Изменение показателя моментального резерва кровотока в“артерии-доноре” при многососудистом поражении коронарного русла

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смертности в развивающихся странах, несмотря на быстрое развитие эффективных методов диагностики и лечения данного заболевания [1]. Одной из основных актуальных проблем в лечении стабильной ишемической болезни сердца является выбор метода реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Основополагающей стратегией выбора предпочтительного метода реваскуляризации миокарда является анатомическая ангиографическая оценка тяжести поражения коронарных артерий с применением шкалы SYNTAX score [2]. Однако одна лишь визуальная оценка коронарных артерий при проведении коронароангиографии не позволяет полноценно оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения коронарного русла [3][4]. Определение функциональной значимости коронарных стенозов является важным аспектом, на основании которого решается вопрос о необходимости реваскуляризации [5][6]. На сегодняшний день, согласно современным рекомендациям Российского кардиологического общества, для определения показаний к реваскуляризации миокарда необходима оценка функциональной значимости всех стенозов коронарного русла со степенью стенозирования >50% [2]. Фракционный резерв кровотока и вариант этого метода — определение моментального резерва кровотока (мРК), не требующего введения вазодилатирующих препаратов, являются наиболее часто используемыми методами оценки значимости атеросклеротического поражения [5]. Однако в случае многососудистого поражения коронарного русла показатели данных тестов могут быть вариабельными [7][8]. Представленный клинический случай иллюстрирует динамику показателя мРК у пациентки с многососудистым поражением коронарного русла в результате этапного стентирования коронарных артерий.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 76 лет, в ноябре 2020г госпитализирована в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при минимальных физических нагрузках, проходящие самостоятельно в покое в течение 2-3 мин или после приема нитроглицерина в течение 1-2 мин. Из анамнеза известно, что пациентка более 20 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 180/110 мм рт.ст., принимала комбинированную гипотензивную терапию без достижения целевого уровня артериального давления. Также пациентка длительно страдает сахарный диабетом 2 типа, принимала ситаглиптин. С июля 2020г — появление клинической картины стенокардии напряжения с постепенным прогрессированием до уровня III функционального класса. 26.07.2020 — развитие затяжного болевого синдрома за грудиной длительностью до нескольких часов. Госпитализирована в стационар по месту жительства. При поступлении: тропонин положительный, по данным электрокардиограммы — ишемические изменения верхушечнобоковой локализации. Диагностирован острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Проведена коронароангиография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарного русла: протяженный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 60%, стенозы огибающей ветви (ОВ) максимально до 99%, стеноз устья ветви тупого края (ВТК) до 90%, пролонгированный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 80-95%. SyntaxScore =24 балла. Эндоваскулярное лечение не проводилось. Консультирована кардиохирургом, рекомендовано проведение коронарного шунтирования, однако от операции пациентка отказалась. Госпитализирована в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

По данным электрокардиограммы: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 51 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Горизонтальная депрессия ST до 1 мм в отведениях V₅-V₆. Отрицательные зубцы T в отведениях I, aVL, V₂-V₆ (рис. 1).

По данным коронарографии было подтверждено многососудистое поражение коронарного русла, анатомия поражения коронарного русла соответствует 24 баллам по шкале SYNTAX Score (рис. 2), что относит пациентку к группе среднего риска, соответственно, эффективность чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования сопоставимы между собой. Риски неблагоприятных событий после открытого хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составили 2,77%, что соответствует низкому риску.

Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по стабильной ишемической болезни сердца от 2020г, пациентам с сахарным диабетом, трёхсосудистым поражением коронарного русла, средним баллом по шкале SYNTAX, с низкой прогнозируемой хирургической смертностью, рекомендовано проведение коронарного шунтирования (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [2]. Однако, учитывая отказ пациентки от проведения “открытого” хирургического вмешательства, было принято решение о проведении эндоваскулярного вмешательства на коронарных сосудах.

Для вмешательства был выбран правый трансфеморальный доступ ввиду выраженных извитостей лучевых артерий. Первым этапом была произведена оценка мРК в зоне ангиографически-пограничного 60% стеноза передней межжелудочковой артерии (рис. 3). Выбор в пользу мРК был сделан ввиду того, что при сопоставимых показателях специфичности и чувствительности данных методик проведение оценки фракционного резерва кровотока сопряжено с интракоронарным введением гиперемических препаратов, применение которых имеет повышенный риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма, что в случае пациента с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла может быть дополнительным фактором риска перипроцедурных осложнений.

Среднее значение данного показателя после трех измерений составило 0,74, что говорит о гемодинамической значимости поражения данного сегмента (рис. 3 Б). Затем было проведено одномоментное стентирование в бассейнах ПКА и ОВ с имплантацией 4 стентов, выделяющих лекарственное вещество с достижением хорошего ангиографического результата (рис. 4).

После чего было выполнено повторное измерение мРК в бассейне ПМЖВ. Среднее значение данного показателя после трех измерений составило 0,90, что говорит о гемодинамической незначимости поражения данного сегмента (рис. 5), и от стентирования в бассейне ПМЖВ было решено воздержаться.

В послеоперационном периоде ангинозные боли на фоне расширения двигательной активности не рецидивировали. С целью оценки эффективности вмешательства на коронарных сосудах через 1 мес. после вмешательства проведена стресс-эхокардиография на “чистом фоне”: проба отрицательная, на высоте нагрузки 14METs и достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений не возникло зон нарушения локальной сократимости миокарда и жалоб на стенокардию напряжения.

Обсуждение

Клинический случай иллюстрирует важность индивидуального подхода в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. При наличии окклюзирующего поражения коронарного русла, либо поражениях со степенью стенозирования >95%, оценка внутрисосудистых показателей функциональной значимости стенозирующих поражений коронарного русла в артериях-донорах может быть затруднена вследствие перераспределения кровотока и наличия коллатерального кровоснабжения. Так, в данном клиническом примере гемодинамически значимое поражение коронарного русла в бассейне ПМЖВ после проведенной реваскуляризации в бассейне ПКА и ОВ оказалось гемодинамически незначимым, а само поражение коронарного русла из трехсосудистого может быть переквалифицировано в двухсосудистое с SYNTAX Score =18 баллов, и оптимальным методом реваскуляризации миокарда для такого клинического сценария является коронарное стентирование. Это может играть ключевую роль при переоценке значимости поражения коронарного русла, а исследование в данном направлении являются перспективными и могут улучшить стратегии лечения пациента.

Заключение

Таким образом, у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и сопутствующим сахарным диабетом не всегда методом выбора реваскуляризации миокарда остается проведение коронарного шунтирования. При выборе метода реваскуляризации миокарда необходимо учитывать фактор коллатерального перераспределения кровотока и возможной переоценки показателя мРК.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.