Проспективный анализ основных факторов риска и сосудистого статуса у студентов за время обучения в медицинском ВУЗе

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) как причина смертности и инвалидности в Российской Федерации, несмотря на некоторое снижение в последнее десятилетие, занимают лидирующие позиции среди других причин [1]. К настоящему времени доказано, что начало атеросклеротического процесса закладывается уже в молодом и даже детском возрасте, и большое значение в этом имеют эпигенетические факторы [2][3]. Такие биологические факторы риска (ФР), как избыточная масса тела и артериальная гипертензия (АГ), нередко ассоциированы с поведенческими ФР — нерациональным питанием, курением, гиподинамией и др. [4-6]. Многие поведенческие стереотипы, которые затем выступают в роли ФР, приобретают устойчивый характер именно в молодые годы [7][8].

Поэтому крайне необходимо развивать систему массового и раннего выявления ФР среди молодёжи, а также динамического наблюдения за их развитием, в т.ч. на протяжении периода обучения молодых людей [9-11]. Подобных работ крайне мало, хотя уже показано, что юношеская характеристика профиля ФР, включая сосудистую жесткость (СЖ), которая является главной детерминантой сосудистого старения, может дать представление о риске развития ССЗ в более зрелом, но ещё активном возрасте [12].

Цель — изучить динамику основных ФР и состояния сосудистой стенки у студентов за 6 лет их обучения в медицинском университете.

Материал и методы

Исследование представляет собой проспективный анализ поведенческих, антропометрических, гемодинамических, метаболических показателей здоровья студентов медицинского университета, проведенный дважды в пределах 6 лет их обучения в ВУЗе на лечебном и педиатрическом факультетах. Студентов, поступавших в один год, объединяли в одну когорту, всего выделено 5 когорт: 1-я: 2010-2016гг, 2-я: 2011-2017гг, 3-я: 2012-2018гг, 4-я: 2013-2019гг, 5-я: 2015-2021гг обучения. Скрининг ресурсов здоровья молодых людей осуществлялся в рамках ежегодных внутривузовских мероприятий "Неделя первокурсника" и "Неделя выпускника" силами сотрудников университетского центра здоровья научно-инновационного объединения ВУЗа, а также с участием волонтеров-сторонников здорового образа жизни из числа студентов, клинических ординаторов и аспирантов. В исследование включено 667 студентов, из них 162 юноши и 505 девушек, средний возраст которых составил на 1-ом курсе 17,8±1,2 лет. Критерии включения: обучение в медицинском университете, подписание добровольного информированного согласия. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний по типу системной патологии соединительной ткани, занятие профессиональным спортом, беременность и любая острая патология на момент скрининга.

Регистрировались уровень артериального давления (АД), рост, масса тела. АД определялось с использованием автоматического тонометра OMRON 2M Basic (OMRON Corporation, Япония) согласно современным рекомендациям качественного измерения давления. АГ диагностировалась при уровне АД ≥140/90 мм рт.ст., прегипертензия (ПГ) — при АД 130/85-139/89 мм рт.ст., степень отклонения массы тела от нормы определялась традиционно по индексу Кетле (ИК): ожирение — ИК ≥30,0, избыточная масса тела — ИК 25,0-29,9. В качестве диагностической системы для углублённого изучения профиля остальных ФР (статус курения, уровень физической активности (ФА), особенности питания, стресс-устойчивости и др.) использовали анкету, учитывающую критерии определения этих факторов, в соответствии с официальными установками, регламентированными Приказом Минздрава России¹. Модификация анкеты касалась аспектов возрастной специфики обследованных лиц.

Так, курение табака устанавливалось при ежедневном выкуривании по крайней мере одной сигареты и более; нерациональное питание — при избыточном потреблении в пищу жиров, углеводов, недостаточном потреблении фруктов и овощей (<400 грамм или <4-6 порций в сут.), досаливании приготовленной пищи, не пробуя на вкус; низкая ФА — при ходьбе в умеренном или быстром темпе <30 мин в день.

Определение метаболических отклонений студентов СтГМУ проводили с использованием экспресс-тестов на уровень глюкозы (анализатор крови One Touch Select, производство: Life Scan Upor, Швейцария); уровень общего холестерина, триглицеридов (анализатор крови Cardio Chek, производство: Polymer Technology Systems, США). Интерпретацию полученных результатов проводили с учетом последних национальных рекомендаций [13][14].

Для выявления возможного ремоделирования сосудистой стенки как органа-мишени, который вовлекается в патологический процесс под влиянием ФР ранее других внутренних систем, использовали инструментально-диагностический комплекс BPLab (ООО "Петр Телегин", Нижний Новгород) на основе программного обеспечения Vasotens Office, оценивающего показатели артериальной жесткости на разных уровнях сосудистой системы, центральной и периферической гемодинамики, а также некоторых параметров функционирования миокарда.

Статистический анализ материала осуществляли с помощью программ SPSS Stаtistics 23.0 версия. Оценку нормальности распределения данных проводили с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Достоверность различий между процентными долями двух зависимых выборок проводили с использованием критерия Мак-Нимара. Определяли статистическую значимость различий количественных признаков с использованием парного T-критерия Стьюдента для данных, соответствующих нормальному распределению, и критерия Уилкоксона — для количественных значений, не подчиняющихся нормальному распределению. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета. До включения в ис-
следование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Результаты

Проведенный нами анализ встречаемости ФР у представителей пяти студенческих покурсовых когорт за 6 лет их обучения в медицинском ВУЗе показал значимые тенденции в динамике различных показателей состояния здоровья учащейся молодежи (рис. 1-6).

По результатам исследования обнаружена динамика уровня АД, в частности, АГ/ПГ. У студентов, поступивших в университет в 2010г, встречаемость АГ/ПГ увеличилась в 2,0 раза к шестому курсу (р=0,021), в 2011г — в 2,2 раза (р=0,005), в 2012г — в 2,6 раз (р<0,001), в 2013г — в 2,2 раза (р=0,007), в 2015г — в 1,8 раз (р=0,158). В среднем АГ/ПГ на 1-ом курсе встречалась у 10,5%, а к 6-му курсу увеличивалась до 22,7%. Максимальной встречаемости АГ/ПГ достигала у студентов, поступавших в 2011г, и составляла 14,8%, а к выпуску в 2017г регистрировалась у 32,2% учащихся. Результаты оценки пульса показали значимое увеличение тахикардии в покое в каждой отдельной когорте обследуемых (в 1-ой когорте р<0,001; 2-ой р=0,009; 3-ей р=0,004; 4-ой р=0,005; 5-ой р<0,001). В среднем пульс >80 в мин. имел каждый третий первокурсник, и уже более половины студентов к выпускному курсу.

Встречаемость ожирения/избыточной массы тела также заметно изменялась в процессе 6 лет учебы. Зарегистрировано значительное увеличение случаев данного ФР у студентов 2010-2016гг обучения в 2,8 раза (р<0,001), 2011-2017гг — в 1,6 раз (р<0,001), 2012-2018гг — в 2,0 раза (р<0,001), 2013-2019гг — в 3,2 раза (р<0,001), в 2015-2021гг — в 2,1 раза (р=0,002). Максимальной распространенности ожирение/избыточная масса тела достигала во 2-ой когорте и составила 15,8% на первом и 24,9% на шестом курсах.

Студенты часто указывали на наличие у них нерационального питания и гиподинамии и увеличения их в последующем к выпускному курсу. Относительно динамики данных ФР в отдельных когортах наблюдения можно констатировать, что гиподинамия повышалась у студентов, начавших обучение в 2010г в 2,3 раза (р=0,003), в 2011г — в 1,5 раза (р=0,084), в 2012г — 1,9 раза (р=0,014), в 2015г — в 1,8 раза (р=0,041); нерациональное питание росло к 6-му курсу у поступивших в 2011г в 1,7 раза (р<0,001), в 2012г — в 1,9 раза (р<0,001), в 2013г — в 2,0 раза (р=0,004), в 2015г в 2,7 раза (р=0,003). Анализ встречаемости данных поведенческих ФР в пяти покурсовых когортах наблюдения показывает динамику увеличения числа неправильных привычек у студентов от первого курса к шестому.

Согласно ответам студентов, табакокурение присутствовало у них при поступлении от 3,1% до 5,6%, перед выпуском — от 5,4% до 17,8%, т.е. заметна тенденция увеличения распространенности данной вредной привычки к 6-му курсу у студентов медицинского ВУЗа. Значимых различий в увеличении встречаемости курения достигло у студентов, поступавших в 2015г, и повысилось в 4,1 раза (р=0,005). В среднем из результата анализа пяти студенческих когорт частота курения увеличивалась от первого к шестому курсу в 2,5 раза. Согласно статистическим данным по России в возрастном диапазоне от 18 до 24 лет уровень потребления табака достигает 30% [15][16]. Поэтому не исключено, что нами получены заниженные данные, что может ассоциироваться с нежеланием студентов-медиков признаваться в наличии у них вредной привычки. Но выявленное нами более чем 2-кратное увеличение табачной зависимости от поступления к выпуску всё-таки может отражать повышение распространенности курения, т.к. наш анализ проводился проспективно и в нескольких студенческих когортах.

Изучение основных метаболических параметров у одних и тех же студентов в течение 6 лет обучения позволило обнаружить, что общий холестерин значимо (р=0,019) и триглицериды в рамках тенденции (р=0,052) отличаются повышением своего уровня, а уровень глюкозы не продемонстрировал при этом значимых различий за период учебы (рис. 7).

Анализ данных инструментального исследования в динамике у 41 студента на первом и шестом курсах показал, что средние величины традиционно измеряемых на плече систолического АД (САД) и диастолического АД оставались на допустимом уровне, но всё-таки при этом систолическое и пульсовое давление повышались практически на 10 мм рт.ст., и эти различия достигали вполне значимого уровня (р<0,001 и р<0,001). Достоверно значимые изменения в шестилетней динамике выявлены также со стороны пульса в покое (р=0,001), что обусловило определённое снижение показателя продолжительности выброса крови из левого желудочка (ED), но оно не достигло значимого уровня (р=0,061). При этом на фоне таких сдвигов в периферической гемодинамике, как повышение САД и пульса, показатели СЖ или практически не изменялись (RWTT, RWVao, IE), или даже уменьшались (Aix, Aixao, CAVIa), но эти различия были незначимы. Большинство из указанных параметров основаны на оценке обратной пульсовой волны. Примечательно, что центральное САД, являющееся также показателем СЖ, продемонстрировало к концу обучения в ВУЗе значимое повышение (р=0,017) и достигло уровня, позволяющего говорить о наличии у части выпускников изолированной аортальной гипертензии, требующей для своей диагностики специального инструментального обследования. Центральное пульсовое АД также показало достоверное увеличение (р=0,006) за годы обучения. Показатель амплификации (РРА), отражающий особенности прямой пульсовой волны, показал не вполне значимое (р=0,067) повышение, которое, видимо, связано с заметным повышением скорости увеличения давления в аорте (dP/dT) на 200 мм рт.ст. (р<0,001) у выпускников по сравнению с первокурсниками.

Иными словами, представленные результаты инструментального исследования сердечно-сосудистой деятельности у одних и тех же студентов на первом и шестом курсах указывают на развитие неблагоприятных гемодинамических изменений в виде изолированной аортальной гипертензии в сочетании с повышением периферического САД от оптимального до нормального уровня, а также значимым увеличением пульса в покое. Отсутствие негативных изменений ряда показателей СЖ при этом может быть обусловлено развитием описанного нами ранее "молодёжного парадокса ожирения", связанного с включением адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы в условиях повышения веса тела, которое оказывает своеобразный тренирующий эффект на сосудистую стенку с временным повышением её эластического потенциала [17].

Обсуждение

Представленные выше данные, демонстрирующие наличие негативной динамики основных ФР в течение 6 лет университетской учёбы, подтверждают идею о насущной необходимости формирования службы, ответственной за молодёжное, в т.ч. и студенческое, здоровьесбережение. Между тем, исследований, посвященных изучению факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) у данной социальной группы, выполнено явно недостаточно, хотя уже установлено, что основная кардиоваскулярная атеросклеротическая патология начинается в среднем за 30 лет до своей клинической манифестации [18][19]. Проспективные исследования на эту тему, типа представленного выше, вообще отсутствуют. Анализ же имеющихся на эту тему источников подтверждает актуальность изучения ФР на таком раннем этапе патогенетического континуума, который соотносится с периодом ранней молодости [20][21].

В этом плане интерес представляет, например, исследование [22], включающее в общей сложности 132 студента государственных учебных больниц Карачи (Пакистан), из которых 57 (43,2%) юноши и 75 (56,8%) девушки со средним возрастом 20,85±1,21 лет. Установлено, что 15,9% студентов имели АД ≥140/90 мм рт.ст. У 28,2% студентов был обнаружен недостаточный вес, а у 17,4% — избыточный вес, у 56,8% выявлен семейный анамнез по раннему развитию основных ССЗ, 9,4% были курильщиками и 29,5% не имели достаточно высокого уровня ФА. В итоге авторы подчеркивают, что всё-таки большинство пакистанских студентов-медиков на текущий момент не страдают ни избыточной массой тела, ни ожирением, но распространенность таких ФР, как отягощённый семейный сердечно-сосудистый анамнез и повышенное АД, считают высокой. Осведомленность с точки зрения знаний о факторах ССР оценена как удовлетворительная, но реализация этих знаний относительно изменения рациона питания и режима ФА признана довольно низкой. Среди американских студентов более половины отличаются наличием 1-го и более ФР [23]. В результате обследования 433 индийских студентов старших курсов [9] выявлено, что 22,4% испытуемых имели высокий уровень стресса и 30,1% отличались гиподинамией. Потребление табака и алкоголя выявлено в 29,3% и 21,0% случаев, соответственно. Высокий коэффициент липидной атерогенности, который авторы называют коэффициентом риска развития ССЗ, обнаружен у 14,3%. Среди испытуемых без избыточного веса и ожирения наблюдалась значительная положительная корреляция между показателем, отражающим соотношение объема талии к росту, и коэффициентом риска ССЗ (R=0,33, p<0,001). Последний параметр соответствует соотношению общего холестерина к липопротеидам высокой плотности. 82,7% случаев повышенного коэффициента риска указанных заболеваний исследователи склонны объяснять увеличением соотношения объема талии к росту и индекса массы тела, повышенными триглицеридами и липопротеидами низкой плотности (F(7,425)=296,085), из которых наибольший вклад внесли липопротеиды низкой плотности (β=0,755). Авторы делают заключение о том, что высокая распространенность различных модифицируемых факторов ССР среди молодёжи должна вызывать беспокойство у медицинской общественности и должна способствовать развитию эффективных технологий для ранней диагностики ССР у молодёжи. Исследователи считают, что показатель отношения окружности талии к росту представляется многообещающим в качестве независимого раннего предиктора риска развития ССЗ у населения Индии в целом. Авторы также полагают, что необходим специальный инструмент оценки ССР для молодого контингента с учетом его возрастных особенностей.

Представлены результаты исследования взаимосвязи некоторых параметров образа жизни с избыточным весом/ожирением в репрезентативной выборке из 603 студентов Университета Страны Басков в возрасте от 18 до 28 лет [24]. Это исследование является частью проекта EHU12/24 в виде наблюдательного перекрестного исследования, предназначенного для оценки распространенности избыточного висцерального жира и риском развития избыточного веса/ожирения в соответствии со стандартизированным протоколом в разных социальных группах, включая студенчество. Изучалась информация о рационе питания, качестве диеты, уровне ФА, времени сидения, времени сна, вредных привычках и антропометрических измерениях. Отбор проб проводился с февраля 2014г по май 2017г. Для проверки связи между образом жизни и риском избыточного ожирения использовались модели бинарной логистической регрессии, скорректированные с учетом ковариат. Распространенность избыточного веса/ожирения, согласно проценту висцерального жира, составила 14,4%. Проанализированы переменные, связанные с режимом питания. Оказалось, что более здоровые пищевые стереотипы ассоциированы с качеством рациона, а менее здоровые пищевые привычки связаны с другими видами поведения, менее связанными со здоровьем. Среди мужчин с избыточным висцеральным жиром сильнее взаимозависимы умеренная/низкая ФА, пропуск завтрака, неадекватная продолжительность завтрака, количество приемов пищи и прием пищи в одиночку/в зависимости от ситуации, в то время как среди женщин — низкий показатель MedDietScore — шкала оценки средиземноморской диеты, умеренное/высокое потребление алкоголя, неадекватная продолжительность сна, употребление завтрака и обеда в одиночку/в зависимости от ситуации. Результаты показывают, что различные компоненты нездорового образа жизни сосуществуют, взаимодействуют друг с другом и повышают риск избыточного веса/ожирения в этой популяции. Авторы считают, что выявленные гендерные различия в ФР ожирения имеют значение для формирования программ первичной профилактики ожирения в этой социальной группе.

Наше исследование отличается от представленных выше разработок своей перспективностью от начала образовательного студенческого процесса до его завершения. В целом полученные результаты, свидетельствующие о достоверном увеличении встречаемости большинства ФР в течение периода обучения студентов в медицинском ВУЗе, убедительно демонстрируют актуальность развития и внедрения системы скрининга этих факторов в сочетании с ангиоскринингом. Что необходимо для последующего целенаправленного начала проведения эффективной коррекции выявленных ФР в молодом возрасте. Для этого в учебных заведениях разного уровня следует формировать структуры типа центров здоровья, целенаправленно занимающихся совершенствованием системы молодёжного здоровьесбережения.

Заключение

У студентов-медиков за период с 1-го по 6-ой курс обучения наблюдается значительное повышение встречаемости случаев АГ/ПГ. Средний уровень САД за этот временной промежуток повышается у студентов практически на 10 мм рт.ст. За 6 лет обучения в ВУЗе у указанного контингента молодёжи выявлена негативная динамика отклонения массы тела в сторону её увеличения.

При инструментальном обследовании сердечно-сосудистой деятельности у студентов-медиков в процессе шестилетнего периода обучения выявлена своеобразная комбинация гемодинамических изменений — развитие изолированной аортальной гипертензии, сочетающейся с некоторым улучшением эластических свойств артериальной стенки. Последний феномен может быть связан с временной адаптивной перестройкой системы кровообращения по причине тренирующего влияния на неё увеличенной физической нагрузки вследствие избыточной массы тела.

У студентов-медиков обнаружен рост встречаемости поведенческих ФР (гиподинамии и неправильного питания) от момента поступления к выпускному курсу, что обосновывает необходимость проведения среди них массового скрининга ФР и информационно-образовательных программ профилактической направленности, а при необходимости — осуществления углубленных превентивных вмешательств с участием междисциплинарных команд специалистов на базе вузовских центров здоровья или городских студенческих поликлиник.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.