Сердечно-сосудистые эффекты неинвазивной вентиляции легких при лечении нарушений дыхания во сне у бариатрических пациентов

Сердечно-сосудистые и метаболические осложнения при морбидном ожирении

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО. Одним из наи­более частых осложнений ожирения является син­дром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — заболе­вание, при котором возникает регулярное спадение просвета верхних дыхательных путей во время сна. Ожирение способствует увеличению толщины языка и тканей в области шеи, что уменьшает просвет для дыхания и приводит к его перекрытию во сне корнем языка. Последствиями регулярных апноэ во сне явля­ется развитие гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии, сопровождающееся частыми ночными пробуждени­ями, приводящими к снижению качества сна и нару­шению функционирования в дневное время. Тяжесть СОАС оценивается по количеству эпизодов полных и неполных остановок дыхания в час — индекс апноэгипопноэ (ИАГ). Тяжесть СОАС прямо коррелирует с ИМТ — увеличение/уменьшение ИМТ на 1% повы­шает/снижает ИАГ на 3% [3]. Наиболее важным пре­диктором тяжести СОАС при снижении массы тела является уменьшение толщины языка [4].

СОАС встречается у 35-93,6% пациентов с МО [5]. Оцениваемая экспертами распространенность СОАС среди лиц 30-69 лет в России 51% и 26% для средней и тяжелой степени СОАС [6]. Оценка нарушений дыхания во сне (НДС) у всех пациентов, которым планируется выполнение бариатрической операции, показала, что 90% пациентов не знали о наличии у них НДС [7]. Связано это с тем, что пациенты отно­сят симптомы СОАС — сонливость, усталость, никтурию, к ожирению и сопутствующим заболеваниям (например, сахарному диабету (СД)), а большинство врачей мало знакомы с диагностикой и лечением НДС.

В Национальных клинических рекомендациях по лечению МО у взрослых 2011г [8] указано, что при МО из-за высокой распространенности НДС всем больным необходимо провести исследования для исключения СОАС. Необходимость активного выяв­ления и лечения СОАС при ожирении определяется худшим прогнозом, повышением риска развития кардиальных и метаболических, а также послеопера­ционных осложнений по сравнению с ожирением без СОАС. Проспективное наблюдение пациентов с АГ, ожирением и СОАС показало повышение риска сер­дечно-сосудистых событий в 8,5 раз, частоты госпи­тализаций в 2,7 раз [9].

Роль бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия совсем недавно стала признаваться как один из наиболее эффективных методов борьбы с ожирением, за короткий период стала одним из лидирующих направлений современ­ной хирургии. Это связано с прогрессивно увеличи­вающимся количеством пациентов, страдающих МО и отсутствием эффективных препаратов для консер­вативного лечения МО.

Лечение с помощью бариатрической хирургии по­зволяет достичь стойкого результата, ~55-65% по­тери избыточной массы тела. Результаты бариатриче- ского лечения прослежены в сроки более 10 лет и зна­чительно превышают возможности консервативной терапии. Кроме этого, сегодня задачи бариатриче­ской хирургии определяются не только лечением ожирения, но и возможностью коррекции сопутству­ющих метаболических нарушений, в особенности СД 2 типа [10][11][12].

Благодаря развитию технологий, появлению но­вых препаратов для анестезии, усовершенствованию протоколов ведения пациентов с ожирением, бариа- трическая хирургия стала значительно безопаснее. Риск летальности сегодня составляет не более 0,4%, что сравнимо с обычными общехирургическими опе­рациями (холецистэктомия, устранение грыж перед­ней брюшной стенки и т.п.) [13].

Влияние НДС на периоперационный период и исходы при бариатрических хирургических вмешательствах

В 2016 г был опубликован крупный систематиче­ский обзор, целью которого была оценка влияния СОАС на развитие неблагоприятных периоперационных исходов при различных хирургических вмеша­тельствах и процедурах с анестезиологическим посо­бием. Необходимо отметить, что данный обзор был выполнен для Общества по анестезии и медицине сна (Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM)) при подготовке Рекомендаций по предоперационной оценке пациентов с НДС. В анализ включались ран­домизированные контролируемые исследования, проспективные или ретроспективные обсервацион­ные исследования взрослых пациентов (>18 лет), опубликованные на английском языке. Во всех вклю­ченных исследованиях определялись наличие или высокий риск СОАС на основе полисомнографии, анкетирования, клинической оценки, истории бо­лезни или кодирования по МКБ-9 у пациентов, пере­несших операцию или процедуры с анестезиологиче­ским пособием и имеющих 1 или более после­операционных исходов, выборка составила 413304 пациентов с СОАС, контрольная группа — 8556279. Конечной точкой являлись легочные осложнения, десатурация, затруднённая эндотрахеальная интуба­ция, смертность и использование дополнительных медицинских ресурсов (продолжительность стацио­нарного лечения и госпитализация в отделение ин­тенсивной терапии). Исходы, определяемые как ком­бинированные, а также сердечно-сосудистые, ассо­циированные с НДС, оценивались отдельно. Авто­рами проанализированы 50 исследований по хирур­гическим вмешательствам, в большинстве работ про­слеживалась ассоциация наличия СОАС и худших исходов по сравнению с контрольной группой. Однако связь между СОАС и послеоперационной смертностью дали неоднозначные результаты: в 9 ис­следованиях не установлено связи, в 3 отмечалась бо­лее низкая смертность в группе пациентов с НДС и в 1 исследовании регистрировалось увеличении смертности [14].

Нами проанализированы исследования из при­ведённого авторами перечня, включавшие пациен­тов, перенесших бариатрические хирургические вме­шательства. Таких работ идентифицировано 11, из них в 7 проводилась инструментальная верификация СОАС, в остальных использовались опросники или данные о диагнозе согласно критериям включения. Из 2 исследований по оценке влияния СОАС на про­цедуру интубации только в одном продемонстриро­вана значимая ассоциация тяжелого СОАС с затруд­нённой интубацией (отношение шансов (ОШ) 4,46; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-12,3, р=0,004). Среди публикаций по оценке лёгочных осложнений 2 работы не продемонстрировали их увеличение у па­циентов с СОАС по сравнению с контрольной груп­пой, а по результатам исследования Mokhleshi B, et al. с анализом крупной базы данных Nationwide Inpatient Sample (США), включающей 91028 взрослых, пере­несших бариатрические операции с 2004 по 2008гг, пациенты с НДС значительно чаще нуждались в экс­тренной интубации трахеи и искусственной вентиля­ции легких (5,6% vs 1,2%, р<0,01), неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ) (4,8% vs 0,3%, р<0,01), также при НДС чаще регистрировалась дыхательная недостаточность (1,8% vs 1,5% в контрольной группе, р<0,01) и фибрилляция предсердий (1,8% vs 1,2%, р<0,01). В то же время НДС были независимо свя­заны со снижением госпитальной летальности (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,23-0,50, р<0,001), общих расходов (-869 долл. США, р<0,001) и продолжительности госпитализации (-0,25 дня, р<0,001). Таким образом, данные противоречивы, что может быть во многом обусловлено ограничениями проведённого анализа: отсутствовала верификация наличия и тяжести НДС инструментальными методами (использовались коды МКБ-9), отсутствовала информация по применению CPAP-терапии в послеоперационном периоде и до­машних условиях [15]. В 2 небольших исследованиях по оценке сатурации и частоты эпизодов десатурации не было выявлено значимых различий в группе СОАС по сравнению с контролем [16][17]. Также не установ­лено ассоциации СОАС с увеличением комбиниро­ванных исходов [18][19].

Прогностическая роль различных факторов в раз­витии периоперационных осложнений при бариа- трических вмешательствах была проанализирована в крупном ретроспективном исследовании [20]. Для анализа использована база данных проекта the 2015 Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation Quality Improvement Project (MBSAQIP), включающая >150 тыс. бариатрических операций, выполненных в США и Канаде в аккредитованных бариатрических цент­рах. Выборка составила 101599 человек. Всего было выявлено 6346 серьезных нежелательных явлений (6,2%) и 4309 повторных госпитализаций (4,2%).

Значимыми предикторами серьёзных нежелатель­ных явлений были предоперационный ИМТ, гастро­шунтирование, ССЗ, курение, СД, АГ, апноэ во сне (ОШ 1,12; P=0,001), тромбоэмболия легочной арте­рии в анамнезе. Значимыми предикторами повтор­ных госпитализаций были: шунтирование желудка, женский пол, СД, АГ, предоперационный ИМТ, апноэ во сне (ОШ 1,11, Р=0,002), тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, ССЗ, курение. Обра­щает на себя внимание, что наличие СОАС было независимым предиктором как серьёзных периопе- рационных событий, так и повторных госпитализа­ций наряду с такими классическими факторами, вли­яющими на риск периоперационных осложнений, как ССЗ, СД.

По данным другого ретроспективного исследова­ния с включением 830 пациентов, перенесших лапа­роскопическое бандажирование желудка, частота сердечно-сосудистых событий после оперативного лечения была значительно выше у пациентов с СОАС, чем в группе без НДС (35,6% vs 6,9%; р<0,001) через 3 года (среднее время наблюдения 6,0±3,2), несмотря на достижение аналогичной степени снижения массы тела и ИМТ. Увеличение частоты сердечно-сосудис­тых событий было в основном обусловлено разви­тием острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и венозной тромбоэмбо­лии. После корректировки на базовые различия в факторах риска ССЗ, СОАС оставался независи­мым предиктором сердечно-сосудистых событий с 6,9-кратным повышенным риском неблагоприят­ных сердечно-сосудистых исходов [21].

У пациентов с МО сердечно-сосудистые риски во многом обусловлены наличием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции. СОАС ассоциирован с несколькими патофизиологическими механизмами, вызванными гипоксией [22][23] и фрагментацией сна, которые индуцируют симпатическую активацию, воспаление, гиперкоагуляцию и эндотелиальную дисфункцию. Таким образом, СОАС усугубляет эндо­телиальную дисфункцию у пациентов с МО. В ряде работ установлено, что бариатрические операции у пациентов с МО приводят к улучшению течения целого ряда патофизиологических процессов и ко- морбидных состояний, включая эндотелиальную дисфункцию и СОАС. de Assungao Machado AQ et al. оценивали эндотелиальную функцию в периоперационном периоде гастрошунтирования по Ру, в ис­следование случай-контроль было включено 56 паци­ентов, которые в зависимости от наличия СОАС по результатам полисомнографии были разделены на 2 группы. Эндотелиальная функция оценивалась по сосудистому ответу на реактивную гиперемию и нитроглицерин до операции и через 6 мес. после гастрошунтирования по Ру [24]. По результатам исследования пациенты продемонстрировали значи­тельное клиническое улучшение симптомов СОАС: при контрольном анкетировании через 6 мес. Бер­линский опросник был отрицательным у 100% испы­туемых (р<0,001), показатель Эпвортской шкалы сонливости уменьшился в 15 раз (р<0,001). Анализ в пред- и послеоперационном периодах показал, что вазозависимая дилатация увеличилась в обеих груп­пах, однако у пациентов с СОАС улучшение функции эндотелия было меньше на 2,5% (р<0,001), чем у па­циентов без НДС. Согласно имеющимся представле­ниям, СОАС ассоциирован с длительным воздей­ствием на сосудистую стенку таких неблагоприят­ных факторов как симпатическая активация, окисли­тельный стресс, воспаление, проатерогенные ком­поненты плазмы [25][26], которые потенциально могут приводить к изменению эволюции эндотели­альной функции и у пациентов после бариатрической операции. Однако в приведённом исследовании мар­керы указанных патогенетических процессов не ана­лизировались, также через 6 мес. не проводилась объективная оценка СОАС по данным полисомно- графии, что является ограничениями данной работы, но открывает направления для дальнейших исследо­ваний.

Особенности предоперационного обследования паци­ентов при бариатрических вмешательствах в зависимости от наличия СОАС

Проблема диагностики СОАС в предоперацион­ном периоде является мультидисциплинарной и ши­роко обсуждаемой различными специалистами, участ­вующими в лечебном процессе данной группы паци­ентов. Актуальность вопроса обусловлена аспектами влияния СОАС на выбор анестезиологического посо­бия, тактику профилактики периоперационных кар­диальных и дыхательных осложнений, послеопераци­онные исходы и качество жизни. Несмотря на актив­ные научные поиски в этом направления в последние два десятилетия, сохраняется множество пробелов и невысокий уровень доказательности по целому ряду вопросов ввиду ретроспективности, небольших выбо­рок и различного дизайна проводимых исследований. Именному поэтому в 2016г в Амстердаме состоялась первая международная консенсусная встреча экспер­тов и были опубликованы согласованные рекоменда­ции по периоперационному лечению СОАС при бариатрических операциях [5].

Значение обязательного скрининга СОАС в пре­доперационном периоде было одним из ключевых обсуждавшихся вопросов — экспертами отмечено, что адекватное выявление и лечение СОАС важно по следующим основным причинам: уменьшение кли­нической симптоматики (сонливость и когнитивная дисфункция), а также предотвратимых периопераци- онных рисков бариатрических операций, снижение долгосрочных сердечно-сосудистых и цереброваску­лярных рисков и уменьшение числа дорожно-транс­портных происшествий, несчастных случаев на дому или на рабочем месте.

Для диагностики СОАС “золотым стандартом” является полисомнография. При периоперационной оценке наряду с ИАГ, отражающим тяжесть НДС, рекомендуется использовать для стратификации риска также индекс десатурации, тогда как роль таких параметров как длительность апноэ и время SpO₂ <90% требует дальнейшего изучения. Однако несмот­ря на высокую диагностическую значимость, поли- сомнография не является обязательным методом пре­доперационного обследования пациентов с МО, что эксперты объясняют ограниченными возможностями лабораторий сна, увеличением затрат и недостаточ­ностью доказательств значимости детекции СОАС перед вмешательством. В свою очередь, для скри­нинга предлагается применение портативных диа­гностических систем мониторинга сна 3 типа по классификации AASM. Среди опросников в данном консенсусе эксперты рекомендуют применять STOP- Bang, Берлинский опросник (чувствительность 86% и специфичность 77% для выявления риска развития СОАС). В то же время отмечено, что Эпвортскую шкалу сонливости применять не следует, поскольку оценка тяжести симптомов имеет плохую корреля­цию с выявлением апноэ во сне у бариатрических пациентов. Более поздние работы по оценке точно­сти опросников при МО, наоборот, свидетельствуют о низкой чувствительности Берлинского опросника и STOP-Bang, и прямой корреляции уровня сонливо­сти с тяжестью СОАС по Эпвортской шкале сонливо­сти [27].

При положительных скрининговых тестах в кли­нических рекомендациях AACE/TOS/ASMBS/OMA/ ASA 2019г по периоперационному ведению пациентов с МО при бариатрических вмешательствах для верификации СОАС рекомендована полисомнография [28].

Для стратификации периоперационного риска имеет значение выявление синдрома ожирения- гиповентиляции (СОГ). Распространенность СОГ среди пациентов с ожирением достигает 20%, при этом у лиц, страдающих СОАС, данное состояние часто не распознается [29]. В свою очередь комбина­ция СОГ и СОАС связана с более высоким уровнем заболеваемости и смертности после бариатрических операций [30]. Для выявления СОГ экспертами реко­мендуется определять концентрацию венозного HCO^- как часть рутинного скрининга. Пороговым уровнем для диагностики СОГ является HCO^- >27 ммоль/л с чувствительностью 86% и специфич­ностью 90% [5]. В свою очередь, в клинических реко­мендациях 2019 года [28] сформулирована необходи­мость определения газов артериальной крови у пациентов с НДС и заболеваниями лёгких, если это повлияет на лечебную тактику.

de Raaff CAL, et al. предложили алгоритм периопе- рационного ведения пациентов с учётом позиции экспертов и практики реабилитации при бариатрических вмешательствах (рис. 1) [31]. Действительно, обязательный скрининг СОАС и СОГ у больных с МО является одним из значимых компонентов, определя­ющим периоперационную тактику при бариатрических вмешательствах.

Согласно последним рекомендациям по примене­нию НИВЛ от Американского общества медицины сна, Constant Positive Airway Pressure (СРАР)-терапия показана пациентам с СОАС и избыточной дневной сонливостью, нарушением качества жизни, нали­чием АГ [32]. Учитывая коморбидность МО, эти сим­птомы встречаются почти у всех больных с МО. Коморбидным пациентам подбор НИВЛ должен про­водиться в лаборатории под контролем полисомно- графического исследования. Нет разницы между СРАР-терапией в базовом или автоматическом ре­жиме. В начале терапии необходимо обучение паци­ента использованию НИВЛ и применение поведен­ческой терапии для коррекции возникающих слож­ностей [32]. СРАР-терапия рекомендуется в случае наличия хронической обструктивной болезни лег­ких или наличия одного из критериев — гиперкапнии (PaCO₂ >45 мм рт.ст. во время бодрствования) и/или насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO₂) <88% в течение >5 мин времени сна. При сохранении гипоксемии в лечении добавляется ки- слородотерапия.

Особенности НИВЛ у бариатрических пациентов

Результаты недавнего систематического обзора свидетельствуют, что СРАР-терапия в раннем после­операционном периоде снижает риск респираторных осложнений, частоты послеоперационного повыше­ния артериального давления, десатураций и длитель­ного пребывания в отделении послеоперационного наблюдения [33]. В настоящее время нет данных о том, какая длительность преоперационного приме­нения СРАР-терапии позволит улучшить исходы опе­рации, однако следует начинать СРАР-терапию сразу после выявления НДС. В послеоперационном пери­оде СРАР-терапия возобновляется сразу после экстубации. Это не приводит к увеличению риска наруше­ний анастомоза или швов. Пациентам с НДС после бариатрической операции необходим постоянный мониторинг с помощью пульсоксиметрии в раннем послеоперационном периоде с минимизацией седативных средств и опиоидов. Так как СРАР-терапия снижает риск сердечно-легочных осложнений после лапароскопической бариатрической хирургии, ру­тинная госпитализация в отделение интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде не требуется [28]. Бариатрические пациенты требуют более активного наблюдения, чем обычные пациенты с НДС. В послеоперационном периоде требуется бо­лее частое наблюдение с коррекцией лечебного дав­ления при снижении веса. При снижении веса на 10% требуется повторная оценка тяжести СОАС [8].

Эффекты СРАР-терапии у пациентов с МО, под­вергающихся бариатрическим вмешательствам

Учитывая данные популяционных и когортных исследований с участием пациентов с СОАС, при назначении CРАР-терапии больным с МО ожидается достижение улучшения у них кардиометаболического профиля. Также, экстраполируя данные по пациен­там с СОАС, которым выполнялись хирургические операции другой локализации (протезирование суставов и др.), можно сделать вывод о меньшей частоте послеоперационных осложнений (включая дыхательную недостаточность с развитием гиперкап- нии и/или выраженной гипоксемии, нарушения ритма сердца, острые коронарные события, делирий) у лиц, которые применяли СРАР-терапию, по срав­нению с группой больных, не использовавших СРАР- аппараты [34]. При применении СРАР-терапии в пе- риоперационном периоде отмечаются улучшение пе­реносимости физических нагрузок и меньшая вы­раженность гипоксемии (после операции) у пациен­тов с СОАС [35][36][37][38].

Однако меньше известно о влиянии СРАР-тера- пии в подгруппе больных МО, которым планируются или уже выполнены бариатрические операции. В этой подгруппе больных в большей части исследований оценивались частота продолжения/отказа от СРАР- терапии и влияние СРАР-терапии непосредственно на исходы пациентов в периоперационном периоде, включая показатели смертности, длительность пре­бывания в стационаре и палате интенсивной тера­пии, частоту осложнений после операции. В боль­шинстве своем эти исследования являются ретро­спективными и включают небольшие подгруппы пациентов, использующих СРАР-терапию, а в про­спективных исследованиях чаще не применялась рандомизация для выделения групп, что ограничи­вает значимость результатов [39].

Анализируя имеющиеся данные о ранних после­операционных осложнениях, складывается впечатле­ние о преобладании протективного эффекта СРАР- терапии в отношении бронхолегочных осложнений (частота пневмоний, ателектаз легкого, острая дыха­тельная недостаточность) в отсутствие подобного вли­яния на патологию других органов и систем [25][36][37].

По длительности госпитализации результаты не­однозначны. В исследовании, включившем 410 паци­ентов с СОАС, из которых 53 больным были выпол­нены бариатрические операции, длительность госпи­тализации не различались между пациентами, ко­торым в предоперационном периоде проводилась СРАР-терапия, и теми, кому она не была назначена, из чего сами авторы делают вывод об эффективности СРАР-терапии для профилактики бронхолегочных осложнений [40]. Эти данные сопоставимы с резуль­татами Kong WT, et al. (2016) [25]. В то же время Meng L (2010) показал, что у пациентов, использовавших СРАР до и после бариатрического вмешательства, период наблюдения в палате интенсивной терапии после прекращения наркоза был существенно короче (159±78 vs 211±82 мин, p=0,029). Им также реже тре­бовались реинтубации и перевод в палату интенсив­ной терапии, хотя эти различия не достигли статисти­ческой значимости [36]. Однако необходимо отме­тить, что данные анализы носят ретроспективный характер, что могло повлиять на результаты. В про­спективном исследовании Proczko M, et al. (2014) у пациентов, использующих СРАР-терапию, отме­чены более короткая длительность госпитализации и меньшая частота реинтубаций. Однако в этом исследовании диагноз СОАС (и его исключение) основывался на результатах опросника STOP-Bang, и не всем пациентам групп сравнения (без СРАР) выполнялось объективное исследование — полисом- нография или кардиореспираторное мониторирование [37], что, хотя и соответствует консенсусным рекомендациям 2016г, может повлечь за собой недо­оценку НДС [5][28].

С точки зрения таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, в раннем послеоперационном пери­оде СРАР-терапия продемонстрировала свою без­опасность [36].

О большинстве же кардиометаболических эффек­тов пока приходится судить по результатам исследо­ваний в общей популяции больных СОАС. Наиболее изучен антигипертензивный эффект СРАР-терапии. Несмотря на то, что средняя величина снижения уровня артериального давления хоть и невелика, составляя в среднем от -2 до -3 мм рт.ст., оно является значимым, более выражено в отношении диастоличе­ского АД и ночных показателей АД и позволяет улуч­шить контроль АД у пациентов с резистентной АГ [41][42]. Более того, доказано, что СРАР-терапия способ­ствует предотвращению развития новых случаев АГ [43], что также следует учитывать у нормотензивных пациентов с МО. В целом, данные об антигипертензивном действии можно экстраполировать на паци­ентов с МО. Это подтверждается данными проспек­тивного исследования и ретроспективного анализа историй болезни [36] больных, которым выполнены бариатрические вмешательства, свидетельствующи­ми о меньшей частоте повышения артериального давления и необходимости введения внутривенных антигипертензивных препаратов в послеоперацион­ном периоде у лиц, которым СРАР-терапия проводи­лась до и сразу после операции.

Доказанным считается и противоаритмический эффект СРАР-терапии, в частности, в отношении брадиаритмий, ассоциированных со сном, и в отно­шении профилактики рецидивов пароксизмов фи­брилляции предсердий, в т.ч. и после операций радио­частотной аблации устьев легочных вен [44][45].

Не менее важными являются потенциальные метаболические эффекты. Данные о влиянии СРАР- терапии на изменение массы тела противоречивы и, скорее свидетельствуют об отсутствии прямого дей­ствия СРАР на снижение данного показателя как в целом среди пациентов с СОАС, так и в подгруппе больных, направляемых на бариатрические вмеша­тельства. Изменение массы тела у лиц после бариа- трического вмешательства в большей степени ассо­циировано с самой операцией и ее типом, чем с про­водимой СРАР-терапией [40][46]. Хотя Collen J, et al. (2015) при длительном (в среднем 7,2±2,3 года) про­спективном наблюдении за небольшой выборкой пациентов, перенесших бариатрическое вмешатель­ство (5 использовали СРАР-терапию и 16 без СРАР- терапии), пришли к выводу, что отказ пациентов с СОАС от СРАР-терапии сопряжен с большей при­бавкой массы тела в отдаленном послеоперационном периоде [47].

Теоретические предпосылки об улучшении глике- мического контроля и снижении выраженности инсу- линорезистентности на фоне СРАР-терапии нашли подтверждение лишь в ряде исследований [48]. Но неоднозначные результаты большей части когортных и рандомизированных, контролируемых исследова­ний, изучавших этот вопрос, на данный момент не позволяют сделать вывод об эффективности СРАР- терапии в отношении снижения уровня глюкозы [49][50][51][­52]. Аналогично противоречивы данные по снижению риска развития новых случаев СД у пациентов с СОАС, применяющих CРАР-терапию [53].

С улучшением кардиометаболического профиля у больных СОАС на фоне СРАР-терапии связывают благоприятное влияние последней на прогноз этих пациентов, а именно на сердечно-сосудистую заболе­ваемость и смертность. Показано, что у лиц с СОАС тяжелой степени и низкой приверженностью к CPAP- терапии риск развития летальных исходов в 5 раз выше, чем у тех, кто регулярно использует СРАР- аппараты [54]. При ретроспективной оценке долго­срочного прогноза 830 пациентов, перенесших бари­атрические вмешательства, также не выявлено значи­мых различий между пациентами, применявшими (всего 68 больных из обследованных) и не использо­вавшими СРАР-терапию, хотя авторы отметили тен­денцию к несколько более благоприятному прогнозу среди больных, которым СРАР-терапия проводилась (log-rank p=0,051). Возможно, недостижение значи­мых результатов связано с общей невысокой частотой сердечно-сосудистых событий (8 в группе СРАР- терапии и 0 в группе без СРАР-терапии) и относи­тельно небольшой продолжительностью наблюдения (30 мес.). При математическом пересчете показателей выживаемости в сопоставимых группах пациентов (с СРАР-терапией и без нее) значимость различий оказалась выше (log-rank р=0,047) [21]. Не выявлено различий в летальных исходах после бариатрической операции между группами с СРАP-терапии и без нее, и в проспективном наблюдении Proczko M, et al. (2014), однако общее число смертей оказалось неболь­шим, составив всего 2 случая на 693 пациентов [37].

Благоприятные эффекты CРАР-терапии отмеча­ются не только у пациентов с СОАС, но и у лиц с СОГ. По результатам рандомизированных исследований, проведение вентиляционной поддержки с помощью CРАР-терапии сопровождалось улучшением газового состава крови, уменьшением выраженности гиперкап- нии и гипоксемии, снижением риска развития эпизо­дов острой дыхательной недостаточности [15][55]. Однако необходимо отметить, что в ряде исследований выборки пациентов были небольшими и не всегда кри­терии отбора и оценки исходов сопоставимы.

Противоречивость результатов исследований, оценивающих эффекты СРАР-терапии, как правило, связывают с низкой приверженностью больных к те­рапии, неоднородностью и различиями (в т.ч. этни­ческими) исследуемых когорт, исходной выражен­ностью кардиометаболических изменений, погреш­ностями в дизайне исследований и другими факто­рами.

Все вышесказанное обусловливает рациональ­ность рекомендаций по применению СРАР-терапии как в предоперационном (перед бариатрическими вмешательствами), так и в самом раннем послеопера­ционном периоде (сразу после прекращения дей­ствия анестетиков). Более того, в американских реко­мендациях отдельно указывается на нецелесообраз­ность наблюдения за пациентами с СОАС в условиях палат интенсивной терапии при возможности ис­пользования СРАР в обычном отделении и подчерки­вается, что раннее применение СРАР-терапии не сопряжено с повышением риска расхождения после­операционных швов и анастомозов [28].

Пока не получено ответов на целый ряд вопросов, которые должны стать предметом изучения в даль­нейших исследованиях: о различиях в кардиометабо- лических эффектах СРAP-терапии у лиц с МО и бес­симптомным СОАС, СОАС легкой степени, НДС смешанного и центрального генеза, которые нередко регистрируются у лиц с высоким ИМТ; о рисках, свя­занных с остаточным ИАГ и сохраняющимися деса­турациями (даже при нормальных показателях ИАГ) на фоне СРАР-терапии.

Заключение

Наблюдающийся рост распространенности ожи­рения, включая морбидные формы, и ассоциирован­ных с ним заболеваний и осложнений, обусловливает необходимость развития новых подходов к лечению и усовершенствования имеющихся в арсенале страте­гий. Бариатрическая хирургия, история которой насчитывает более полувека, с начала 2000-х годов переживает резкий прорыв благодаря развитию тех­нологий и расширению спектра вмешательств, кото­рые, в т.ч. и обусловливают значительное снижение риска периоперационных осложнений и повышение успеха операций. Тем не менее, коморбидные паци­енты с ожирением и, в частности, больные с НДС (СОАС и СОГ) представляют собой группу крайне высокого риска сердечно-сосудистых и бронхолегоч­ных осложнений и требуют пристального внимания мультидисциплинарной команды медицинских специалистов и тщательной периоперационной подго­товки. Применение НИВЛ (включая СРАР-, BiPAP- терапию и другие варианты) доказало свою эффек­тивность и протективное действие в отношении целого ряда кардиоваскулярных и пульмонологиче­ских исходов в общей группе пациентов с НДС. Однако имеющиеся сведения, касающиеся пациен­тов с СОАС, которым планируется выполнение бариатрических операций, нельзя считать достаточными и исчерпывающими, т.к. они ограничиваются дан­ными преимущественно небольших, ретроспектив­ных исследований. К настоящему времени остается целый ряд вопросов по применению СРАР-терапии в периоперационном периоде и по ее влиянию на исходы у бариатрических пациентов, что требует про­ведения более крупных проспективных рандомизи­рованных (при условии соблюдения этических вопросов) исследований.