Влияние имплантации нового отечественного протеза в аортальную позицию на функциональный класс сердечной недостаточности через год после операции

Дегенеративное поражение аортального клапана (АК) является наиболее частым приобретённым пороком сердца, требующим хирургического или транскатетерного вмешательства [1][2]. Преобладающая морфологическая форма порока — стеноз АК [3]. Прогрессирование аортального стеноза происходит постепенно. В ответ на повышенную нагрузку развиваются компенсаторные изменения миокарда левого желудочка (ЛЖ). Постепенное развитие гипертрофии, при отсутствии хирургического лечения, приводит к появлению диастолической, а затем и систолической дисфункции ЛЖ [4]. Дегенеративный порок АК является прогрессирующим заболеванием, и после возникновения левожелудочковой недостаточности, без замены клапана, средняя продолжительность жизни пациентов, по мнению некоторых авторов, составляет <2 лет [5]. Проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляют основной симптомокомплекс в клинической картине дегенеративного порока АК. Согласно актуальным клиническим рекомендациям всем пациентам, кроме тех, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет <1 года, рекомендована коррекция аортального порока (транскатетерная имплантация или хирургическая замена клапана) [6][7].

Целью данного исследования является оценка изменения выраженности ХСН через 1 год после протезирования АК новым биологическим протезом с системой “easy change”.

Материал и методы

Исследование является проспективным, одноцентровым. Для анализа использованы данные 59 пациентов (24 мужчины и 35 женщин) с диагнозом дегенеративный порок АК без сопутствующей кардиальной патологии. Средний возраст пациентов составил 69,6±4,3 лет. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом клинического центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами, были характерными для представленной нозологии: слабость, одышка, головокружения, боли в грудной клетке, ощущение перебоев в работе сердца. Проводили оценку выраженности ХСН по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), выполненного согласно стандартному протоколу. Полученные результаты теста соотносили с функциональным классом (ФК) ХСН по NYHA. Также для определения тяжести ХСН использовали уровень N-концевого промозгового натрийуретрического пептида (NTproBNP) в плазме венозной крови до и после операции. У 31 пациента (52,5%) до операции определен III ФК ХСН по NYHA. Подробная характеристика пациентов приведена в таблице 1.

Оценку эхокардиографических показателей проводили трансторакально, с использованием допплерографии на ультразвуковых системах “Siemens Acuson Sequoia 512” для анализа функции ЛЖ, степени его гипертрофии и внутрисердечной гемодинамики до и через 1 год после коррекции порока. Дооперационные объемные показатели и фракция выброса были в пределах возрастной нормы пациентов. При этом показатели гипертрофии ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки, масса миокарда, индекс массы миокарда были увеличены. Так как в исследование включены пациенты с дегенеративным аортальным стенозом, пиковый и средний градиент давления на клапане соответствовал степени порока. Подробные эхокардиографические характеристики представлены в таблице 2. Пациенты с сочетанной кардиальной патологией были исключены из исследования.

Всем пациентам проведена операция изолированное протезирование АК с использованием нового каркасного ксеноперикардиального протеза МедИнж-БИО с системой “easy change” (регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2015/3303) в условиях антеградной фармакохолодовой кардиоплегии раствором “Кустодиол” и искусственного кровообращения. Особенностью конструкции нового биоклапана является манжета, имеющая разжимной элемент. Это позволяет сначала имплантировать манжету в фиброзное кольцо АК, затем установить в нее биологический протез (система “easy change”).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 10.0 for Windows в сочетании с пакетом R-project. Нормальность закона распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Параметры, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (StD) в виде M±StD; при неизвестном законе распределения — с помощью медианы (Me) и 1-го и 3-го интерквантильных интервалов (Q25-Q75) в виде Me [Q25; Q75]. Качественные данные описывались частотой встречаемости или ее процентом.

При анализе изменений числовых показателей внутри группы использовался t-критерий для зависимых выборок в случае нормального закона распределения и критерий ранговых значений Вилкоксона в случае неизвестного распределения. Для проверки достоверности различия качественных данных использован критерий χ-квадрат (или точный критерий Фишера в тех случаях, когда χ-квадрат провести невозможно).

Для нахождения статистических зависимостей, определения их силы и направления рассчитывался коэффициент корреляции (r) Пирсона (между количественными показателями, подчиняющимися нормальному закону распределения) и коэффициент корреляции Спирмена (для количественных показателей, не подчиняющихся нормальному закону распределения, и для качественных показателей в порядковой шкале).

Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если  p<0,05.

Финансирование: Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 20-315-90079/20.

Результаты

При сравнительном анализе исследуемых показателей выраженности ХСН получили статистически значимую разницу. Так, после имплантации протеза МедИнж-БИО в аортальную позицию дистанция ТШХ увеличилась в среднем на 125 м (р=0,001). ФК ХСН по NYHA ниже III был установлен у 84,8% пациентов. Уровень NT-proBNP снизился с 162,2 пг/мл до 63,7 пг/мл (р=0,003), подробные показатели представлены в таблице 3.

Для выявления взаимосвязи влияния пикового и среднего градиентов давления, эффективной площади открытия (ЭПО) клапана на показатели ТШХ и NT-proBNP был проведен корреляционный анализ, рассчитан коэффициент Спирмена (табл. 4, рис. 1). Была выявлена только одна значимая корреляция между ЭПО АК до операции и дистанцией ТШХ.

Обсуждение

Объективная оценка выраженности ХСН может быть проведена при ТШХ [8]. Однако из-за ряда ограничений, в т.ч. сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата, не всегда возможно адекватное проведение исследования. Поэтому для оптимальной оценки тяжести ХСН может быть использован дополнительный биохимический маркер, мозговой натрийуретический пептид. Во многих работах было показано, что уровень мозгового натрийуретического пептида, известного как B-type natriuretic peptide, и концентрация NT-proBNP в плазме крови способны прогнозировать исход и быть клинически полезными в диагностике, лечении и стратификации риска сердечно-сосудистой патологии, такой как сердечная недостаточность и острые коронарные синдромы [9].

Коррекция гемодинамически значимого аортального стеноза гипотетически должна оказывать положительное влияние на ФК ХСН, однако у некоторых пациентов сохраняются явления застойной сердечной недостаточности.

Выявлены значимые предикторы сохранения клиники ХСН после замены АК — высокий средний градиент на протезе, площадь поверхности тела, исходно высокий ФК ХСН по NYHA [10]. В исследовании, посвященном коррекции порока АК путем процедуры его транскатетерной замены в среднесрочном периоде, отмечено снижение ФК ХСН по NYHA [11]. Оценка непосредственных результатов замены АК у пациентов со сниженной фракцией выброса показала, что к моменту выписки ФК ХСН по NYHA стал I-II, при исходном ФК III-IV [12].

В проведенном исследовании отмечено статистически значимое клиническое улучшение по объективным показателям сердечной недостаточности. Согласно проведенному корреляционному анализу выявлено значимое влияние ЭПО АК до операции на дистанцию ТШХ. Что является закономерным, т.к. меньшая ЭПО свидетельствует о более тяжелой степени порока и является предиктором сохранения ФК ХСН. Стоит отметить, что не обнаружены корреляционные связи между остальными гемодинамическими показателями АК и объективными показателями ХСН. Тем не менее получено статистически значимое снижение уровня NT-proBNP в сыворотке крови и увеличение дистанции ТШХ, что свидетельствует о снижении тяжести ХСН. ФК ХСН после операции улучшился, и у основной массы пациентов до I-II, что соответствует и положительной динамике клинической картины. NT-proBNP статистически ниже через 1 год после коррекции порока АК с использованием нового протеза МедИнж-БИО.

Заключение

При проведенном анализе годичных результатов после имплантации составного нового каркасного ксеноперикардильного протеза АК отмечено объективное снижение выраженности ХСН по результатам ТШХ и уровню NT-proBNP в плазме венозной крови.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 20-315-90079/20.