Пациентка Е., 76 лет, в ноябре 2020г госпитализирована в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при минимальных физических нагрузках, проходящие самостоятельно в покое в течение 2-3 мин или после приема нитроглицерина в течение 1-2 мин. Из анамнеза известно, что пациентка более 20 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 180/110 мм рт.ст., принимала комбинированную гипотензивную терапию без достижения целевого уровня артериального давления. Также пациентка длительно страдает сахарный диабетом 2 типа, принимала ситаглиптин. С июля 2020г — появление клинической картины стенокардии напряжения с постепенным прогрессированием до уровня III функционального класса. 26.07.2020 — развитие затяжного болевого синдрома за грудиной длительностью до нескольких часов. Госпитализирована в стационар по месту жительства. При поступлении: тропонин положительный, по данным электрокардиограммы — ишемические изменения верхушечнобоковой локализации. Диагностирован острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Проведена коронароангиография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарного русла: протяженный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 60%, стенозы огибающей ветви (ОВ) максимально до 99%, стеноз устья ветви тупого края (ВТК) до 90%, пролонгированный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 80-95%. SyntaxScore =24 балла. Эндоваскулярное лечение не проводилось. Консультирована кардиохирургом, рекомендовано проведение коронарного шунтирования, однако от операции пациентка отказалась. Госпитализирована в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.
При поступлении клиника стенокардии напряжения на уровне 3 функционального класса. Индекс массы тела — 20,8 кг/м2. Артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, частота сердечных сокращений — 62 уд./мин. В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме — без существенных особенностей. По данным липидного профиля на терапии аторвастатин 40 мг/сут.: общий холестерин 5,3 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности 3,65 ммоль/л, триглицериды 1,1 ммоль/л, индекс атерогенности 3,6 ммоль/л. Произведена коррекция гиполипидемической терапии, увеличена дозировка аторвастатина до 80 мг/сут.
По данным электрокардиограммы: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 51 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Горизонтальная депрессия ST до 1 мм в отведениях V5-V6. Отрицательные зубцы T в отведениях I, aVL, V2-V6 (рис. 1).
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки при поступлении в стационар.
По данным эхокардиографии: камеры сердца не расширены, гипертрофия миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда 137 г/м2), сохранная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса 62%), зоны нарушения локальной сократимости не выявлены, гемодинамически незначимая клапанная регургитация.
По данным коронарографии было подтверждено многососудистое поражение коронарного русла, анатомия поражения коронарного русла соответствует 24 баллам по шкале SYNTAX Score (рис. 2), что относит пациентку к группе среднего риска, соответственно, эффективность чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования сопоставимы между собой. Риски неблагоприятных событий после открытого хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составили 2,77%, что соответствует низкому риску.
Рис. 2. (А) Ангиограмма ПМЖВ, ОВ и ВТК: 1 — пограничный стеноз ПМЖВ, 2 — субтотальные стенозы ОВ и ВТК. (Б) Пролонгированное поражение ПКА с максимальным стенозированием до 95%.
Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по стабильной ишемической болезни сердца от 2020г, пациентам с сахарным диабетом, трёхсосудистым поражением коронарного русла, средним баллом по шкале SYNTAX, с низкой прогнозируемой хирургической смертностью, рекомендовано проведение коронарного шунтирования (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [
Для вмешательства был выбран правый трансфеморальный доступ ввиду выраженных извитостей лучевых артерий. Первым этапом была произведена оценка мРК в зоне ангиографически-пограничного 60% стеноза передней межжелудочковой артерии (рис. 3). Выбор в пользу мРК был сделан ввиду того, что при сопоставимых показателях специфичности и чувствительности данных методик проведение оценки фракционного резерва кровотока сопряжено с интракоронарным введением гиперемических препаратов, применение которых имеет повышенный риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма, что в случае пациента с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла может быть дополнительным фактором риска перипроцедурных осложнений.
Рис. 3. (А) Ангиограмма ПМЖВ, измерение мРК в зоне ангиографически-пограничного 60% стеноза передней межжелудочковой артерии. (Б) Результаты измерения мРК в зоне ангиографически-пограничного 60% стеноза передней межжелудочковой артерии до проведения реваскуляризации миокарда.
Среднее значение данного показателя после трех измерений составило 0,74, что говорит о гемодинамической значимости поражения данного сегмента (рис. 3 Б). Затем было проведено одномоментное стентирование в бассейнах ПКА и ОВ с имплантацией 4 стентов, выделяющих лекарственное вещество с достижением хорошего ангиографического результата (рис. 4).
Рис. 4. (А) Ангиограмма правой коронарной артерии после проведения стентирования. (Б) Ангиограмма огибающей артерии после проведения стентирования.
После чего было выполнено повторное измерение мРК в бассейне ПМЖВ. Среднее значение данного показателя после трех измерений составило 0,90, что говорит о гемодинамической незначимости поражения данного сегмента (рис. 5), и от стентирования в бассейне ПМЖВ было решено воздержаться.
Рис. 5. Результаты измерения мРК в зоне ангиографически-пограничного 60% стеноза передней межжелудочковой артерии после проведения реваскуляризации миокарда.
В послеоперационном периоде ангинозные боли на фоне расширения двигательной активности не рецидивировали. С целью оценки эффективности вмешательства на коронарных сосудах через 1 мес. после вмешательства проведена стресс-эхокардиография на “чистом фоне”: проба отрицательная, на высоте нагрузки 14METs и достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений не возникло зон нарушения локальной сократимости миокарда и жалоб на стенокардию напряжения.