Обсервационное одномоментное одноцентровое исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 7 от 23.04.2020) и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. В исследование были последовательно включены 293 пациента с ранее диагностированной АГ, которые обратились к кардиологу с жалобами на одышку и/или сердцебиение, возникающие спонтанно или при физической нагрузке.

Критериями включения в исследование были постоянный прием пациентом не менее двух антигипертензивных препаратов и письменное информированное согласие на использование результатов обследования в научных целях. В исследование не включались пациенты с типичными приступами стенокардии напряжения, инфарктом миокарда или коронарным вмешательством в анамнезе, постоянной и персистирующей ФП. Из исследования были исключены пациенты, у которых при трансторакальной ЭхоКГ не было выявлено гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), отмечалось снижение ФВ <50% или поражение клапанов сердца, а также пациенты с транзиторной ишемией миокарда, выявленной при суточном мониторировании электрокардиограммы или нагрузочном тесте.

Учитывались пол и возраст пациентов, наличие сопутствующего сахарного диабета (СД) и ожирения, прием антигипертензивных средств и уровень артериального давления (АД) на момент исследования. Избыточная масса тела диагностировалась при индексе массы тела 25,0-29,9 кг/м2, ожирение — при значении данного показателя ≥30,0 кг/м2.Всем включенным в исследование пациентам была выполнена трансторакальная ЭхоКГ (аппарат Vivid S70, США), при которой определялись индекс массы миокарда ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, индекс объема ЛП (ИОЛП), СДЛА и отношение скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения к скорости смещения кольца митрального клапана (Е/е’). Визуализация изучаемых структур, расчеты ультразвуковых параметров выполнялись с учетом действующих рекомендаций ASE и EACVI [12]. У лиц без ожирения ГЛЖ диагностировалась и оценивалась по массе миокарда ЛЖ, нормированной по площади поверхности тела: 116-131 г/м2 у мужчин или 96-108 г/м2 у женщин — небольшая ГЛЖ (1-я степень), 132-148 или 109-121 г/м2 — умеренная ГЛЖ (2-я степень), при более высоких значениях — тяжелая ГЛЖ (3-я степень). У лиц с ожирением масса миокарда нормировалась по росту: 49-55 г/м2,7 у мужчин или 45-51 г/м2,7 у женщин — 1-я степень, 56-63 или 52-58 г/м2,7 — 2-я степень, не менее 64 или 59 г/м2,7 — 3-я степень [12].Для оценки состояния ЛП определялся ИОЛП и показатели деформации в фазу резервуара. Объем ЛП рассчитывали с использованием бипланового метода, основанного на суммировании дисков в апикальных четырехи двухкамерной позициях. Дилатацию ЛП констатировали при ИОЛП ≥34 мл/ м2. Двумерная ЭхоКГ с технологией отслеживания серого пятна и последующий анализ спекл-трекинга проводился на ультразвуковых изображениях с частотой кадров не менее 50 кадров в сек. Кривые деформации ЛП были созданы путем ручного отслеживания эндокардиальной границы в апикальной четырехкамерной проекции в конце диастолы в соответствии с R–R алгоритмом (нулевой уровень деформации установлен на зубце R). Фазовый анализ стрейна ЛП проводился следующим образом: стрейн резервуара определялся как пиковый продольный стрейн ЛП, стрейн сокращения был равен значению деформации ЛП в конце диастаза непосредственно перед началом зубца P на электрокардиограмме, а стрейн в фазу кондуита соответствовал разнице между значениями стрейна в фазу резервуара и в фазу кондуита [13]. Результаты сопоставлялись с данными о средних значениях показателей деформации ЛП у здоровых лиц: стрейн резервуара — 39,4% (95% доверительный интервал (ДИ) 38,0-40,8), стрейн сокращения — 17,4% (95% ДИ 16,0-19,0), стрейн кондуита — 23,0% (95% ДИ 20,7-25,2) [14].

Всем больным проводилась оценка вероятности СНсФВ по шкале H2FPEF. При промежуточной вероятности СНсФВ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению сердечной недостаточности [1] больным предлагалось выполнить ДСТ для исключения диагностической неопределенности. ДСТ проводился в соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями [4][15], в качестве физической нагрузки использовали велоэргометрию в положении сидя с начальной нагрузкой в 25 Вт в течение 3 мин с последующим приростом на 25 Вт каждые 3 мин до достижения целевой частоты сердечных сокращений (85% от максимальной) или появления симптомов (одышки), не позволяющих продолжить выполнение теста. На протяжении всего теста пациентами поддерживалась скорость педалирования 60 оборотов в минуту. При выполнении ДСТ оценивались двухмерные и допплеровские ЭхоКГ изображения в покое и в течение не >2 мин после нагрузки, анализировались соотношение Е/e′ и максимальная скорость трикуспидальной регургитации. Критерием положительного ДСТ считалось повышение Е/e′ ≥15 с одновременным увеличением скорости трикуспидальной регургитации до ≥3,4 м/с.

Для статистического анализа использовался программный продукт MedCalc® 20.106 (MedCalc Software Ltd, Бельгия; https://www.medcalc.org; 2022). Определялись медиана (Ме) и межквартильный интервал (IQR) для числовых переменных, выборочная доля — для категориальных. Для сравнения средних в трех и более группах использовался критерий Крускала-Уоллиса и посттестовый анализ по критерию Conover, при сравнении средних в двух группах применялся критерий Манна-Уитни. Для сравнения выборочных долей в трех и более группах использовался критерий хи-квадрат, в двух группах — точный двусторонний критерий Фишера. Прогностические возможности числовых переменных оценивались по площади под кривыми ошибок (ROC-кривыми). Разделение пациентов на обучающую и валидирующую когорты выполнялось с помощью генератора случайных чисел приложения Excel. Сравнение площади под кривыми проводилось по методу DeLong. Для оценки согласованности результатов диагностики СНсФВ использовалась каппа-статистика Коэна.

Возраст включенных в исследование пациентов варьировал от 35 до 83 лет, две трети из них составляли женщины (табл. 1). У половины пациентов отмечалось ожирение, у каждого пятого — СД. Пароксизмальная ФП также встречалась в каждом пятом случае. Длительность гипертензивного анамнеза колебалась от 1 года до 27 лет. Все больные получали комбинированную антигипертензивную терапию, которая в подавляющем большинстве случаев включала в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II и в половине случаев — тиазидные диуретики. При этом АД <140/90 мм рт.ст. на момент включения в исследования было достигнуто лишь у трети пациентов. У всех пациентов отмечалась ГЛЖ, служившая одним из критериев включения в исследования. Первая степень ГЛЖ была диагностирована у 150 (51,2%), вторая — у 89 (30,4%), третья — у 54 (18,4%). Признаки повышения давления наполнения ЛЖ (E/e’ >9) отмечались у 153 (52,2%) пациентов, дилатация ЛП (ИОЛП >34 мл/м2) — у 106 (36,2%), легочная гипертензия (СДЛА >35 мм рт.ст.) — у 23 (7,8%). У всех пациентов значения стрейна ЛП в фазы резервуара и кондуита были меньше нижней границы 95% ДИ для здоровых лиц (38,0 и 20,7%) [14]. Стрейн сокращения был ниже границы условной нормы (16,0%) у 214 (73,0%) пациентов.

Низкая вероятность СНсФВ по шкале H2FPEF констатирована у 35 (11,9%) из 293 обследованных пациентов, неопределенная — у 206 (70,3%), высокая — у 52 (17,7%). Как и следовало ожидать, повышение вероятности СНсФВ ассоциировалось с увеличением возраста пациентов, доли лиц с ожирением и пароксизмальной ФП, давления наполнения ЛЖ и давления в легочной артерии, т.е. с возрастанием “удельного веса” факторов риска, входящих в шкалу H2FPEF. Наряду с этим отмечалось уменьшение доли мужчин, увеличение доли лиц с сопутствующим СД и ГЛЖ 2-3 степени, а также возрастание ИОЛП и снижение всех показателей деформации ЛП (табл. 1).

ДСТ был выполнен 85 (41,3%) из 206 пациентов с неопределенной вероятностью СНсФВ по шкале H2FPEF (табл. 2). Сравнение данных, представленных в таблицах 1 и 2, свидетельствует, что больные, выполнившие ДСТ, не отличались от группы больных с неопределенной вероятностью СНсФВ в целом.

ДСТ оказался отрицательным в 43 (50,6%) и положительным в 42 (49,4%) случаях. Пациенты с положительным результатом ДСТ в среднем были на 8 лет старше, у них в 6,5 раза чаще отмечался сопутствующий СД и почти в 3 раза чаще — ГЛЖ 2-3 степени, существенно выше были средние величины Е/е’, ИОЛП и СДЛА, но ниже средние величины всех трех показателей деформации ЛП (табл. 2). При этом распространенность таких факторов риска СНсФВ, как ожирение и пароксизмальная ФП, у пациентов с положительным и отрицательным результатом ДСТ не различалась.

В контексте настоящего исследования представляют интерес сравнение средних величин показателей деформации ЛП в четырех группах, выделенных на основании оценки вероятности СНсФВ и результатов ДСТ. У больных с промежуточной вероятностью СНсФВ и отрицательным ДСТ (2-я группа) стрейн резервуара был в среднем статистически значимо ниже, чем у больных с низкой вероятностью СНсФВ (1я группа), но выше, чем у больных с промежуточной вероятностью СНсФВ и положительным результатом ДСТ (3-я группа) и больных с высокой вероятностью СНсФВ (4я группа), между которыми статистически значимых различий не отмечалось (рис. 1). Средние значения стрейна сокращения в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различались и были выше, чем в 3-й и 4-й группах, между которыми также отмечались статистически значимые различия (рис. 2). Средние значения стрейна ЛП в фазу кондуита статистически значимо различались во всех четырех группах, причем среднее значение показателя в 4-й группе было выше, чем в 3-й (рис. 3).

На основании результатов проведенного обследования, диагноз СНсФВ был выставлен 94 пациентам (52 с высокой вероятностью СНсФВ и 42 с промежуточной вероятностью и положительным ДСТ) и отклонен у 78 пациентов (35 с низкой вероятностью и 43 с промежуточной вероятностью и отрицательным ДСТ). Все 172 пациента с подтвержденным или отвергнутым диагнозом СНсФВ были случайным образом разделены на две равночисленные когорты — обучающую и валидирующую. Как следует из представленных в таблице 3 данных, между сформированными когортами не отмечалось различий ни по одному из учитываемых признаков, включая долю лиц с диагностированной СНсФВ.

ROC-анализ, выполненный на обучающей когорте, показал, что стрейн ЛП в фазы резервуара и сокращения обладает весьма высокой дискриминирующей способностью в отношении СНсФВ: AUC=0,920 (95% ДИ 0,842-0,968) и 0,903 (95% ДИ 0,820-0,956), соответственно (рис. 4). Статистически значимых различий между представленными показателями не отмечено (р=0,6010). Для стрейна в фазу кондуита AUC=0,760 (95% ДИ 0,656-0,845), что на 0,161 (95% ДИ 0,08540,236) меньше, по сравнению со стрейном резервуара (р<0,0001), и на 0,143 (95% ДИ 0,0209-0,266) меньше, по сравнению со стрейном сокращения (р=0,0218).

Стрейн резервуара ≤21,5% показал на обучающей когорте чувствительность 81,8% (95% ДИ 67,3-91,8), специфичность 90,5% (95% ДИ 77,4-97,3) и диагностическую точность 86,1% (95% ДИ 77,2-91,8). Показатель согласованности (каппа Коэна) результатов диагностики СНсФВ по шкале H2FPEF в сочетании с результатами ДСТ и по критерию стрейн резервуара ≤21,5% оказался равен 0,721 (95% ДИ 0,575-0,868), что может трактоваться как значительная согласованность. На валидирующей когорте критерий продемонстрировал практически такие же возможности: чувствительность — 76,0% (95% ДИ 62,685,7), специфичность — 97,2% (95% ДИ 85,8-99,5), точность — 84,9% (95% ДИ 75,891,0), каппа — 0,702 (0,553-0,851). Отметим, что кривые ошибок стрейна резервуара, полученные на обучающей и валидирующей когортах, практически не различались (рис. 5).

На обучающей когорте сопоставимые результаты продемонстрировал и стрейн сокращения ≤13,4%: чувствительность 75,0% (95% ДИ 59,7-86,8), специфичность 92,9% (80,5-98,5), диагностическая точность 83,7% (95% ДИ 74,5-90,1), каппа Коэна 0,676 (95% ДИ 0,520-0,831). Однако на валидирующей когорте чувствительность критерия снизилась до 58,0% (95% ДИ 43,2-71,8), специфичность до 83,3% (95% ДИ 67,2-93,6), точность до 68,6% (95% ДИ 58,2-77,4), а каппа Коэна до 0,391 (95% ДИ 0,200-0,581).

Таким образом, из трех показателей деформации ЛП только стрейн резервуара продемонстрировал тесную и устойчивую связь с оценкой вероятности СНсФВ по шкале H2FPEF и результатам ДСТ.

Возможность использования стрейна ЛП для диагностики СНсФВ показана в нескольких исследованиях, в большинстве из которых диагноз верифицировался по результатам инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ. При обследовании 363 пациентов с сохраненной ФВ получены данные, что площадь под кривой ошибок (AUC) для стрейна резервуара равна 0,719 (95% ДИ 0,664-0,767) [8], а по данным другого исследования [16], полученным при обследовании 60 пациентов со стабильной ИБС, — 0,75 (95% ДИ 0,62-0,85). Близкие значения AUC для стрейна резервуара — 0,79 (95% ДИ 0,740,83) — были получены в исследовании [7], в котором диагноз СНсФВ верифицировался по алгоритму HFA-PEFF без инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ. Дизайн настоящего исследования был близок к дизайну исследования Ye Z, et al. [7], за исключением того, что оценка вероятности СНсФВ проводилась не по алгоритму HFA-PEFF, а по шкале H2FPEF. При этом оценка дискриминирующей способности стрейна ЛП в отношении СНсФВ оказалась заметно выше, чем в упомянутых исследованиях, — AUC=0,920 (95% ДИ 0,842-0,968).

Основным препятствием для использования стрейна резервуара в клинической практике служит отсутствие единого критерия диагностики СНсФВ. По нашим данным, критерием диагностики СНсФВ может служить снижение стрейна резервуара до 21,5%, по данным Reddy Y, et al. [8] — 24,5%, а по данным Lin J, et al. [16] — 24,7%. В литературе представлены как более низкие, так и более высокие значения отрезных точек. Так, Aung SM, et al. [17] предлагают считать критерием СНсФВ стрейна резервуара <17,5%, Inoue K, et al. [18] и Singh A, et al. [19] — 18%, Mandoli GE, et al. [20] — 20%, Lundberg A, et al. [9] — 21%, а Telles F, et al. [21] — 33%. Вопрос о причинах столь выраженного разброса отрезных точек на сегодняшний день остается открытым.

Одной из причин, затрудняющих изучение взаимосвязи между показателями деформации ЛП и давлением наполнения ЛЖ, является необходимость его инвазивного измерения. Это ограничивает как число центров, где могут проводиться такие исследования, так и контингент включаемых в исследование пациентов. Компромиссным решением может быть верификация СНсФВ по неинвазивным критериям, включающим оценку вероятности заболевания по шкале H2FPEF или алгоритму HFA-PEFF и выполнение ДСТ. В настоящем исследовании, как и в исследовании Ye Z, et al. [7], показана высокая согласованность диагностических заключений, сделанных по результатам определения стрейна ЛП в фазу резервуара и применяемым в настоящее время неинвазивным критериям диагностики СНсФВ. Это указывает на потенциальную возможность с приемлемой для рутинной клинической практики точностью диагностировать СНсФВ в ходе обычного ЭхоКГ исследования без привлечения инвазивных процедур и нагрузочных проб.

Ограничения исследования. Проведенное исследование показало согласованность результатов диагностики СНсФВ по значениям стрейна ЛП с результатами, полученными при совместном использовании шкалы H2FPEF и ДСТ у больных АГ. Разумеется, более надежные доказательства взаимосвязи показателей деформации ЛП с наличием СНсФВ можно получить при сравнении стрейна ЛП с результатами инвазивного измерения давления наполнения ЛЖ в покое и при физической нагрузке, однако такой возможности у авторов настоящего исследования не было. Невозможность определения уровня натрийуретического пептида всем включаемым в исследование пациентам предопределила выбор шкалы H2FPEF для оценки вероятности СНсФВ.

В настоящем исследовании не проводилось сравнение показателей деформации ЛП ни с функциональным классом диагностированной СНсФВ, ни с пороговой мощностью нагрузки при ДСТ. Поскольку наличие такой связи представляется весьма вероятным, изучение этого вопроса может стать целью специального исследования.

У больных АГ заключение о наличии СНсФВ может быть сделано при снижении стрейна ЛП в фазу резервуара до 21,5% и менее. В 84,9% (95% ДИ 75,8-91,0) случаев такое диагностическое заключение совпадает с заключением, сделанным на основании оценки вероятности СНсФВ по шкале H2FPEF и результатов ДСТ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.