Динамика креатинфосфокиназы МВ в контексте реперфузионного повреждения миокарда

Высокочувствительные сердечные тропонины являются наиболее подходящими маркерами для определения инфаркта миокарда (ИМ). В четвертом универсальном определении ИМ данные маркеры указаны основными для диагностики повреждения миокарда [1]. Однако в контексте чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) проблема определения повреждения миокарда неоднозначна.

Безусловно, процедура ЧКВ влечет за собой в некоторой степени повреждение миокардиальных клеток. Среди возможных механизмов выделяют окклюзию боковых ветвей, дистальную эмболизацию фрагментами бляшек, разрушенных баллоном или стентом, микротромбы, коронароспазм, а  также транзиторную ишемию в процессе раздувания баллона [2]. Недавнее исследование показало, что геморрагическое пропитывание миокарда после реперфузии также имеет значительную роль в формировании дополнительной зоны некроза [3].

Ранее была доказана связь уровней сердечной фракции креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ) и сердечного тропонина с объемом некроза миокарда при магнитно-резонансной томографии сердца и фракцией выброса левого желудочка при эхокардиографии после ИМ, в т.ч. в отдаленные сроки наблюдения [4]. В ряде исследований установлено, что более чем 3-кратное превышение верхней границы нормы (ВГН) для КФК-MB и сердечных тропонинов связано с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертностью от всех причин [5].

Общим ограничением подобных исследований является то, что в них не анализируются случаи с исходно повышенными маркерами перед операцией, что часто бывает у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Таким образом, из исследований исключаются пациенты, имеющие более высокий риск ишемических событий [6]. Несмотря на несколько противоречивые данные, в четвертом универсальном определении ИМ предлагается порог 5-кратного увеличения концентрации сердечных тропонинов относительно ВГН, либо увеличение более чем на 20% при исходно повышенном значении для определения повреждения миокарда, связанного с ЧКВ [1]. Однако ряд исследований показывают, что перипроцедурное повреждение миокарда и отдаленные сердечно-сосудистые события в большей степени связаны с уровнем КФК-МВ, чем с сердечными тропонинами [7][8]. При этом подход к оценке данного маркера чаще всего сводится к сравнению с ВГН. Поскольку повышение кардиоспецифических маркеров после ЧКВ может быть не только индикатором перипроцедурного повреждения, но и следствием естественного развития состоявшегося ИМ, кажется обоснованной оценка динамики КФК-МВ относительно не ВГН, а  исходных значений.

Цель: сравнить динамику показателя КФК-МВ после реперфузии миокарда относительно исходных значений с оценкой относительно ВГН для оптимального подхода к определению реперфузионного повреждения миокарда у пациентов с ОКС.

Материал и методы

Одноцентровое наблюдательное исследование проведено с участием 90 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. У всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на выполнение медицинских вмешательств и оказание медицинской помощи. Пациентам выполнялось инструментально-лабораторное обследование, в т.ч. биохимический анализ крови на кардиоспецифические маркеры: КФК-МВ и тропонин I. У всех пациентов был верифицирован диагноз ИМ, после чего выполнялась коронарная ангиография с одномоментным ЧКВ на инфарктсвязанных артериях. В том случае, когда у пациента в момент госпитализации результаты анализов крови на кардиоспецифические маркеры были отрицательные, предварительная оценка вероятности развития ИМ и решение о дальнейшей тактике лечения принималось на основании данных анамнеза, остроты развития клинических симптомов, физикального обследования, а  также результатов электрокардиографии и эхокардиографии. Время ишемии определялось как время от возникновения первых симптомов со слов пациента до момента выполнения ЧКВ. В раннем послеоперационном периоде выполнялся повторный анализ крови на КФК-МВ, и определялась его динамика относительно исходного значения и ВГН.

Статистический анализ выполнен в программе Statistica 12. Проверка на соответствие количественных переменных закону нормального распределения выполнена с помощью анализа эксцесса, а симметрии и критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные переменные представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Q1-Q3). Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента Спирмена. Номинальные показатели представлены в виде абсолютных и относительных значений. Влияние факторов оценивалось с помощью многофакторного ковариационного анализа, средние скорректированы по методу наименьших квадратов и представлены со стандартными ошибками (Mean ± Standard Error). Критический уровень статистической значимости определен для p<0,05.

Результаты

Медиана возраста составила 61 (54-66) год, 76% были мужского пола. Медиана времени ишемии 12,4 (5,6-23,5) ч. Повторный анализ выполнялся в течение 11,5 (8,7-14,2) ч. Результаты лабораторных исследований и корреляции с временем ишемии и временем до повторного анализа представлены в таблице 1. Исходно у 81% пациентов наблюдалось превышение лабораторных показателей выше референсных значений и только у 17 пациентов (19%) исходные значения были в пределах нормы. При повторном определении кардиоспецифических маркеров их значения и динамика не показали корреляционной связи с временным интервалом между взятием анализа крови до и после операции. Между временем ишемии и значениями кардиоспецифических маркеров, определенных до операции, выявлена средняя положительная корреляционная связь, которая полностью нивелируется при повторном анализе. При определении динамики КФК-МВ относительно значений до операции наблюдается инверсия и увеличение силы корреляции с временем ишемии.

Чем больше времени прошло от появления симптомов до момента реперфузии, тем меньше изменяется показатель КФК-МВ относительно исходных значений. Показатель отношения КФК-МВ после операции к ВГН никак не связан с временем ишемии (рис. 1). Следовательно, динамика КФК-МВ относительно исходных значений до операции может учитывать не только возможное повреждение в момент реперфузии, но и в значительной степени зависит от естественного развития состоявшегося ИМ.

В зависимости от клинической ситуации после коронарной ангиографии пациентам выполнялась аспирационная тромбэктомия, реканализация и стентирование одной или нескольких коронарных артерий (табл. 2). Также производилась оценка шкалы риска SYNTAX 2 Score [9]. Медиана шкалы составила 18 (13-24) балла.

Для определения факторов, связанных с динамикой КФК-МВ, выполнен многофакторный ковариационный анализ. В качестве категориальных переменных выступали клинико-анамнестические и ангиографические характеристики. Возраст, время ишемии и шкала SYNTAX 2 явились ковариатами. В таблице 3 представлены факторы, которые статистически значимо связаны с динамикой КФК-МВ относительно исходных значений. Влияние остальных факторов статистически незначимо. Представленная ковариационная модель является статистически значимой (p=0,023).

Как показал ковариационный анализ, динамика КФК-МВ после реперфузии, определенная относительно исходных значений, на 20% обусловлена временем ишемии и связана с естественным течением ИМ. Зависимость носит обратно пропорциональный характер, что согласуется с ранее проведенным исследованием [10]. Помимо этого, динамика КФКМВ, определенная представленным образом, зависит от анатомии коронарного русла, локализации инфаркт-связанной артерии и последующей процедуры реперфузии. Данные факторы в совокупности объясняют дисперсию динамики КФК-МВ на 27%. Таким образом, у пациентов с левым типом кровоснабжения миокарда при инфаркте в бассейне правой коронарной или передней межжелудочковой артерии наблюдается незначительная динамика КФК-МВ после операции относительно исходных значений. У пациентов с извитыми коронарными артериями, а  также при имплантации 2-х и более стентов, наблюдается значительное нарастание КФК-МВ после реперфузии (рис. 2).

Обсуждение

Повреждение миокарда изучается долгое время с различными подходами к оценке КФК-МВ [11]. Тем не менее до сих пор нет однозначного ответа относительного того, какой подход к оценке данного маркера более оптимальный в контексте реперфузионного повреждения после ЧКВ у пациентов с ОКС. Для сердечных тропонинов предлагается оценка относительно ВГН, а  также относительно исходных значений [1]. Для КФК-МВ подобных рекомендаций нет, поэтому подход к оценке данного маркера чаще всего сводится к сравнению с ВГН. Однако у пациентов с исходно повышенным уровнем КФК-МВ его повышение может быть обусловлено не только дополнительным повреждением, но и естественным высвобождением при состоявшемся ИМ. В такой ситуации оценка динамики КФК-МВ с учетом предоперационных значений может быть более информативна, чем оценка относительно ВГН.

Результаты проведенного исследования указывают на то, что предложенный подход в определении динамики КФК-МВ учитывает естественное высвобождение фермента в кровь после состоявшегося ИМ. Помимо этого, на 27% динамика КФК-МВ, определенная с учетом предоперационных значений, зависит от особенностей коронарного русла и тактики процедуры реперфузии, чего не наблюдается при оценке КФК-МВ относительно ВГН. Ранее проведенные исследования показывают, что повреждение миокарда, связанное с реперфузией, может зависеть и от других факторов, в т.ч. от мужского пола, курения, класса тяжести Killip и других показателей [12]. Безусловно, необходимы дополнительные исследования для определения клинически значимого порога кратного увеличения КФК-МВ с целью более точной диагностики повреждения миокарда, связанного с реперфузией. Это может позволить установить неблагоприятные факторы, связанные с более выраженным повреждением миокарда, и оптимизировать лечебную тактику.

Заключение

Таким образом, результаты нашей работы приводят к выводу, что для более точной оценки реперфузионного повреждения миокарда после ЧКВ необходимо опираться не на ВГН, а  на исходные значения показателя КФК-МВ. Динамика КФК-МВ зависит не только от возможного повреждения в момент реперфузии, но и в значительной степени от естественного развития состоявшегося ИМ, что особенно важно у пациентов с исходно повышенными маркерами некроза.

У пациентов с левым типом кровоснабжения миокарда, а  также при локализации инфаркта в бассейне правой или передней межжелудочковой артерий наблюдается незначительная динамика КФК-МВ. Напротив, более выраженная динамика наблюдается у пациентов с извитыми коронарными артериями и при имплантации 2-х и более стентов. Это говорит о том, что необходим более индивидуальный подход к оценке показателей кардиоспецифических маркеров у пациентов с ОКС. При этом оценка КФК-МВ относительно ВГН не связана с временем ишемии и не зависит от клинико-ангиографических характеристик и тактики операции.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.