В настоящем исследовании было выявлено, что в группе пациентов с наличием клинически значимой депрессии в отдаленные сроки после операции уровень КЖ был достоверно ниже практически по всем параметрам, включая суммарные показатели физического и психологического компонентов здоровья в сравнении с группой пациентов без ДС. Наибольшие трудности исследуемые больные испытывали как при выполнении обычной повседневной нагрузки, так и в профессиональной деятельности с затратой больших энергетических ресурсов и необходимостью в частом отдыхе. Также данные пациенты низко оценивали общее состояние здоровья и ограничивали себя в социальных контактах.

Исследование когорты пациентов с ХТЛГ проводилось в период пандемии COVID-19. Известно, что последствия данного заболевания могут иметь нейротоксический характер, в результате чего в постковидный период возможно развитие функциональных нарушений многих систем, включая психоэмоциональный статус [14]. В нашей работе не было выявлено межгрупповых отличий по заболеваемости и степени тяжести COVID-19. Но при этом в группе пациентов с клинически значимыми ДР в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА достоверно чаще наблюдались умеренные и тяжелые функциональные ограничения по шкале PCFS. Патогенетические механизмы развития психоэмоциональных нарушений некоторые авторы объясняют активацией глиальных клеток в результате долгосрочного иммунного ответа и развивающегося хроническим повреждением нейронов. Также возможно непосредственное токсическое влияние SARS-CoV-2 на нервную систему с повреждением гематоэнцефалического барьера, в результате чего дериваты крови и лейкоциты могут проникать в паренхиму мозга, а хроническое воспаление в стволе мозга может стать причиной вегетативных дисфункций [15].

Ограничением исследования явилось отсутствие данных по динамике клинически значимых ДР. Преимуществом данного исследования явилась уникальная диспансерная однородная группа с долгосрочным наблюдением.

Заключение

Клинически значимый ДС согласно опроснику PHQ-9 у пациентов с ХТЛГ в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА зарегистрирован в 25,3% случаев.

Группа пациентов с наличием ДС характеризовалась более высокой частотой сопутствующей ХНМК и ИМ в анамнезе в сравнении с пациентами без ДР. В группе пациентов с ХТЛГ с наличием ДР в отдаленный период после операции достоверно чаще наблюдались умеренные и тяжелые постковидные функциональные ограничения по шкале PCFS в сравнении с больными без ДС.

ДР у пациентов с ХТЛГ в отдаленном периоде после операции сопровождались значительно сниженными параметрами КЖ. Наибольшие трудности больные испытывали как при выполнении обычной повседневной нагрузки, так и в профессиональной деятельности с затратой больших энергетических ресурсов, что сопровождалось низкой самооценкой общего состояния здоровья и ограничением социальных контактов.

Оценка психологического статуса в отдаленный период после операции является необходимой составляющей комплексного подхода к ведению кардиохирургических пациентов. Снижение уровня депрессии позволит повысить показатели КЖ и эффективность профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. С этой целью необходима разработка долгосрочной мультидисциплинарной персонифицированной реабилитационной программы кардиохирургических больных с включением в нее клинического психолога.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.