Случай выявления изменений электрокардиограммы в виде зубца Осборна при новой коронавирусной инфекции

Зубец Осборна на электрокардиограмме (ЭКГ) отражается в виде позднего положительного зубца, следующего за комплексом QRS. Его также можно трактовать как зазубренность на нисходящем колене зубца R в виде добавочного зубца r. Подобное изменение ЭКГ связано не с нарушением деполяризации (возбуждения) миокарда, а реполяризации, что подтверждается подъёмом точки J, которая является начальной частью сегмента ST. В 1920-1922гг подобная ЭКГ-картина была описана Kraus F при гиперкальциемии [1], а в 1938г Tomaszewcki W у больных с гипотермией [2]. В 1953г Osborn JJ продемонстрировал в экспериментах на собаках в условиях гипотермии появление подъема точки J в желудочковом комплексе ЭКГ [3]. С 1955г “гипотермические зубцы” носят его имя. В настоящее время определяющим фактором появления зубца Осборна считается трансмуральный вольтажный градиент вследствие гетерогенности выходящего калиевого тока в желудочке [4], возникающего вследствие различных патологических состояний.

Клиническое значение зубца Осборна определяется его прогностической значимостью как предиктора фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Появление этого зубца является
очень плохим прогностическим знаком и увеличивает риск развития фибрилляции желудочков. У пациентов с гипотермией связь характерных изменений ЭКГ с фибрилляцией желудочков в 1957г подтвердили Fleming PR и Muir FH [5]. Как было показано ранее, у больных с заболеваниями нервной системы появление зубцов Осборна на ЭКГ сопровождалось утяжелением клинического состояния [6]. Описаны случаи выявления зубца Осборна на ЭКГ у больных с ишемической болезнью сердца как с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) [7], так и у больных с вазоспастической стенокардией, осложнившейся фибрилляцией желудочков [8].

Представлен клинический случай появления зубца Осборна на ЭКГ у больной с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и поражением лёгких.

Описание клинического случая

Жалобы и анамнез. Пациентка К., 72 года, женщина поступила с жалобами на одышку в покое, слабость, повышение температуры до 38,5⁰ С, потерю вкуса, чувство горечи во рту. Считала себя больной в течение 2 нед., когда впервые появилась вышеописанная симптоматика. Самостоятельно применяла комбинацию анальгина и димедрола, в последующие 10 дней улучшения состояния не отмечала. После появления сильной одышки при обычной физической нагрузке обратилась в поликлинику. Несмотря на приём назначенной антивирусной терапии (осельтамавир 75 мг/сут.) в течение 3-х последующих дней нарастала одышка. На компьютерной томографии (КТ) были выявлены изменения в легких с обеих сторон по типу “матового стекла” (48% поражения), после чего была госпитализирована в ковид-госпиталь Клиники БГМУ.

В анамнезе артериальная гипертензия (АГ) в течение 6 лет. Регулярно принимала гипотензивные препараты (амлодипин 5 мг/сут., телмисартан 40 мг/сут.), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 50 мг/сут.) и статины (аторвастатин 20 мг/сут.).

Объективный статус при поступлении — состояние средней тяжести, в сознании, температура тела 37,7⁰ С, частота сердечных сокращений 92 уд./мин, артериальное давление 126/82 мм рт.ст. Частота дыхания — 22 в мин. Сатурация кислорода (SpО₂) при дыхании атмосферным воздухом 94%.

Лабораторно-инструментальные методы. При проведении гематологических и биохимических исследований крови отмечались неспецифические признаки воспаления. В общем анализе крови — лейкоцитоз до 10*10⁹/л и ускорение скорости оседания эритроцитов с максимальным показателем 50 мм/ч (табл. 1). В биохимическом анализе крови С-реактивный белок (СРБ) значительно увеличен до 88,4 мг/л, креатинфосфокиназа (КФК) — 261 Ед/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — 447 Ед/л, и аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 49,5 Ед/л (табл. 2). В мазках со слизистой оболочки носоглотки методом полимеразной цепной реакции при 4-кратном исследовании РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) выявлена не была, однако выявлялась за 3 дня до поступления пациента в стационар на амбулаторном этапе. Также при поступлении было выявлено повышение IgM против коронавируса до 7,6 Ед. Также определялись только следовые значения IgG. Не выявлено электролитных нарушений в сыворотке крови в содержании калия и натрия (табл. 2). Показатели альбумина крови соответствовали нижнему значению референсных значений. Показатели углеводного обмена без патологии. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови, используемый в качестве маркера бактериальной суперинфекции, также соответствовал допустимому значению. Выявлено умеренное повышение D-димера с постепенным снижением его активности.

Таблица 1

Показатели общего анализа крови в динамике

Сокращения: э/ц — эритроциты, Гб — гемоглобин, л/ц — лейкоциты, н/ф — нейтрофилы.

Таблица 2

Показатели биохимического анализа крови в динамике

Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, СРБ — С-реактивный белок.

На ЭКГ при поступлении (рис. 1) синусовый ритм, частота сердечных сокращений 85 уд./мин, электрическая ось сердца горизонтальная. PQ =0,18 сек, QRS =0,08 сек, QT =0,30 сек, QTкор. =0,36 сек. Регистрируется зубец Осборна в отведениях I, II, aVL. Умеренное нарушение реполяризации в передневерхушечной области левого желудочка (ЛЖ) (элевация сегмента ST на 1,0 мм в V_3-4 c двухфазным зубцом Т в V_1-4). На контрольной ЭКГ (рис. 2) отмечалось увеличение амплитуды зубца Осборна в отведениях I, II, aVL, появление его в V6, улучшение процессов реполяризации в V_3-4. На доступных ЭКГ до поступления пациента в стационар зубец Осборна отсутствовал. Последнее ЭКГ было выполнено за 1 год до поступления в стационар.

Рис. 1. Исходная ЭКГ больной К. (жен., 72 лет), стандартные и грудные отведения.

Рис. 2. ЭКГ в динамике больной К., (жен., 72 лет) через 6 дней.

На серии КТ-томограмм органов грудной клетки при поступлении пневматизация легочных полей прослеживается неравномерно, с чередующимися участками умеренно пониженной и повышенной воздушности (рис. 3). В обоих легких мультилобарно, полисегментарно определялись очаги пониженной пневматизации по типу “матового стекла”. Объем поражения верхней доли правого легкого до 5%, средней доли правого легкого — до 50%, нижней доли правого легкого — до 50%. Объем поражения верхней доли левого легкого до 25%, нижней доли левого легкого — до 50% (рис. 3). Заключение: по КТ — двусторонняя полисегментарная пневмония (интерстициальный тип инфильтрации). Шкала вовлечения паренхимы легких в патологический процесс: 12 баллов (до 48%). В динамике через 5 дней по КТ отмечалось уменьшение в размерах очагов пониженной пневматизации по типу “матового стекла” в обоих легких мультилобарно, полисегментарно (прослеживались менее интенсивно). Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония (интерстициальный тип инфильтрации) — положительная динамика в сравнении с результатами предыдущего КТ-исследования. Шкала вовлечения паренхимы легких в патологический процесс: 12 баллов (до 48%).

Рис. 3. КТ грудной клетки пациента К., 72 лет с COVID-19-асссоциированной пневмонией. 48% поражения лёгочной ткани.

Пациентка получала противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ на тот момент времени: гидроксихлорохин 200 мг по схеме (400 мг 2 раза/сут. 2 дня, затем по 200 мг 2 раза/сут., метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг внутривенное капельное введение каждые 12 ч в течение 4 дней, с переходом на поддерживающую дозу метилпреднизолона 8 мг/сут. в течение 3 дней, затем 6 мг/сут. в течение 3 дней, антикоагулянтная терапия — эноксипарин натрия 0,4 мл 1 раз/сут. в течение 10 дней, парацетамол 500 мг (при повышении температуры >38⁰ С); амброксол 30 мг 3 раза/сут. По поводу АГ больная продолжала приём антагонистов кальция и сартаны в ранее подобранных индивидуальных дозах. Также сохранялась поддерживающая терапия статинами в дозах, обеспечивающих целевой уровень липопротеинов низкой плотности.

Пациентка была выписана с улучшением состояния через 10 дней после поступления с положительной динамикой: отсутствовали одышка, кашель и лихорадка. SpО2 поднялась до уровня 98-99% за 3 дня до выписки из ковид-госпиталя.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Обсуждение

Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 указывают на то, что, несмотря на наличие множества клинических и морфологических масок COVID-19, на первом месте после поражения лёгких среди других органов и систем стоит поражение сердца. Возможны развитие миокардита либо ИМ на фоне тромбоза коронарных артерий из-за вирусного повреждения эндотелия [9].

В литературе описано появление классического зубца Осборна не только при гипотермии, но и при таких различных патологических состояниях и заболеваниях с нормальной температурой тела, как гиперкальциемия, послеоперационный перикардит, после клинической смерти, употребления кокаина, передозировки галоперидола, различных формах ишемической болезни сердца (после ИМ и вазоспастической стенокардии), заболеваниях нервной системы [5-8, 10-12].

В описанном нами клиническом случае определялся зубец Осборна на ЭКГ при поступлении в стационар с COVID-19 и специфической пневмонией. Данный зубец определялся в отведениях I, II, aVL, V₆. Повышение неспецифических маркеров повреждения миокарда (ЛДГ в 2,1 раза, КФК в 1,6 раз), печёночной трансаминазы (АСТ в 1,6 раз), биологического маркера воспаления (СРБ увеличен в 14,6 раз) имело более выраженную динамику по сравнению с данными больных с COVID-19-ассоциированным миокардитом, описанными в литературе. В связи с ретроспективным характером наблюдения у данного больного кардиоспецифические ферменты не определялись.

Хотя в доступной нам литературе не описаны данные изменения ЭКГ при COVID-19, ранее показанные аритмии могут быть следствием аномального хода электрической волны при переходе деполяризации в реполяризацию из-за развивающегося дисбаланса внутри- и внеклеточного пула кальция. Так, в экспериментальных исследованиях было доказано, что исходная трансмуральная электрическая неоднородность (при наличии зубца Осборна) может значительно усугубляться в определенных условиях (использование лекарственных препаратов и электролитов, изменение вегетативного тонуса), что может привести к фатальным аритмиям [13]. С другой стороны, нарушениям сердечного ритма придаётся большое прогностическое значение на выживаемость больных COVID-19. Впервые выявленная эктопическая активность, так же как и учащение ранее существовавших пароксизмов тахикардии, может отражать поражение миокарда при вирусной инфекции. Например, у 7,3% пациентов с COVID-19 одним из первых симптомов заболевания было учащенное сердцебиение [14]. В целом частота выявляемых нарушений ритма сердца у пациентов с COVID-19 составила 15,7%. В отделении интенсивной терапии аритмии выявлялись практически у каждого второго больного с COVID-19 [15]. При повышении маркера повреждения тропонина жизнеугрожающие аритмии (желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков) были зарегистрированы в 11,5% случаев, что также не исключало развитие вирусного миокардита на фоне COVID-19 [16].

Sala S, et al. [17] описали пациентку 43-летнего возраста с развития острого вирусного миокардита при COVID-19 (SpO2 89%) и изменениями на ЭКГ, соответствующими выраженной очаговой динамике в виде элевации сегмента ST в V₁-V₂ отведениях и реципрокных изменениях в V₄-V₆. Корригированный интервал QT составил 452 мс, наблюдалась U-волна в большинстве ЭКГ-отведениях. Однако по фотокопиям ЭКГ, представленных авторами, QRSкомплексы в II, III, aVF отведениях, на наш взгляд, имели зазубрину, напоминавшую зубец Осборна [17]. Биохимические маркеры поражения миокарда были повышены (высокочувствительный тропонин, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида и CРБ). При эхокардиографии выявлено умеренное снижение сократимости миокарда ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ — 43%) на фоне нижнебокового гипокинеза ЛЖ. Магнитнорезонансная томография сердца с контрастным усилением гадолинием (7-й день поступления в стационар) позволила выявить отёк миокарда по типу псевдогипертрофии без рубцовых изменений миокарда, с приростом его сократимости (ФВ ЛЖ выросла до 65% с сохраняющимся умеренным гипокинезом). Диагноз острого вирус-негативного миокардита, ассоциированного с COVID-19, был окончательно подтвержден с помощью эндомиокардиальной биопсии [17].

Таким образом, изменения ЭКГ, сходные с зубцом Осборна, кроме описанных в литературе типичных случаев гипотермии, могут быть признаком COVID-19, как отражение нарушенного электролитного тока в кардиомиоцитах на фоне оксидативного стресса, и могут стать предиктором фатальных нарушений ритма сердца в будущем, что потребует длительного мониторинга ЭКГ у выписанных больных. Появление зубца Осборна может быть связанно с нарушением внутрижелудочковой проводимости. В частности, у пациентки, описанной Sala S, et al. [17], показатели ширины комплекса QRS, длительности корригированного интервала QT были на верхней границе нормы — 452 мс, что может быть связанно с проводимой противовирусной терапией (гидроксихлорохин 200 мг по схеме). В нашем случае отмечались нормальные показатели ширины комплекса QRS (80 мс) и длительности корригированного интервала QT (360 мс), хотя больная тоже принимала гидроксихлорохин. В целом, учитывая такую вариабельность ЭКГ-параметров, согласно временным российским рекомендациям по диагностике и лечению COVID-19 [9], у всех больных, получающих специфическое лечение (гидроксихлохин, антибиотики), необходимо мониторировать длительности корригированного интервала QT, т.к. эти препараты могут увеличивать этот показатель (верхний порог длительности корригированного интервала QT у мужчин 480 мс, у женщин — 460 мс).

Ограничения исследования. Изменения на ЭКГ были найдены ретроспективно, что не позволило своевременно провести эхокардиографическое исследование и анализ кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови.

Заключение

Появление зубца Осборна у пациентов с COVIDассоциированным поражением лёгких может быть связанно с развитием внутрижелудочкового нарушения проведения электрических импульсов, миокардиальными электролитными нарушениями и влиянием этиотропной терапии. К сожалению, вирусный миокардит невозможно установить в связи с отсутствием специфической диагностики заболевания (кардиоспецифических маркеров, магнитно-резонансной томографии, миокардиальной биопсии). По аналогии, учитывая риск развития фатальных аритмий у больных с классическим зубцом Осборна при гипотермии, пациентам с COVID-19 и зубцом Осборна на ЭКГ требуется проведение длительного мониторирования ЭКГ после выписки из стационара. В дальнейшем возможно будет оценить воспроизводимость зубца Осборна при COVID-19 и его значимость с точки зрения развития сердечно-сосудистых осложнений.