Распространенность артериальной гипотензии с неблагоприятным прогнозом в популяциях Российской Федерации и Соединенных Штатов Америки

Артериальная гипотензия (АГт) представляет собой состояние, характеризующееся чрезмерно пониженным артериальным давлением (АД). Известны разные подходы к диагностике данного состояния, некоторые исследователи использовали только уровень АД в различных условиях, другие считали, что следует учитывать также проявления недостаточности кровоснабжения органов, прежде всего головного мозга, выделяя физиологическую и патологическую АГт [1].

Нет единства мнений относительно границы между нормальным и патологически низким АД. Анализ данных литературы представлен в наших предыдущих публикациях [2][3].

Наиболее перспективным представляется подход к определению границы патологически низкого АД, основанный на связи уровня АД с дожитием по данным проспективных популяционных исследований. Такой анализ был проведен нами на материале проспективных исследований неорганизованных популяций России и США, его результаты опубликованы [3]. Было обосновано, что прогностически неблагоприятными в отношении смерти от всех причин являются следующие величины среднего динамического АД (СрАД): в российской популяции <70 мм рт.ст. для мужчин и <68 мм рт.ст. для женщин, в популяции США <76 и <72 мм рт.ст., соответственно. В дальнейшем удовлетворяющую этим критериям АГт мы характеризовали как "прогностически неблагоприятную".

Цель данного исследования — посредством вторичного анализа изучить распространенность прогностически неблагоприятной АГт в неорганизованных популяциях России и США в тридцатилетней перспективе.

Материал и методы

Использованы данные популяционных российских исследований, выполненных в 1975-1982гг в Институте профилактической кардиологии в составе ВКНЦ АМН СССР (ныне Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины — НМИЦ ТПМ Минздрава России) [4], эти данные были объединены в выборку с условным названием РФ-80. Дизайн исследования — одномоментное с проспективным наблюдением за смертностью. Группы мужчин и женщин 18-64 лет, включенные в настоящий анализ, представляли собой случайную выборку из населения нескольких районов Москвы, обследованную по единой методике. АД измерялось дважды на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха аускультативным методом с помощью ртутного тонометра и аппарата "плавающий ноль".

Использованы также данные одномоментного наблюдательного исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ), выполненного в 2012-2014гг (НМИЦ ТПМ), в котором использовалась сформированная по территориальному принципу случайная систематическая стратифицированная многоступенчатая выборка из населения 12 регионов Российской Федерации (РФ) 25-64 лет [5]. Исследование одобрено этическим комитетом НМИЦ ТПМ, информированное согласие на обработку персональных данных подписано всеми участниками до начала исследования. Протокол исследования ЭССЕ-РФ был представлен большой панелью биомаркеров и вопросником модульного типа, содержащим в т.ч. информацию о сердечно-сосудистом анамнезе. Измерение АД проводилось осциллометрическим методом с помощью автоматического прибора фирмы Omron в стандартных условиях, аналогичных предыдущим исследованиям, в анализ включались средние из двух измерений.

Проводили сравнение с данными одномоментных исследований неорганизованной популяции гражданского населения США серии NHANES: NHANES II (1976-1980гг) и Continuous NHANES (C. NHANES, 2007-2012гг). Дизайн этих исследований и методы определения показателей описаны в соответствующей документации¹ [6-8], для сопоставимости с результатами российских исследований включали результаты обследования только лиц белой расы в возрасте ≥18 лет при сравнении с РФ-80, ≥25 лет при сравнении с ЭССЕ-РФ.

Анализировали возраст, пол, величины систолического и диастолического АД, измеренные на плечевой артерии, СрАД рассчитывали по формуле Хикэма.

В каждом из популяционных исследований распространенность прогностически неблагоприятной АГт анализировали у мужчин и женщин в возрастных группах 18-24 (только для РФ-80 и NHANES II), 25- 34, 35-44, 45-54 и ≥55 лет, число наблюдений в группах (n) приведено в таблице 1.

Изучили распространенность АГт по критериям: в российских популяциях СрАД <70 мм рт.ст. у мужчин и <68 мм рт.ст. у женщин; в популяциях США СрАД <76 и <72 мм рт.ст., соответственно.

Статистический анализ. Использовали стандартные статистические процедуры. Рассчитывали долю лиц с наличием АГт (распространенность, ER) и ее доверительный интервал (P0±P1) [9], позволяющий с коэффициентом доверия 0,95 оценить распространенность АГт в генеральной совокупности по выборочным данным, а также сравнить распространенность АГт в разных выборках.

Исследование выполнено в рамках государственного задания к ГНИЦ ТПМ "Факторы риска ХНИЗ, их значение для прогноза здоровья населения различных возрастных групп в некоторых регионах РФ. Оценка влияния на заболеваемость и смертность (популяционное исследование)" регистрационный номер: АААА-А20-120013090086-0.

Результаты

Нами опубликованы результаты вторичного анализа распространенности АГт в  неорганизованных популяциях России и  США при использовании четырех из описанных в литературе критериев АГт [2].  Было показано, что в  зависимости от использованного критерия (пограничной между гипо- и  нормотензией величины АД) распространенность АГт может различаться в разы, иногда на порядок.

Проведенное нами ранее моделирование дожития по данным популяционных проспективных исследований в России и США [3] выявило, что в зависимости от использованных пограничных между гипои нормотензией величин АД кривые дожития сильно отличаются, вплоть до изменения соотношения между гипотониками и нормотониками. Данное исследование позволило определить критерии прогностически неблагоприятной АГт для каждой из популяций: в России это величины СрАД <70 мм рт.ст. у мужчин и <68 мм рт.ст. у женщин; в США <76 и <72 мм рт.ст., соответственно.

Эти критерии использованы в  настоящем исследовании для изучения распространенности прогностически неблагоприятной АГт (табл. 1).

Из сравнения данных таблицы с  результатами применения к тем же выборкам нескольких описанных в  литературе критериев АГт [2] можно сделать следующие выводы.

Предлагаемый нами критерий прогностически неблагоприятной АГт более строгий  — доля лиц с АГт в каждой из популяций по этому критерию минимальная во всех случаях.

В основном подтверждены описанные ранее закономерности  — распространенность прогностически неблагоприятной АГт у женщин выше в сравнении с мужчинами (кроме исследования C.NHANES, где обнаружена только недостоверная тенденция); АГт в  сопоставимые периоды наблюдения чаще встречается в США в сравнении с Россией и у мужчин, и  у  женщин; в  популяции США за 30 лет распространенность АГт увеличилась у  мужчин и  женщин.

Некоторые из описанных ранее закономерностей при использовании более строгого критерия прогностически неблагоприятной АГт нивелировались или стали менее заметными, в  частности, снижение частоты АГт с увеличением возраста.

Обсуждение

Принципиально важно, чем обоснован критерий АГт. Встречаются разные подходы:

1) В зависимости от наличия или отсутствия клинико-инструментальных признаков недостаточности кровоснабжения органов (патологическая и  физиологическая АГт, соответственно). Разновидностью является ортостатическая гипотензия со специфичными для нее критериями, построенными на динамике показателей кровообращения при изменении положения тела. Такой подход, как правило, применяется в  клинических исследованиях, на селективных выборках. С одной стороны, при этом шире возможности обследования пациентов, включая инструментальные методы, с  другой стороны,  — проспективное наблюдение отсутствует либо его возможности сильно ограничены.

2) Исходя из теоретических представлений о функционировании системы кровообращения. К  таким критериям можно отнести величины систолического и  диастолического АД ≤90/60  мм рт.ст., который обосновывается минимально необходимым для поддержания ауторегуляции мозгового кровотока значением СрАД 70 мм рт.ст. [10].

3) Исходя из связи между АГт и прогнозом неблагоприятных исходов при длительном проспективном наблюдении на популяционном уровне.

Именно последний подход использован в  наших работах, и  он представляется предпочтительным, в т.ч. с учетом истории изучения артериальной гипертензии. Ограничением является наличие масштабного проспективного исследования популяции, на основе которого может быть построен подобный критерий АГт. При отсутствии таких данных целесообразно ориентироваться на второй подход, в  частности, такой критерий был использован в  Международной классификации болезней 9 пересмотра [10].

Из результатов настоящего исследования видно, что распространенность прогностически неблагоприятной АГт в российской популяции небольшая — в пределах 0,4%. В популяции США она выше в несколько раз (от 7 до 34 раз) и составляет от 2 до 8%.

Полученные результаты свидетельствуют о  том, что желательно использовать дифференцированный критерий АГт  — как минимум разный для мужчин и женщин, предпочтительно, адаптированный к особенностям конкретной популяции (если есть необходимые данные проспективного наблюдения).

Ограничения исследования. Проблема АГт активно изучалась в первой трети XXв, затем было возобновление интереса, обусловленное резким увеличением распространенности данного состояния в связи со II Мировой войной. Из-за небольшого количества современных публикаций имеются вынужденные отклонения от требований журнала — часть литературных источников опубликована >10 лет назад.

Для измерения АД в  исследованиях 80х годов (РФ-80, NHANES II) использовался аускультативный метод, в  современных исследованиях (ЭССЕРФ, Continuous NHANES)  — осциллометрический метод.

Выборка РФ-80 была сформирована случайным образом из населения нескольких районов Москвы. Для улучшения сопоставимости из выборки NHANES II использовали только жителей городов США с 3 и более млн населения. Однако современные исследования ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES включают выборки всего населения Российской Федерации и США, в связи с чем оценка 30-летней динамики может оказаться несколько смещенной.

Выборки из популяции США включали только лиц белой расы, для улучшения сопоставимости с российскими данными.

В настоящей работе исследовалась распространенность АГт с учетом пола и возраста, вне связи с другими факторами риска.

Заключение

На основе проведенного нами ранее моделирования дожития по данным популяционных проспективных исследований в России и США определены критерии прогностически неблагоприятной АГт. Для мужчин и женщин российской популяции это величины СрАД <70 и <68 мм рт.ст., соответственно, для мужчин и женщин популяции США <76 и <72 мм рт.ст., соответственно.

Распространенность АГт по указанным критериям многократно различается в России и США — в современной российской популяции ее доверительные границы составляют 0,1-0,5%, в сопоставимой популяции США 6,0-8,7%. Тридцать лет назад распространенность АГт была выше у женщин в сравнении с мужчинами в обеих странах. В современных популяциях такое соотношение сохраняется в России, в США имеется недостоверная тенденция.

За 30 лет распространенность прогностически неблагоприятной АГт в России не изменилась, в США она достоверно увеличилась как у мужчин (в среднем в 3 раза), так и у женщин (в 2,5 раза).

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем участникам исследования ЭССЕ-РФ. Настоящая работа стала возможной благодаря свободному доступу к данным исследований серии NHANES, предоставленному the National Center for Health Statistics (NCHS) США. Ответственность за результаты анализа, интерпретации и выводы лежит на авторах статьи, ответственность NCHS ограничивается первичными данными.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.