РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016.

Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов (ESC).

При участии: Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе ESC.

Цель. Оценить динамику функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) на фоне проведения антиагрегантной терапии, включающей как брендированные, так и дженерические препараты, у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы. Проведено открытое проспективное исследование, включавшее пациентов с ОКСпST, стратифицированных в зависимости от варианта проводимой в стационаре антиагрегантной терапии (сочетание оригинальных и/или дженерических препаратов). В качестве конечной точки использована суррогатная — функциональная активность тромбоцитов (ФАТ), определявшаяся методом импедансной и люминесцентной агрегатометрии в первые и на седьмые сутки с момента манифестации ОКСпST.

Результаты. На момент включения в исследование пациенты были сопоставимы по параметрам ФАТ. На фоне двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) к седьмым суткам течения ОКСпST достигнуто статистически значимое различие по всем параметрам АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в зависимости от варианта проводимой антиагрегантной терапии. Выявлены различия динамики параметров АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в зависимости от варианта ДАТ, включавшей в себя оригинальный препарат или дженерик.

Заключение. У больных с ОКСпST степень подавления агрегационной активности тромбоцитов значимо различается в зависимости от варианта проведения антиагрегантной терапии. Использование брендированных и генерических форм одного и того же антиагреганта в одной и той же схеме сопровождается различной степенью и динамикой подавления агрегационной активности тромбоцитов.

Цель. Оценить лечение и исходы у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП), их за время госпитализации и через 12 месяцев от начала ОКС.

Материал и методы. В одноцентровый проспективный регистр (ГКБ № 29 г. Москвы) с декабря 2013 года в течение 12 месяцев включались все последовательные пациенты с ОКС и наличием ФП на исходной ЭКГ. Наблюдение за пациентами проводилось за время госпитализации, а также через 12 месяцев от начала ОКС (телефонный опрос).

Результаты. Включено 234 пациента. Средний возраст 72,0±11,6 лет, 65+73,5%, женщины — 68,8%, перенесённый инфаркт миокарда (ИМ) — 35,9%, диабет — 23,9%, известная ФП до начала ОКС — 65,0%, ОКС без подъёмов ST — 97,9%, Killip >I — 7,3%, депрессии ST на исходной ЭКГ — 89,9%, повышение уровня тропонина — 59,0%, риск смерти по шкале GRACE >140 баллов — 75,2%, медиана шкалы CHA2 DS2 -VASс — 5 баллов. При выписке из стационара 44% пациентов получали двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ), 38% — сочетание аспирина с оральным антикоагулянтом (ОАК), 33% получали варфарин, а 23% — новый ОАК (НОАК). За время госпитализации (медиана 14 дней) умерло 7 пациентов (3,0%). Через 12 мес. отслежены исходы у 210 пациентов (89,8%). За 12 мес. от начала ОКС умерло 18,1%, а после выписки до 12 месяцев — 15,3% пациентов. Новый ИМ после выписки развился у 1,5%, инсульт — у 2,5%, а кровотечение — у 3,5% пациентов. Доля смертельных исходов через 12 мес. у пациентов, выписанных с ДАТ и у выписанный с сочетанием аспирина с ОАК, значимо не различались (12,1% vs 12,8%; р=0,88). “Сохранение” назначений (т.е., приверженность к лечению) через 12 месяцев после ОКС была максимальной для аспирина, ОАК и НОАК (71%, 58% и 63%, соответственно) и минимальным для ДАТ и сочетания аспирина с ОАК (20% и 27%, соответственно). Независимыми предикторами смерти после выписки из стационара до 12 месяцев от начала ОКС стали исходный уровень гемоглобина <110 г/л (ОШ 16,00; 95% ДИ 2,57-99,50; р=0,003), неиспользование антитромботических препаратов до ОКС (ОШ 7,22; 95% ДИ 2,20-23,68; р=0,001), риск госпитальной смерти по шкале GRACE >140 баллов (ОШ 6,88; 95% ДИ 1,44-32,80; р=0,015) и неназначение аспирина при выписке (ОШ 3,21; 95% ДИ 1,20-8,61; р=0,02).

Заключение. Результаты наблюдательного исследования пациентов с ОКС и ФП, поступивших в московскую “неинвазивную” больницу показали высокую частоту смертельных исходов через 12 месяцев после ОКС (18,1%), невысокую приверженность к прописанному при выписке лечению. Кроме того, в изучаемой группе были выявлены предикторы смертельных исходов через 12 месяцев после ОКС.

Цель. Сравнить уровни галектина-3 и N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) у больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СН-сФВ) и сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (СН- нФВ). Изучить возможность применения галектина-3 и NT-proBNP в качестве маркера декомпенсации СН у больных СН-сФВ.

Материал и методы. В исследование включено 30 больных СН-сФВ (17 женщин, 13 мужчин, средний возраст 65±8 лет) и 30 больных СН-нФВ (11 женщин, 19 мужчин, средний возраст 63±11 лет). Всем пациентам проводился физикальный осмотр, тест 6-ти минутной ходьбы, оценка клинического состояния по шкале оценке клинического состояния (ШОКС), эхокардиография (ЭхоКГ), тканевое допплеровское исследование, определение уровня галектина-3 и NT-proBNP при поступлении.

Результаты. Различие средних уровней NT-proBNP в группе больных СН-сФВ и больных СН-нФВ недостоверно (153,23±114,44 фмоль/мл и 142,45±90,82 фмоль/мл, соответственно, t=0,4, p=0,68). Выявлена прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и основными жалобами больных как СН-сФВ, так и СН-нФВ, клиническими проявлениями СН в обеих группах (r=0,46, p<0,05, 95% ДИ). У больных СН-сФВ выявлена обратная корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами теста 6-ти минутной ходьбы (r=-0,41, p=0,02, 95% ДИ), прямая корреляционная связь с клиническим состоянием больных по ШОКС (r=0,48, p=0,006, 95% ДИ); прямая корреляция между средним уровнем NT-proBNP и значением систолического давления в легочной артерии (r=0,4, p=0,03, 95% ДИ); обратная корреляция между средним уровнем NT-proBNP и скоростью пика А (r=-0,52, p=0,003, 95% ДИ). Средний уровень галектина-3 в плазме крови больных СН-сФВ достоверно выше (0,98±1,93 нг/мл), чем у больных СН-нФВ (0,13±0,07 нг/мл) (t=2,41, p=0,01). Взаимосвязи и между основными клиническими проявлениями СН и уровнем галектина-3 у больных СН-сФВ и СН-нФВ не выявлено. В обеих группах не выявлено взаимосвязи между средним уровнем галектина-3 и результатами теста 6-ти минутной ходьбы и клиническим состоянием по ШОКС. Выявлена положительная взаимосвязь между фракцией выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ и средним уровнем галектина-3 (r=0,45, p=0,012, 95% ДИ).

Заключение. Уровень NT-proBNP не различается у больных СН-сФВ и СН-нФВ, а зависит от выраженности симптомов ХСН. Следовательно, NT-proBNP может быть использован как маркер декомпенсации ХСН. Уровень галектина-3 достоверно выше у больных СН-сФВ и не зависит от тяжести ХСН. Совместное применение NT-proBNP и галектина-3 позволяет определить пациентов с декомпенсацией ХСН, а также выявлять больных СН-сФВ до проведения ЭхоКГ.

Цель. Качество жизни — интегральный показатель эффективности медицинской помощи. При неполной реваскуляризации после острого инфаркта миокарда (ИМ) качество жизни может изменяться соответственно объёму и характеру остаточного поражения. Исследование проведено с целью выяснить особенности качества жизни больных в подобной клинической ситуации.

Материал и методы. Проведено обследование 100 больных (cредний воз- раст 63±0,9 лет) острым ИМ с подъемом сегмента ST с неполной реваскуляризацией миокарда, из них 20 было проведено отсроченное оперативное вмешательство (чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование) — группа 1; 54 пациентам дальнейшее оперативное лечение не проводилось — группа 2; 26 пациентам не проводилась первичная реваскуляризация — группа 3. Качество жизни оценивали с помощью опросника Medical Outcomes Study 36 (SF-36). Тестирование проводили через 12 месяцев после перенесенного ИМ.

Результаты. Качество жизни у больных группы 1 претерпевает значительные изменения после реваскуляризации миокарда в сторону улучшения как физического, так и психического компонентов здоровья. Показатели качества жизни в группе 1 через год остаются высокими, приближаясь к “полному” здоровью. У пациентов групп 2 и 3 отмечено ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

Заключение. После отсроченной реваскуляризации в сравнении с её отсутствием или с вмешательством только на инфаркт-связанной артерии показатели качества жизни после ИМ достоверно выше.

 

Цель. Определить влияние высокого уровня личностной тревожности (ВУТ) на различия в риске развития (HR) инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у мужчин и женщин в открытой популяции 25-64 лет в России/Сибири.

Материал и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ “MONICApsychosocial” обследована случайная репрезентативная выборка населения 25-64 лет г. Новосибирска в 1994г (мужчины n=657, женщины n=870). Программа включала: регистрацию социально-демографических данных, определение личностной тревожности (ЛТ). За 16-летний период новые случаи ИМ и инсульта составили у женщин 15 и 35 случаев; у мужчин 30 и 22 случаев, соответственно. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Использовали критерий χ2 , для оценки риска развития (HR) — Кокс-пропорциональную регрессионную модель (Cox-regression). Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

Результаты. В открытой популяции 25–64 лет ВУТ определялся у 59,9% женщин и 50,9% мужчин. В однофакторной модели Кокса через 16 лет HR ИМ у лиц с ВУТ был выше среди женщин, чем среди мужчин (HR=4,19 и HR=3,7, соответственно), а инсульта наоборот был выше у мужчин, чем у женщин (HR=4,43 и HR=3,5, соответственно). В многофакторной модели Кокса у лиц 55-64 лет сохранилось влияние ВУТ на HR ИМ, который был выше у женщин, чем у мужчин (HR=5,95, HR=3,56, соответственно). Наибольший HR инсульта, при наличии ВУТ, был у разведённых (HR=5,017) и овдовевших мужчин (HR=3,848), в возрасте 55-64 лет (HR=5,8). Среди женщин подобных закономерностей не выявлено.

Заключение. Распространенность ВУТ среди населения составляет более 50% и выше у женщин, чем у мужчин. Риск развития ИМ за 16-летний период был выше у женщин, а инсульта у мужчин.

Причинами прогрессирующей сердечной недостаточности в периоде новорожденности могут являться не только ряд врожденных пороков сердца и нарушений ритма сердца, но и экстракардиальные заболевания. К подобным нозологиям относятся артерио-венозные мальформации сосудов головного мозга, в том числе аневризма вены Галена. В аневризматически расширенных сосудах головного мозга может шунтироваться до 80% крови, выбрасывающейся из левого желудочка, которая в последствие устремляется через правые отделы сердца в малый круг кровообращения и приводит к развитию сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Современная медикаментозная терапия позволяет эффективно лечить легочную гипертензию, компенсировать признаки сердечной недостаточности и стабилизировать состояние младенца перед нейрохирургическим вмешательством. Представленный в статье клинический пример является ярким тому доказательством.

Цель. Оценка реперфузионных нарушений ритма, параметров электрической нестабильности миокарда у больных в первые сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) после фармако-инвазивной реперфузии, а также анализ их связи со сроками проведения реваскуляризации и локализации инфарктной зоны.

Материал и методы. Обследовано 130 пациентов в первые сутки ИМпST после фармакоинвазивной реперфузии. Больным проводилась суточная телеметрическая регистрация ЭКГ по 12 отведениям с использованием комплекса “Aстрокард-Телеметрия” (ЗАО “Медитек”, Россия). Выполнен анализ желудочковых нарушений ритма, турбулентности сердечного ритма (ТСР), поздних потенциалов желудочков (ППЖ), дисперсии, стандартного отклонения дисперсии и длительности QТ до окончания волны Т и до её пика.

Результаты. Выявлены более благоприятные абсолютные значения независимых показателей ТО (р<0,001) и ТS (р<0,05), а также меньшее количество пациентов с патологической ТСР в группе пациентов с нижним ИМпST. У пациентов, перенесших передний ИМпST, чаще регистрировались ППЖ (р<0,05), а также выявлены большие значения QTе disp, QTa disp, sd QTе, sd QТa (р<0,001). Установлено, что позднее проведение реваскуляризации ассоциировалось с менее благоприятными значениями ТО (р<0,05) и ТS (р<0,001). Выявлена тенденция к увеличению продолжительности QТe за все временные интервалы (р<0,05) у больных с ранним выполнением реперфузии.

Заключение. Позднее восстановление коронарного кровотока способствует регистрации патологической ТСР, отражающей нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, что указывает на электрическую гетерогенность миокарда. ИМпST передней локализации ввиду своей обширности предрасполагает к нарушению электрических процессов в сердечной мышце, проявляющейся регистрацией ППЖ, неблагоприятных значений ТСР, увеличению QTe disp, QTa disp, sd QTе и sd QТa.

Цель. Изучение эффективности 8-недельной терапии ноотропным препаратом D-, L-гопантеновой кислоты (Пантогам актив) больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеющих признаки тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и оценка влияния этого лечения на выраженность психопатологических расстройств, а также общее состояние больных, исследование показателей суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, вариабельности ритма сердца (ВСР), гемодинамические показатели и толерантность больных к физической нагрузке.

Материал и методы. В исследование включены 82 пациента с ХСН II-III ФК по NYHA в сочетании с признаками ТДР. Выраженность психопатологических расстройств и эффективность 8-недельного лечения Пантогамом актив оценивали по шкале оценки тревоги и депрессии Гамильтона, госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, шкале самооценки Спилберга и шкале общего клинического впечатления. Качество жизни оценивали по результатам опросника SF-36. Критериями эффективности лечения считались выраженность общего терапевтического эффекта (CGI), степень редукции психопатологических симптомов. В работе использовались стандартные методики ЭхоКГ-исследования, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с определением основных показателей ВСР.

Результаты. В результате курсового лечения больных с ХСН препаратом Пантогам актив у большинства пациентов с признаками тревоги и депрессии наблюдаются значительная редукция ТДР, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение вегетативной регуляции функций сердца и снижение частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Заключение.

1. ТДР у больных с ХСН сопровождаются выраженными нарушениями вегетативной регуляции функций сердца, частым возникновением наджелудочковых и желудочковых аритмий, снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением частоты госпитализаций и снижением качества жизни.

2. 8-недельное лечение Пантогамом актив за счет бимодального действия препарата у большинства больных в значительной мере уменьшает вышеперечисленные симптомы, улучшает умственную работоспособность, сопровождается заметным улучшением качества жизни.

В обзоре представлены данные о кардиоренальном синдроме, развивающемся у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Обсуждаются особенности патогенеза, диагностики, прогноза с акцентом на возможности современной биомаркерной стратегии. Рассматриваются сложные кардиоренальные взаимосвязи и перспективы их дальнейшего исследования для определения лечебной тактики в когорте пациентов с сердечной недостаточностью.