Деформация левого предсердия в оценке сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса у больных артериальной гипертензией

Под сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) понимают повышение давления наполнения левого желудочка (ЛЖ) в покое или при физической нагрузке, не связанное с нарушением его систолической функции [1]. “Золотым стандартом” диагностики СНсФВ является прямое измерение конечного диастолического давления в ЛЖ или давления заклинивания легочных капилляров. Показанием к инвазивному исследованию служит неопределенная вероятность СНсФВ по шкале H₂FPEF [2] или алгоритму HFA-PEFF [3].

Наиболее значимым предиктором СНсФВ является персистирующая или пароксизмальная ФП, наличие которой оценивается 3 баллами. На втором месте стоит ожирение, оцениваемое 2 баллами. Остальные предикторы вносят в общую сумму по 1 баллу. Если сумма баллов меньше 2, то диагноз СНсФВ может быть исключен из-за крайне низкой вероятности. Напротив, при сумме баллов >5 СНсФВ может быть диагностирована без дальнейших исследований. Однако при сумме баллов от 2 до 5 для уточнения диагноза необходимо инвазивное измерение давления наполнения, альтернативой которому может служить неинвазивный диастолический стресс-тест (ДСТ) [4][5].

Таким образом, для неинвазивной диагностики СНсФВ в большинстве случаев требуется выполнить два эхокардиографических (ЭхоКГ) исследования: в покое — для определения показателей, фигурирующих в шкале H₂FPEF, и при физической нагрузке — при неопределенной вероятности СНсФВ по указанной шкале. Выполнение ДСТ, как любое стресс-ЭхоКГ исследование, требует лаборатории, оснащенной и лицензированной для проведения как ЭхоКГ исследований, так и нагрузочных проб, и специалиста, аккредитованного по двум различным специальностям (ультразвуковая диагностика и функциональная диагностика), либо двух соответствующих специалистов. В результате ДСТ становится порой не более доступным, чем инвазивная диагностика СНсФВ. Это делает актуальным изучение возможностей неинвазивной диагностики СНсФВ без привлечения стресс-ЭхоКГ, в частности, по результатам определения показателей деформации левого предсердия (ЛП), определяемых с помощью технологии отслеживания серого пятна (speckle-tracking) [6][7].

Возможность использования стрейна ЛП для диагностики СНсФВ была продемонстрирована в ряде исследований, в которых верификация диагноза осуществлялась по результатам инвазивного измерения давления наполнения [8-10]. Стрейн резервуара сопоставлялся с результатами оценки вероятности СНсФВ по алгоритму HFA-PEFF до и после выполнения неинвазивного ДСТ [7][11]. Представляется актуальным провести аналогичное сравнение с результатами, полученными при использовании шкалы H₂FPEF, которая, в отличие от алгоритма HFAPEFF, не требует лабораторного исследования уровня натрийуретического пептида.

Цель исследования — сопоставить результаты диагностики СНсФВ по значениям стрейна ЛП с результатами, полученными при совместном использовании шкалы H₂FPEF и ДСТ у больных АГ.

Материал и методы

Обсервационное одномоментное одноцентровое исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 7 от 23.04.2020) и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. В исследование были последовательно включены 293 пациента с ранее диагностированной АГ, которые обратились к кардиологу с жалобами на одышку и/или сердцебиение, возникающие спонтанно или при физической нагрузке.

Критериями включения в исследование были постоянный прием пациентом не менее двух антигипертензивных препаратов и письменное информированное согласие на использование результатов обследования в научных целях. В исследование не включались пациенты с типичными приступами стенокардии напряжения, инфарктом миокарда или коронарным вмешательством в анамнезе, постоянной и персистирующей ФП. Из исследования были исключены пациенты, у которых при трансторакальной ЭхоКГ не было выявлено гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), отмечалось снижение ФВ <50% или поражение клапанов сердца, а также пациенты с транзиторной ишемией миокарда, выявленной при суточном мониторировании электрокардиограммы или нагрузочном тесте.

Всем больным проводилась оценка вероятности СНсФВ по шкале H₂FPEF. При промежуточной вероятности СНсФВ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению сердечной недостаточности [1] больным предлагалось выполнить ДСТ для исключения диагностической неопределенности. ДСТ проводился в соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями [4][15], в качестве физической нагрузки использовали велоэргометрию в положении сидя с начальной нагрузкой в 25 Вт в течение 3 мин с последующим приростом на 25 Вт каждые 3 мин до достижения целевой частоты сердечных сокращений (85% от максимальной) или появления симптомов (одышки), не позволяющих продолжить выполнение теста. На протяжении всего теста пациентами поддерживалась скорость педалирования 60 оборотов в минуту. При выполнении ДСТ оценивались двухмерные и допплеровские ЭхоКГ изображения в покое и в течение не >2 мин после нагрузки, анализировались соотношение Е/e′ и максимальная скорость трикуспидальной регургитации. Критерием положительного ДСТ считалось повышение Е/e′ ≥15 с одновременным увеличением скорости трикуспидальной регургитации до ≥3,4 м/с.

Для статистического анализа использовался программный продукт MedCalc® 20.106 (MedCalc Software Ltd, Бельгия; https://www.medcalc.org; 2022). Определялись медиана (Ме) и межквартильный интервал (IQR) для числовых переменных, выборочная доля — для категориальных. Для сравнения средних в трех и более группах использовался критерий Крускала-Уоллиса и посттестовый анализ по критерию Conover, при сравнении средних в двух группах применялся критерий Манна-Уитни. Для сравнения выборочных долей в трех и более группах использовался критерий хи-квадрат, в двух группах — точный двусторонний критерий Фишера. Прогностические возможности числовых переменных оценивались по площади под кривыми ошибок (ROC-кривыми). Разделение пациентов на обучающую и валидирующую когорты выполнялось с помощью генератора случайных чисел приложения Excel. Сравнение площади под кривыми проводилось по методу DeLong. Для оценки согласованности результатов диагностики СНсФВ использовалась каппа-статистика Коэна.

Результаты

Низкая вероятность СНсФВ по шкале H₂FPEF констатирована у 35 (11,9%) из 293 обследованных пациентов, неопределенная — у 206 (70,3%), высокая — у 52 (17,7%). Как и следовало ожидать, повышение вероятности СНсФВ ассоциировалось с увеличением возраста пациентов, доли лиц с ожирением и пароксизмальной ФП, давления наполнения ЛЖ и давления в легочной артерии, т.е. с возрастанием “удельного веса” факторов риска, входящих в шкалу H₂FPEF. Наряду с этим отмечалось уменьшение доли мужчин, увеличение доли лиц с сопутствующим СД и ГЛЖ 2-3 степени, а также возрастание ИОЛП и снижение всех показателей деформации ЛП (табл. 1).

ДСТ был выполнен 85 (41,3%) из 206 пациентов с неопределенной вероятностью СНсФВ по шкале H₂FPEF (табл. 2). Сравнение данных, представленных в таблицах 1 и 2, свидетельствует, что больные, выполнившие ДСТ, не отличались от группы больных с неопределенной вероятностью СНсФВ в целом.

ДСТ оказался отрицательным в 43 (50,6%) и положительным в 42 (49,4%) случаях. Пациенты с положительным результатом ДСТ в среднем были на 8 лет старше, у них в 6,5 раза чаще отмечался сопутствующий СД и почти в 3 раза чаще — ГЛЖ 2-3 степени, существенно выше были средние величины Е/е’, ИОЛП и СДЛА, но ниже средние величины всех трех показателей деформации ЛП (табл. 2). При этом распространенность таких факторов риска СНсФВ, как ожирение и пароксизмальная ФП, у пациентов с положительным и отрицательным результатом ДСТ не различалась.

В контексте настоящего исследования представляют интерес сравнение средних величин показателей деформации ЛП в четырех группах, выделенных на основании оценки вероятности СНсФВ и результатов ДСТ. У больных с промежуточной вероятностью СНсФВ и отрицательным ДСТ (2-я группа) стрейн резервуара был в среднем статистически значимо ниже, чем у больных с низкой вероятностью СНсФВ (1я группа), но выше, чем у больных с промежуточной вероятностью СНсФВ и положительным результатом ДСТ (3-я группа) и больных с высокой вероятностью СНсФВ (4я группа), между которыми статистически значимых различий не отмечалось (рис. 1). Средние значения стрейна сокращения в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различались и были выше, чем в 3-й и 4-й группах, между которыми также отмечались статистически значимые различия (рис. 2). Средние значения стрейна ЛП в фазу кондуита статистически значимо различались во всех четырех группах, причем среднее значение показателя в 4-й группе было выше, чем в 3-й (рис. 3).

На основании результатов проведенного обследования, диагноз СНсФВ был выставлен 94 пациентам (52 с высокой вероятностью СНсФВ и 42 с промежуточной вероятностью и положительным ДСТ) и отклонен у 78 пациентов (35 с низкой вероятностью и 43 с промежуточной вероятностью и отрицательным ДСТ). Все 172 пациента с подтвержденным или отвергнутым диагнозом СНсФВ были случайным образом разделены на две равночисленные когорты — обучающую и валидирующую. Как следует из представленных в таблице 3 данных, между сформированными когортами не отмечалось различий ни по одному из учитываемых признаков, включая долю лиц с диагностированной СНсФВ.

ROC-анализ, выполненный на обучающей когорте, показал, что стрейн ЛП в фазы резервуара и сокращения обладает весьма высокой дискриминирующей способностью в отношении СНсФВ: AUC=0,920 (95% ДИ 0,842-0,968) и 0,903 (95% ДИ 0,820-0,956), соответственно (рис. 4). Статистически значимых различий между представленными показателями не отмечено (р=0,6010). Для стрейна в фазу кондуита AUC=0,760 (95% ДИ 0,656-0,845), что на 0,161 (95% ДИ 0,08540,236) меньше, по сравнению со стрейном резервуара (р<0,0001), и на 0,143 (95% ДИ 0,0209-0,266) меньше, по сравнению со стрейном сокращения (р=0,0218).

Стрейн резервуара ≤21,5% показал на обучающей когорте чувствительность 81,8% (95% ДИ 67,3-91,8), специфичность 90,5% (95% ДИ 77,4-97,3) и диагностическую точность 86,1% (95% ДИ 77,2-91,8). Показатель согласованности (каппа Коэна) результатов диагностики СНсФВ по шкале H₂FPEF в сочетании с результатами ДСТ и по критерию стрейн резервуара ≤21,5% оказался равен 0,721 (95% ДИ 0,575-0,868), что может трактоваться как значительная согласованность. На валидирующей когорте критерий продемонстрировал практически такие же возможности: чувствительность — 76,0% (95% ДИ 62,685,7), специфичность — 97,2% (95% ДИ 85,8-99,5), точность — 84,9% (95% ДИ 75,891,0), каппа — 0,702 (0,553-0,851). Отметим, что кривые ошибок стрейна резервуара, полученные на обучающей и валидирующей когортах, практически не различались (рис. 5).

На обучающей когорте сопоставимые результаты продемонстрировал и стрейн сокращения ≤13,4%: чувствительность 75,0% (95% ДИ 59,7-86,8), специфичность 92,9% (80,5-98,5), диагностическая точность 83,7% (95% ДИ 74,5-90,1), каппа Коэна 0,676 (95% ДИ 0,520-0,831). Однако на валидирующей когорте чувствительность критерия снизилась до 58,0% (95% ДИ 43,2-71,8), специфичность до 83,3% (95% ДИ 67,2-93,6), точность до 68,6% (95% ДИ 58,2-77,4), а каппа Коэна до 0,391 (95% ДИ 0,200-0,581).

Таким образом, из трех показателей деформации ЛП только стрейн резервуара продемонстрировал тесную и устойчивую связь с оценкой вероятности СНсФВ по шкале H₂FPEF и результатам ДСТ.

Обсуждение

Возможность использования стрейна ЛП для диагностики СНсФВ показана в нескольких исследованиях, в большинстве из которых диагноз верифицировался по результатам инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ. При обследовании 363 пациентов с сохраненной ФВ получены данные, что площадь под кривой ошибок (AUC) для стрейна резервуара равна 0,719 (95% ДИ 0,664-0,767) [8], а по данным другого исследования [16], полученным при обследовании 60 пациентов со стабильной ИБС, — 0,75 (95% ДИ 0,62-0,85). Близкие значения AUC для стрейна резервуара — 0,79 (95% ДИ 0,740,83) — были получены в исследовании [7], в котором диагноз СНсФВ верифицировался по алгоритму HFA-PEFF без инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ. Дизайн настоящего исследования был близок к дизайну исследования Ye Z, et al. [7], за исключением того, что оценка вероятности СНсФВ проводилась не по алгоритму HFA-PEFF, а по шкале H₂FPEF. При этом оценка дискриминирующей способности стрейна ЛП в отношении СНсФВ оказалась заметно выше, чем в упомянутых исследованиях, — AUC=0,920 (95% ДИ 0,842-0,968).

Основным препятствием для использования стрейна резервуара в клинической практике служит отсутствие единого критерия диагностики СНсФВ. По нашим данным, критерием диагностики СНсФВ может служить снижение стрейна резервуара до 21,5%, по данным Reddy Y, et al. [8] — 24,5%, а по данным Lin J, et al. [16] — 24,7%. В литературе представлены как более низкие, так и более высокие значения отрезных точек. Так, Aung SM, et al. [17] предлагают считать критерием СНсФВ стрейна резервуара <17,5%, Inoue K, et al. [18] и Singh A, et al. [19] — 18%, Mandoli GE, et al. [20] — 20%, Lundberg A, et al. [9] — 21%, а Telles F, et al. [21] — 33%. Вопрос о причинах столь выраженного разброса отрезных точек на сегодняшний день остается открытым.

Одной из причин, затрудняющих изучение взаимосвязи между показателями деформации ЛП и давлением наполнения ЛЖ, является необходимость его инвазивного измерения. Это ограничивает как число центров, где могут проводиться такие исследования, так и контингент включаемых в исследование пациентов. Компромиссным решением может быть верификация СНсФВ по неинвазивным критериям, включающим оценку вероятности заболевания по шкале H₂FPEF или алгоритму HFA-PEFF и выполнение ДСТ. В настоящем исследовании, как и в исследовании Ye Z, et al. [7], показана высокая согласованность диагностических заключений, сделанных по результатам определения стрейна ЛП в фазу резервуара и применяемым в настоящее время неинвазивным критериям диагностики СНсФВ. Это указывает на потенциальную возможность с приемлемой для рутинной клинической практики точностью диагностировать СНсФВ в ходе обычного ЭхоКГ исследования без привлечения инвазивных процедур и нагрузочных проб.

Ограничения исследования. Проведенное исследование показало согласованность результатов диагностики СНсФВ по значениям стрейна ЛП с результатами, полученными при совместном использовании шкалы H₂FPEF и ДСТ у больных АГ. Разумеется, более надежные доказательства взаимосвязи показателей деформации ЛП с наличием СНсФВ можно получить при сравнении стрейна ЛП с результатами инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ в покое и при физической нагрузке, однако такой возможности у авторов настоящего исследования не было. Невозможность определения уровня натрийуретического пептида всем включаемым в исследование пациентам предопределила выбор шкалы H₂FPEF для оценки вероятности СНсФВ.

В настоящем исследовании не проводилось сравнение показателей деформации ЛП ни с функциональным классом диагностированной СНсФВ, ни с пороговой мощностью нагрузки при ДСТ. Поскольку наличие такой связи представляется весьма вероятным, изучение этого вопроса может стать целью специального исследования.

Заключение

У больных АГ заключение о наличии СНсФВ может быть сделано при снижении стрейна ЛП в фазу резервуара до 21,5% и менее. В 84,9% (95% ДИ 75,8-91,0) случаев такое диагностическое заключение совпадает с заключением, сделанным на основании оценки вероятности СНсФВ по шкале H₂FPEF и результатов ДСТ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.