Взаимосвязь депрессивных расстройств с артериальной гипертонией, вероятностью ее контроля и другими факторами метаболического риска в популяции мужчин и женщин Тюменской области. Данные исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации” (ЭССЕ-РФ)

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения почти 50% населения Земли хотя бы однажды в своей жизни отмечали признаки нервно-психических расстройств, наиболее частыми из которых в клинической практике являются тревога и депрессия. Хотя сами по себе тревожные и депрессивные расстройства не являются несовместимыми с жизнью заболеваниями, они в значительной мере ухудшают ее качество и наравне с соматической патологией способствуют росту показателей инвалидизации и нетрудоспособности населения [1][2]. Очень часто нервно-психические расстройства сопровождают многие хронические неинфекционные заболевания, в т.ч. болезни системы кровообращения, отягощая их течение. Известно, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких значительно выше уровень тревоги и депрессии, а клинически выраженные депрессивные расстройства часто встречается у лиц с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) [3]. Помимо хронических заболеваний нервно-психические расстройства могут обусловливать и являться предикторами острой сердечно-сосудистой патологии. Так, в крупнейшем международном исследовании Interheart study, в котором было обследовано >29 тыс. пациентов из 52 стран мира, было показано, что депрессия и стресс занимают третье место среди девяти независимых факторов риска (ФР) развития острого инфаркта миокарда. К патогенетическим механизмам, объясняющим более высокий сердечно-сосудистый риск (ССР) у лиц с расстройствами психоэмоциональной сферы, можно отнести повышенную продукцию факторов свертывания крови, увеличение уровня катехоламинов в плазме, а также рост концентрации свободного кальция внутри клетки. Все эти факторы способствуют повышенному тромбообразованию, а, следовательно, и увеличивают риск сердечно-сосудистых событий.

В свете вышеизложенного, особо актуальными являются исследования, посвященные изучению распространённости повышенного уровня психологических расстройств на популяционном уровне, а также выявление их корреляций с другими факторами ССР, а также различными региональными климатогеографическими, экономическими и социально-демографическими показателями. Одним из крупнейших в современной России эпидемиологических проектов, в ходе которого была изучена распространенность тревожных и депрессивных состояний среди жителей нашей страны, явилось исследование ЭССЕ-РФ, стартовавшее в 2012г [4]. Результаты ЭССЕ-РФ показали значительные различия в частоте тревожно-депрессивных расстройств между регионами Российской Федерации, а также зависимость их распространенности от социально-демографических и экономических факторов. Позднее мы в своих работах исследовали частоту расстройства нервно-психической сферы среди пациентов с АГ, состоящих под диспансерным наблюдением в Тюменской области, также показав положительную корреляционную связь клинически выраженной депрессии с женским полом, наличием двух и более сопутствующих заболеваний, уровнем образования и возрастом [5]. Однако в настоящее время в литературе работ по изучению корреляции между неконвенционными (психосоциальными) факторами ССР и метаболическими нарушениями организма не так уж и много. В этой связи актуальной выглядит задача по исследованию взаимосвязи между нервно-психическими расстройствами и традиционными факторами ССР, в т.ч. метаболическими, в контексте построения и оптимизации новых моделей популяционной профилактики.

Цель — изучить ассоциацию между депрессией и метаболическими факторами ССР, АГ и вероятностью ее контроля в случайной выборке популяции мужчин и женщин Тюменской области в возрасте 2564 лет.

Материал и методы

Объектом исследования стала случайная выборка жителей города Тюмени и Тюменской области в возрасте 25-64 лет, принявших участие в многоцентровом эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ. Набор материала проводился с сентября по декабрь 2012г. Методическое руководство исследованием осуществлялось ФГБУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины” Минздрава России (в настоящее время ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России). Группа обследованных сформирована путем систематической стратифицированной многоступенчатой случайной выборки по территориальному принципу методом Kish L. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны в предыдущих публикациях [6][7]. В исследование попали лица, прикрепленные к участкам городских поликлиник № 2, 7, 13, 14, а также жители сел Н. Тавда (областная больница № 15) и Ярково (областная больница № 24). Общее количество обследованных составило 1658 человек, из них 30,3% (n=503) мужчины, 69,7% (n=1155) — женщины; средний возраст 48,9±11,4 лет. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Исследование одобрено независимым этическим комитетом Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России. Каждый респондент дал письменное информированное согласие на участие в исследовании. Оценена распространенность таких ФР сердечно-сосудистых заболеваний, как гиперлипидемия, нарушение углеводного обмена (НУО), ожирение и АГ в группах лиц, различающихся между собой по степени выраженности депрессивных расстройств. Также оценена приверженность к антигипертензивному лечению и его эффективность в этих группах.

Для оценки уровня депрессии использовалась шкала HADS, валидизированная в России и представляющая собой самозаполняемый опросник, состоящий из 14 вопросов о депрессии за последние 2 нед. Количество баллов по шкале от 0 до 7 считалось нормой (отсутствие достоверных симптомов депрессии), от 8 до 10 — субклиническим уровнем депрессии, 11 и выше — клиническим уровнем депрессии. Повышенным уровень депрессии (суммарный показатель субклинической и клинической депрессии) считался при значении количества баллов 8 и выше. АГ считали значение систолического артериального давления (АД) ≥40 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., независимо от приема антигипертензивных препаратов (АГП). Измерение АД проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром OMRON в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом 2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Под эффективностью лечения понимали долю лиц (%), достигших целевых значений АД, среди принимающих АГП. Под контролем понимали долю больных (%) с уровнем АД <140/90 мм рт.ст. от общего числа больных АГ.

Взятие крови у обследуемого осуществлялось из вены натощак, после 12 ч голодания. Лабораторные исследования были стандартизованы и выполнены в клинической лаборатории ФГБУ “НМИЦ ТПМ”. Гиперлипидемией считали повышение уровня общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови ≥5,0 ммоль/л и/или уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) ≥3,0 ммоль/л. НУО считали уровень глюкозы крови 7,0 ммоль/л и выше.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице 1. Почти у половины респондентов была диагностирована АГ, из которых чуть меньше 40% регулярно принимали АГП. Столько же делали это эффективно, достигая целевых значений АД. Более половины обследованных имели гиперлипидемию в виде повышенного уровня ОХС, у 2/3 зарегистрированное значение ЛНП плазмы крови превышало 3,0 ммоль/л. НУО и ожирение отмечено у 5,9% и 40,2% респондентов, соответственно. Распространенность депрессивных расстройств составила 9,7% для клинически выраженной и 12,0% — для субклинической депрессии. Каждый пятый обследованный набирал по шкале HADS 8 и более баллов. В частоте анализируемых ФР регистрировались гендерные различия. Женщины статистически значимо чаще имели гиперлипидемию, ожирение, а также клинический и повышенный уровень депрессии. Различий в распространенности АГ не было, однако женская популяция респондентов чаще принимала антигипертензивное лечение, достигая целевых значений АД. В целом необходимо отметить, что в Тюменском регионе по сравнению с общей популяцией участников ЭССЕ-РФ, обследованных в 2012-2013гг, были больше распространены АГ и ожирение, отмечен худший контроль АД, однако доля лиц с симптоматикой депрессивных расстройств была меньше, чем в целом по стране.

Были отмечены значимые различия между группами обследованных по возрасту, уровню образования и типу поселения (табл. 2). Лица без признаков депрессии статистически значимо были моложе (р<0,01), чаще имели уровень образования выше среднего (р<0,01) и проживали в сельской местности (р<0,05). Похожие результаты наблюдались и в общей выборке участников ЭССЕ РФ, среди которых лица с клинически выраженной депрессией чаще жили в городе, и повышенный уровень расстройств был характерен для менее образованных мужчин и женщин.

Оценка распространенности анализируемых факторов метаболического риска в группах лиц с разным уровнем психологических расстройств показала, что в сравнении с респондентами, имеющими <8 баллов по шкале HADS, обследованные c повышенным уровнем депрессии значимо чаще имели АГ, повышенный уровень липидемии, НУО и ожирение (рис. 1, табл. 3). Для АГ и гиперхолестеринемии данное утверждение было справедливо как среди лиц с клиническим, так и субклиническим уровнями психологических расстройств. Распространенность ожирения и дислипидемии в виде повышенного уровня ЛНП среди обследованных с клинической депрессией имела тенденцию быть выше по сравнению с лицами без признаков депрессивных расстройств, но статистической значимости различия между группами не достигали. Большая распространенность НУО у пациентов с депрессией регистрировалась за счет лиц с субклинической симптоматикой расстройства, набирающих по шкале HADS от 8 до 10 баллов включительно.

Помимо ассоциации с частотой анализируемых факторов метаболического риска, наличие депрессивных расстройств было связано с вероятностью эффективного приема АГП и контролем АД больными АГ (рис. 2). В нашем исследовании статистически значимо чаще лица с количеством баллов по шкале HADS <8, принимая АГП, достигали целевых значений АД (ОШ =1,75, 95% ДИ 1,01-3,05, р<0,05) и, как следствие, в целом чаще контролировали заболевание (ОШ =1,53, 95% ДИ 1,05-2,36, р<0,05). Статистически значимой взаимосвязи между частотой приема препаратов, снижающих АД, и повышенным уровнем депрессивных расстройств выявлено не было.

Анализ распространенности факторов метаболического риска в различных гендерных группах (табл. 4) показал, что в женской популяции обследованных депрессивная симптоматика была ассоциирована с вероятностью наличия гиперлипидемии, НУО, ожирения и АГ. Эти ФР в группе женщин с депрессией встречались статистически значимо чаще в сравнении с обследованными без признаков психологических расстройств. Кроме того, пациентки с АГ, набирающие по шкале HADS >7 баллов, были склонны к менее эффективному приему АГП и в меньшей доле случаев достигали целевых значений АД. В мужской популяции обследованных наличие депрессивной симптоматики коррелировало лишь с вероятностью наличия АГ и гиперлипидемии. С частотой приема антигипертензивного лечения, его эффективностью и вероятностью контроля АД наличие депрессии у мужчин ассоциировано не было.

Полученные нами результаты коррелируют с данными клинико-эпидемиологической программы психосоциальных ФР в кардиологической практике у больных АГ и ИБС (КОМЕТА), проведенной в 2016-2017гг в 7 Федеральных округах нашей страны, где также была показана взаимосвязь между наличием депрессии и повышенным АД (r=0,10, р<0,01), гиперхолестеринемией (r=0,05, p<0,05) и ожирением (r=0,05, p<0,05) [8]. Однако данные по приверженности к АГП, полученные в нашем исследовании, несколько отличаются от результатов проекта “Комета”, в котором была показана отрицательная корреляционная связь депрессивной симптоматики с приверженностью к лечению, в частности, строгим соблюдением приема рекомендованных доз препаратов больными АГ и/или ИБС (r=-0,05, p<0,05). В нашем исследовании статистически значимых различий в частоте приема АГП в группах больных АГ мужчин и женщин в зависимости от уровня депрессии получено не было. Хотя и было показано, что отсутствие депрессии значимо повышает вероятность эффективного приема АГП и контроля АД в женской популяции обследованных.

Данные о связи ожирения с депрессией в мировой литературе неоднозначны. Одни авторы в своих работах убедительно показывают повышенный риск депрессии у лиц, страдающих ожирением, другие — не прослеживают четкой корреляцией между лишним весом и депрессивной симптоматикой. Либо предполагают корреляционную связь между этими состояниями только у пациентов с тяжелым ожирением [9]. Потому интересным выглядит тот факт, что в нашей работе большая распространенность ожирения в сравнении с лицами без признаков депрессивных расстройств была отмечена у обследованных с субклиническими психологическими нарушениями. Мы можем предположить, что такая закономерность лежит в сфере диетических предпочтений лиц, страдающих различными уровнями депрессии, хотя аспект пищевого поведения обследованных нами респондентов в рамках данной работы не изучался.

Полученные нами данные о почти двукратном увеличении распространенности НУО у лиц с клинически выраженной депрессией коррелируют с многочисленными работами, посвященными изучению этой темы. Притом вопрос о причинно-следственных связях между этими двумя состояниями остается дискуссионным. Одни авторы утверждают, что НУО, вызывая органические изменения в головном мозге, способствуют развитию депрессии, другие — наоборот, в ходе проспективных наблюдений показывают повышенный риск заболеваемости сахарным диабетом 2 типа у лиц с депрессией [10]. Описаны в мировой литературе и гендерные особенности распространенности расстройств психологической сферы у пациентов с НУО. В ранее проведенном в США исследовании, так же как и в нашей работе, показано наличие корреляционных связей между депрессивными расстройствами у женщин с НУО. В группе мужчин таких закономерностей обнаружено не было [11]. Таким образом, мы видим явный гендерный компонент во взаимосвязи депрессивных расстройств с метаболическими нарушениями, что, безусловно, необходимо учитывать в клинической практике.

Заключение

Таким образом, полученные в ходе проведенного нами исследования данные подтверждают ассоциацию депрессивных расстройств с факторами метаболического риска и вероятностью контроля АГ, особенно выраженную среди женщин. У пациентов с депрессией достоверно чаще встречается АГ, повышенный уровень липидемии, НУО и ожирение, при этом для АГ и гиперхолестеринемии данное утверждение справедливо как среди лиц с клиническим, так и субклиническим уровнями психологических расстройств.

Лица с АГ, не имеющие депрессивной симптоматики, статистически значимо чаще, принимая АГП, достигают целевых значений АД и, как следствие этого, в целом лучше контролируют заболевание. С частотой приема препаратов, снижающих АД, повышенный уровень депрессивных расстройств статистически значимой корреляции не имел.

Наибольшая распространенность метаболических расстройств, таких как ожирение, гиперлипидемия, НУО, а также низкая эффективность АГП контроля АД регистрируется у лиц с депрессивными расстройствами среди женской популяции, что демонстрирует наиболее тесную ассоциацию депрессивных расстройств и метаболических нарушений именно у этой гендерной группы. Полученные результаты диктуют необходимость ранней диагностики депрессивных расстройств среди населения, разработки комплексных профилактических и терапевтических программ коррекции различных уровней нарушений психологической сферы, что может оказать воздействие на значимые ФР сердечно-сосудистых заболеваний.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.