Новости 90-го конгресса Европейского общества атеросклероза (EAS), Милан 21-25 мая 2022

С 21 по 25 мая 2022г в г. Милане (Италия) в гибридном формате прошел 90-й конгресс Европейского общества атеросклероза (EAS). В течение 3 лет из-за пандемии эти ежегодные конгрессы очно не проводились. Сложная политическая ситуация не позволила большинству российских ученых посетить и этот форум. Общее количество зарегистрированных участников превысило 2000 (из них 77 российских), а посетивших очно — 1500 (5 российских).

Было проведено 56 научных и 31 устных постерных сессий, посвященных наиболее актуальным вопросам дислипидемии, профилактики и лечения атеросклероза. Впервые от Российской Федерации мне выпала честь возглавлять две из них: “PCSK9: new insights” и “Significance of Lp(a)”. Все заседания прошли в интерактивном режиме, живой дискуссии, на всем конгрессе царила дружелюбная атмосфера. Церемония открытия 22 мая традиционно включила приветствия президентов Европейского и Международного обществ атеросклероза, самого конгресса и вручение престижной Премии EAS имени нашего соотечественника, одного из основоположников “Липидной гипотезы” патогенеза атеросклероза Николая Николаевича Аничкова. В этом году ее получил датский врач и ученый из Копенгагена Borge Nordestgaard, лидер эпидемиологических исследований факторов риска атеросклероза, для своей лекции выбрал тему “Ремнантный холестерин”. Он сам и ввел этот термин в 1988г, что отражает холестерин (ХС), входящий в большие, триглицерид-богатые липопротеидные частицы, т.е. липопротеиды очень низкой (ЛОНП), промежуточной плотности (ЛПП) и хиломикроны. Если хиломикроны из-за своих размеров не могут проникать в субэндотелиальное пространство, имея в своем составе минимальное количество ХС, то частицы ЛОНП и ЛПП — напротив. Большое количество как проспективных, так и генетических исследований демонстрирует независимую связь ХС, входящего в их состав, с ишемическими осложнениями, которая по силе не уступает, а даже опережает таковую для атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Поскольку тяжелая гипертриглицеридемия не корригируется классическими гиполипидемическими препаратами в виде статинов, фибратов, полиненасыщенных жирных кислот, то главные ожидания связываются с новыми генно-инженерными агентами, связывающими матричную рибонуклеиновую кислоту (мРНК) либо апобелка СIII (апо СIII), либо ангиопоэтинподобного белка 3 типа (ANGPTL3), которые способны снижать уровень триглицеридов до 80%. Несколько лет тому назад B. Nordestgaard с соавторами описал полиморфизм этих белков и аллели генов, с потерей функции, что сопровождается низкими значениями триглицеридов и послужило толчком для разработки принципиально новых методов лечения гипертриглицеридемии.

Перед началом работы Конгресса прошло заседание участников всемирного регистра семейной гиперхолестеринемии (FHSC-EAS), который уже включает 68 стран и >68 тыс. пациентов (1888 из России). Как результат работы регистра, за последний год опубликовано 2 статьи в журнале Lancet. Были представлены перспективы работы, технические возможности и неопубликованные данные по генотипированию 44543 (69%) пациентов и характеристике >11 тыс. детей, треть из которых явились индексными случаями. Часть этих данных впоследствии была представлена на конгрессе в виде докладов и постеров. Кроме того, от имени международного сообщества FH Europe выступила Magdalena Daccord (Великобритания), призвавшая к объединению и активной работе пациентских организаций всех стран.

Красной нитью через весь Конгресс, включая три пленарных заседания, проходили идеи примордиальной и первичной профилактики в Европе и мире, недопущения формирования, своевременного выявления и неукоснительной коррекции всех модифицируемых факторов риска возникновения и развития атеросклероза, используя для этого возможности больших баз данных, искусственного разума, современных методов визуализации и лабораторной диагностики новых биомаркеров, а также персонализованной терапии с применением новейших методов. Совместно со всемирной кардио-федерацией (WHF) EAS представило проект “Дорожной карты холестерина”, который в полной мере отражает глобальный подход к предотвращению развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, в странах с невысоким доходом, ведь 80% сердечно-сосудистых катастроф ежегодно происходит именно там. Причины этого: плохой контроль факторов риска; низкая доступность адекватной медицинской помощи и слабость системы здравоохранения. Выдающийся канадский эпидемиолог Salim Yusuf в своем выступлении показал, что такие простые и доступные мероприятия, как ограничение натрия с увеличением потребления калия, запрет курения, ограничение загрязнения воздуха, “полипилюля” для контроля артериального давления и ХС ЛНП, очень эффективны для снижения смертности и заболеваемости от сердечно-сосудистых осложнений.

С докладом по полигенным шкалам риска выступил Amit Khera (США). Демонстрируя их значимость для диагностики дислипидемии и атеросклероза, автор отметил, что метод уже используются как элемент генетического консультирования в Бостоне. Высокий полигенный риск сопоставим по влиянию на прогноз с моногенной семейной гиперхолестеринемией или с уже существующей коронарной болезнью сердца.

В рамках пленарного заседания, посвященного атерогенным липопротеидам, Ira Goldberg (США) представил новую концепцию кардиолипотоксичности. В исследованиях на мышах продемонстрировано, что дефицит липопротеинлипазы приводит к формированию “сладкого сердца”, т.е. инфильтрации различных клеток триглицерид-богатыми частицами, а также ретинальной липемии, эруптивному ксантоматозу. Тем самым доказывается возможность развития нового типа кардиомиопатии и сердечной недостаточности вследствие тяжелой гипертриглицеридемии, что требует ее коррекции с помощью современных методов воздействия.

Paul Ridker (США) выступил с докладом по перспективам подавления воспаления для снижения сердечно-сосудистого риска. Напомнив положительные результаты исследования Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcomes Trial (CANTOS) с ингибитором интерлейкина 1 и серии исследований с колхицином, лектор отметил, что в Европейских рекомендациях по профилактике 2021г колхицин получил класс доказательности IIb и анонсировал программу испытаний ингибитора интерлейкина 6 зилтивекимаба. Президент британского общества атеросклероза Charalambos Antoniades продемонстрировал важность периваскулярной жировой ткани, которая создаёт риск коронарных осложнений за счет сосудистого воспаления, даже в отсутствие атеросклеротических изменений, а также отметил, что новая коронавирусная инфекция (COVID-19) усугубляет эти процессы.

В последний день конгресса был проведен симпозиум, посвящённый новому в лечении атеросклероза. Sekar Kathiresan (США) представил возможности геномного редактирования, мишенью для применения “генетических ножниц” (кластеризованная система с регулярным чередованием коротких палиндромных повторов CRISPR-ассоциированного белка 9 (CRISPR-Cas9)) является пропротеин-конвертаза субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9). Исследование на приматах показало, что вслед за однократным воздействием CRISPR-Cas9 происходит стойкое (до 2 лет наблюдения) подавление до 70% концентрации PCSK9 и ХС ЛНП. В 2022г планируется исследование 1 фазы препарата VERVE-101 среди 40 пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, в перспективе же среди пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и далее, в случае успеха, среди лиц с высоким риском их развития, т.е. в недалёком будущем можно ожидать существенное влияние на атеросклероз-ассоциированные процессы в организме человека.

Что касается современной гиполипидемической терапии, то в реальном мире положение неидеальное: лишь 20% пациентов очень высокого риска достигают целевого уровня ХС ЛНП, комбинированную терапию используют лишь 10%, хотя ее частота удвоилась, 20% не принимают липид-снижающую терапию вообще. В многочисленных докладах на Конгрессе были представлены разработки новых липотропных средств, в первую очередь антиРНК препаратов, мишенями для которых являются PCSK9, ANGPTL3, ангиопоэтинподобный белок 4 типа (ANGPTL4), апоСIII, апо(а)-липопротеид(а). В результате их применения происходит мощное снижение ХС ЛНП и/или триглицеридов, а значит в третьей фазе клинических исследований каждого из них можно ожидать снижения риска развития сердечно-сосудистых исходов. Несомненно, что ближе всех к решению поставленных целей находится недавно зарегистрированный в Российской Федерации препарат “Инклисиран”, малая интерферирующая РНК к PCSK9.

Отдельное заседание было посвящено 2 новым консенсусным статьям EAS. В рамках первого документа описываются особенности течения и лечения периферического атеросклероза. Коллектив авторов во главе с Florian Kronenberg (Австрия) представили консенсус, содержащий важную информацию о липопротеиде(а). Поводом для обновления исходного документа от 2010г послужили данные генетических и эпидемиологических исследований, выявление связи с риском развития аортального стеноза и сахарного диабета, изменение подходов к лечению в виде исключения ниацина и испытания третьей фазы с “Пелакарсеном” — антисмысловым олигонуклеотидом, блокирующим синтез белка апо(а) и как результат — сборку полноценных частиц липопротеида(а). Важно, что повышенные значения концентрации Лп(а) от 30 до 50 мг/дл признаны “серой зоной”, выше которой риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений однозначно возрастает, а ниже — отсутствует. До одобрения “Пелакарсена” лицам с высоким уровнем липопротеида(а) следует модифицировать другие факторы риска и при наличии прогрессирующего атеросклероза применять терапевтический аферез.

Brian Ference (Великобритания) представил очередные данные из UK Biobank (n=445765), показав, что повышение уровня липопротеида(а) существенно увеличивает жизненный риск сердечно-сосудистых исходов, а для ослабления его атерогенности нужно эффективно снижать ХС ЛНП. Чем позже начинается воздействие на ХС ЛНП, тем в большей степени приходится его снижать. Это мотивирует к раннему определению уровня липопротеида(а) у каждого человека.

Таким образом, за время работы конгресса представлены обширные данные из различных исследований, направленных на решение глобальной проблемы атеросклеротического бремени. Можно с уверенностью сказать, что прогресс в этой области медицины столь существенен, что мы вправе рассчитывать на снижение смертности от болезней системы кровообращения в скором времени.