ПОИСК ПРЕДИКТОРОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕФРАКТЕРНОЙ ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Цель. Выявить факторы, влияющие на результаты сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), и проанализировать возможность использования радионуклидных методов исследования для определения показаний к проведению этого способа инвазивного вмешательства.

Материал и методы. В исследование включены 64 пациента с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) в возрасте от 32 до 75 лет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК по NYHA, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 30,1±3,8%, дистанция 6-минутной ходьбы – 290,5±64,3 м, конечно-диастолический объем (КДО) – 220,7±50,9 мл. Всем пациентам до проведения СРТ и через год проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Пациенты были разделены на группы по принципу регистрации у них фибрилляции предсердий (ФП). В первую группу вошли 40 (62,5%) пациентов, у которых была диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), длительность аритмического анамнеза от 1 года до 3 лет, в среднем – 2±1,2 года. Во вторую группу вошли 24 (37,5%) пациента с синусовым ритмом (СР). До СРТ 28 пациентам выполнена равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ) с оценкой прироста ФВ ЛЖ. Всем имплантированы устройства для СРТ с функцией дефибриллятора, пациентам с ФП сформирована полная искусственная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада).

Результаты. Через 1 год у всех больных наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличилась ФВ ЛЖ до 42,8±4,8% (p≤0,001), ФК СН уменьшился с III до II, дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась до 377,2±45,3 м (p≤0,001). КДО ЛЖ уменьшился до 197,9±47,8 мл (p≤0,005). У 24 (37,5%) пациентов в течение года самопроизвольно восстановился синусовый ритм. Установлено, что у пациентов с СР, зарегистрированным до начала проведения исследования, прирост ФВ в течение 1 года СРТ составил 14%, а КДО в среднем уменьшился на 32 мл. У пациентов с постоянной формой ФП в течение 1 года СРТ наблюдался прирост ФВ на 9%, а КДО уменьшился лишь на 13 мл. У пациентов с исходной ФП и со спонтанным восстановлением СР прирост ФВ в течение года составил 13%, а КДО уменьшился в среднем на 18 мл. Вторым этапом исследования было разделение пациентов на подгруппы респондеров и нереспондеров на основании прироста ФВ через 12 месяцев СРТ и ретроспективной оценки дефекта метаболизма миокарда (ДММ), оцененного с помощью РРВГ. Респондерами оказались те пациенты, у которых до проведения КРТ ДММ был менее 15%, если же он превышал 15%, пациенты являлись нереспондерами.

Заключение. Таким образом, восстановление и поддержание СР на фоне проводимой СРТ у пациентов с ДКМП и ФП способствует улучшению показателей гемодинамики и клинической картины ХСН. Сохранение метаболизма жирных кислот (ДММ ЛЖ менее 15%) является предиктором эффективности СРТ у больных ДКМП.

1. 2013 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. Russ J Cardiol, 2014; 4 (108). Russian (Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии ESC 2013. Российский кардиологический журнал 2014; 4(108)).

2. Nikiforov VS, et al. Resynchronization of the heart — a modern method of correction of chronic heart failure. Russ J Cardiol 2005; 4: 87-93. Russian (В. С. Никифоров и др. Ресинхронизация работы сердца — современный метод коррекции хронической сердечной недостаточности.Российский кардиологический журнал 2005;4:87-93).

3. Notabartolo D, et al. Usefulness of the peak velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy Am J Cardiol 2004; 94(6): 817-20.

4. Bugrij ME, Sergienko VB. The role of radionuclide 4D-tomovetrikulografii in diagnosing disorders of the pumping function of the heart. Radiology Practitioner 2009; 4: 18-33. Russian (Бугрий М. Е., Сергиенко В. Б. Роль радионуклидной 4D-томоветрикулографии в диагностике нарушений насосной функции сердца. Радиология-практика 2009; 4: 18-33).

5. Lishmanov YB, et al. Radionuclide methods in the diagnosis of cardiovascular diseases. Siberian Journal of Medicine (Tomsk) 2010; 25(4): 8-13. Russian (Ю. Б. Лишманов и др. Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2010; 25(4): 8-13).

6. Tamaki N, Yoshinaga K. Novel iodinated tracers, MIBG and BMIPP, for nuclear cardiology. J Nucl Cardiol 2011; 18(1): 135-43.

7. Hesse B, Tägil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; Jul, 32(7): 855-97.

8. Mangiavacchi M, et al. Clinical predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Am Heart J 2006; 151(2): 477.e1-477.e6.

9. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, et al. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 94(12): 1506–09.

10. Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and important cardiac disease sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13(4): 399-405.