РАННЕЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ФОНДАПАРИНУКСОМ БОЛЬНЫХ НИЗКОГО РИСКА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ: СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИСХОДЫ В ПЕРИОД ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В настоящее время при неинвазивном лечении острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST) рекомендуется достаточно длительное использование антикоагулянтов (преимущественно фондапаринукса). Вместе с тем, есть свидетельства в пользу более раннего прекращения и даже отказа от введения антикоагулянтов у больных с низким риском неблагоприятного течения заболевания, получающих ацетилсалициловую кислоту. Цель. Охарактеризовать состояние системы гемостаза и клинические исходы при очень раннем прекращении использования фондапаринукса у  больных, госпитализированных с ОКСбпST и имеющих низкий риск неблагоприятного течения заболевания. Материал и методы. В проспективное несравнительное исследование было включено 53 экстренно госпитализированных больных с ангинозным приступом в ближайшие 48 часов (медиана — ближайшие 2,3 часа). Во всех случаях риск по шкале GRACE не превышал 108 баллов, уровень сердечного тропонина Т не  достигал 0,03 нг/мл и  на экг не  было депрессий сегмента  st более 0,1  MВ. Ацетилсалициловую кислоту и  бета-адреноблокаторы получали все больные, клопидогрел — 35 из них (66,0%). При госпитализации однократно вводился фондапаринукс и далее антикоагулянты не использовались. Через 12-24 (медиана 18,0) часа и 36-48 (медиана 42,5) часов в плазме крови определяли концентрацию комплекса тромбин-антитромбин,  d-димера, комплекса плазмин-антиплазмин, активной формы ингибитора активатора плаз-миногена 1 типа и комплекса тканевого активатора плазминогена с ингибитором активатора плазминогена 1 типа. Холтеровское (амбулаторное) мониторирование экг в 12 отведениях начинали через 12-24 часа после инъекции фондапаринукса (медиана 21,2 часа); медиана длительности мониторирования составляла 38,6 часов. На  4-18 (медиана 9) сутки госпитализации выполнялась нагрузочная проба на тредмиле. Частоту неблагоприятных исходов оценивали за период госпитализации (медиана 14 суток). Результаты. После отмены фондапаринукса концентрации комплекса тромбин-антитромбин,  d-димера и  комплекса плазмин-антиплазмин в  плазме крови повысились — их медианы составляли 3,1 и  3,3 (р=0,002), 359 и  486 (р=0,002), 471 и 498 нг/мл (р=0,052), соответственно. Увеличение концентрации хотя бы одного из этих маркеров активации тромбообразования отмечалось у 49 (92,5%больных). При длительном мониторировании экг у 13 (24,5%) больных были выявлены ишемические смещения сегмента st . Первый эпизод отмечался через 27,5-61,5 (медиана 51,8) часов после введения фондапаринукса и  только у одного больного сопровождался болевым синдромом. концентрации комплекса тромбин-антитромбин, d-димера и комплекса плазмин антиплазмин, а также их изменения после отмены фондапаринукса у больных с  ишемией миокарда и  без нее статистически значимо не  различались. Результат нагрузочного теста оказался положительным в 12 случаях (25,0%): у 5 больных с ишемическими изменениями и у 7 без выявленной ишемии при Холтеровском мониторировании  экг (р=0,25).  смертельных исходов и  случаев возникновения инфаркта миокарда во  время госпитализации не  было, стенокардия возобновилась у 3 больных. Заключение. У больных, госпитализированных с ОКСбпST и имевших низкий риск неблагоприятного течения заболевания, раннее прекращение лечения фондапаринуксом в значительной части случаев сопровождалось признаками активации тромбообразования и возникновением ишемии миокарда в период ожидаемого существенного ослабления действия антикоагулянта. Вместе с тем, ишемические эпизоды были в основном бессимптомными, не коррелировали с  лабораторными свидетельствами активации тромбообразования, а случаев смерти и возникновения инфаркта миокарда в период госпитализации не было.

1. The task Force for the management of acute coronary syndromes (ACs) in patients presenting without persistent st-segment elevation of the European society of Cardiology (EsC). EsC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation. Eur heart J 2011; 32: 2999-3054.

2. 2014 AHA/ACC guideline for the Management of Patients With non–st-Elevation Acute Coronary syndromes A Report of the American College of Cardiology/American heart Association task Force on Practice guidelines. Circulation. 2014; 130: 2354-94.

3. Bijsterveld N. R., Peters R. J.G., Murphy S. A., et al., For the TIMI 11B/ESSENCE study groups. Recurrent Cardiac Ischemic Events Early After discontinuation of short-term heparin treatment in Acute Coronary syndromes. Results From the thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B and Efficacy and safety of subcutaneous Enoxaparin in non–q-Wave Coronary Events (EssEnCE) studies. JACC 2003; 42: 2083-139.

4. Theroux P., Waters D., Lam J., et al. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin. n Engl J Med 1992; 327: 141-5.

5. Granger C. B., Miller J. M., Bovill E. G., et al. Rebound Increase in thrombin generation and Activity After Cessation of Intravenous heparin in Patients With Acute Coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 1929-35.

6. Oldgren J., Linder R., Grip L., et al. Coagulation Activity and Clinical Outcome in Unstable Coronary Artery disease. Arterioscler thromb Vasc Biol 2001; 21: 1059-64.

7. Bijsterveld N. R., Moons A. H., Meijers J. C.M., et al. Rebound thrombin generation After heparin therapy in Unstable Angina. A Randomized Comparison Between Unfractionated and Low-Molecular-Weight heparin. JACC 2002; 39: 811-7.

8. Lindahl B., Venge P., Wallentin L., et al. For the Fragmin in Unstable Coronary Artery disease (FRIsC) study group. troponin t Identifies Patients With Unstable Coronary Artery disease Who Benefit From Long-term Antithrombotic Protection. JACC 1997; 29: 43-8.