Очередной номер Российского кардиологического журнала посвящен преимущественно вопросам инфаркта миокарда — одной из наиболее сложных проблем в кардиологии.

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ НОВОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST 2015.

Цель исследования — представить разработанные и внедренные алгоритмы лечения больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) на ЭКГ. Проанализированы данные по оказанию медицинской помощи больным ИМпST на ЭКГ в Республике Татарстан в 2009-2015гг. Применение анализа с учётом местных особенностей и возможностей позволяет существенно снизить показатели госпитальной летальности при ИМпST.

Цель. Изучить факторы прогноза развития ранней постинфарктной стенокардии (РПС) при инфаркте миокарда (ИМ) и сниженной функцией почек, а также отдаленную выживаемость в этой группе пациентов.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включено 179 пациентов, госпитализированных в стационары северо-восточного округа города Москвы с верифицированным диагнозом ИМ. Сниженная функция почек регистрировалась при СКФ <59 мл/мин/1,73 м2 . Конечной точкой была смерть и осложнения в течение госпитализации и всего времени наблюдения. Медиана времени наблюдения составила 18 месяцев.

Результаты. Было зарегистрировано 29 случаев (17,4%) развития РПС у пациентов с ИМ и известной СКФ (n=167). Пациенты с РПС были более пожи- лого возраста (72±11 года и 62±12 года, соответственно, р=0,0001) и среди них было достоверно меньше мужчин (р=0,001). Фибрилляция предсердий (ФП) и сахарный диабет (СД) среди пациентов с РПС встречались достоверно чаще. В группе со сниженной функцией почек РПС наблюдалась у 45,5 (n=25), в группе с сохранной СКФ — у 3,5% (n=4, р=0,0001), при этом риск развития РПС у пациентов при снижении СКФ менее 59 мл/мин/1,73 м2 увеличивался в 14 раз (ОР=13,9; 95% ДИ=4,23-45,65, р=0,001). Отдаленная летальность в группе РПС составила 30,8% (р=0,001).

Заключение. ЧКВ улучшало выживаемость больных с РПС и сниженной функцией почек.

Цель. Изучение результатов эндоваскулярной реваскуляризации у пожилых больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении (МП) коронарного русла.

Материал и методы. В исследование включено 327 пациентов. Критерии включения: ИМпST давностью <12 часов и первичное ЧКВ; Гемодинамически значимое поражение (≥70%) двух и более коронарных артерий; Техническая возможность для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Критерии исключения: Острая сердечная недостаточность Killip III-IV (отек легких и кардиогенный шок); Поражение ствола левой коронарной артерии ≥50%. Пациенты были распределены в две группы в зависимости от возраста. В первую группу вошли пожилые пациенты (возраст ≥65 лет, n=103), во вторую — больные возрастных групп ≤64 лет, n=224. Конечными точками исследования были смерть, инфаркт миокарда (ИМ) (фатальный и нефатальный), повторная незапланированная реваскуляризация целевого сосуда, также оценивалась частота комбинированной конечной точки. Оценка отдаленных результатов проводилась с помощью сбора клинических данных при осмотре пациента в клинике или путем телефонного опроса.

Результаты. Группа пожилых пациентов характеризовалась ожидаемо более тяжелым коморбидным фоном, часто сочетая как факторы кардиоваскулярного риска, так и ассоциированные заболевания, имела более высокий балл SYNTAX, значимо большие показатели тридцатидневной и годовой летальности. По частоте встречаемости трехсосудистого поражения, а также использованию стентов с лекарственным покрытием и выбору стратегии многососудистого стентирования (МС) в рамках первичного ЧКВ группы были сопоставимы.

Заключение. Пожилые пациенты характеризуются большими показателями летальности при остром инфаркте миокарда в госпитальном периоде, что подталкивает к проведению дополнительных исследований, направленных на разработку оптимальных стратегий реваскуляризации у пожилых пациентов, имеющих МП коронарного русла.

Цель. Изучить в динамике содержание в крови карбокситераминального пропептида проколлагена I типа (PICP), карбокситерминального телопептида коллагена I типа (CITP) и сульфатированных гликозаминогликанов (sGAG) при трансмуральном инфаркте миокарда (ИМ), осложненном аневризмой.

Материал и методы. В исследование включено 46 больных острым трансмуральным передним ИМ, у которых показатели PICP, CITP и sGAG были изучены в динамике.

Результаты. В 1-3-и сутки у больных ИМ без аневризмы отмечалось повышение PICP до 61,4 нг/мл, на 10-12-е и 18-22-е сутки его содержание существенно не изменялось, но оставалось на высоких цифрах. У больных ИМ с аневризмой уровень PICP повышался лишь с 10-12-х суток и в меньшей степени — в сравнении с пациентами без аневризмы. Содержание в крови CITP у больных без аневризмы на протяжении всего исследования было сопоставимо с показателями контроля, а у больных с аневризмой — достоверно их превышало. Уровень sGAG у пациентов без аневризмы повышался, начиная с 10-12-х суток, а у больных ИМ с аневризмой — на протяжении всего исследования не отличался от показателей здоровых лиц.

Заключение. Повышение CITP и более низкое содержание PICP и sGAG у больных ИМ, осложненным аневризмой, свидетельствуют о возможном превалировании процессов деградации компонентов соединительной ткани над их синтезом.

Цель. Изучить отдаленную эффективность и безопасность трансплантации CD133+ клеток костного мозга больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST.

Материал и методы. В открытое, рандомизированное исследование было включено 26 пациентов, поступивших с первичным ОИМ в 2006-2007гг в НИИ кардиологии. Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа — проведено стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и трансплантация CD133+ клеток костного мозга (n=10), 2-я группа — только стентирование ИСКА (n=16). Исходно группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим характеристикам. Через 7,70±0,42 лет после ОИМ проведено контрольное обследование, включающее физикальный осмотр, проведение теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), выполнение эхокардиографического исследования.

Результаты. Установлено, что в 1-й группе отдаленная как общая, так и сердечно-сосудистая летальность, была ниже по сравнению с 2-й группой (20% (2) против 44% (7), p=0,11; 22% (2) против 25% (4), p=0,58, соответственно). Во 2-й группе было зарегистрировано 7 случаев повторных ИМ (у 44% пациентов), 4 из которых были со смертельным исходом, в то время как у пациентов 1-й группы повторных ИМ не было (p=0,01). В течение всего периода наблюдения нестабильная стенокардия чаще диагностировалась во 2-й группе (11 (69%) против 2 (20%) в 1-й группе, р=0,04). ХСН II и более функционального класса чаще наблюдалась у пациентов 2-й группы 8 (50%) против 2 (20%) в 1-й группе, (р=0,07). Кроме того, выявлены значимые различия при анализе объемных параметров левого желудочка (КДО — 100,7±50,2 мл против 144,4±42,7 мл, р=0,049; КСО — 56,3±37,8 мл против 89,7±38,7 мл, р=0,049, соответственно). Данные показатели были меньше в 1-й группе.

Заключение. Результаты исследования продемонстрировали, что трансплантация аутологичных CD133+ клеток костного мозга оказывает позитивное влияние на долгосрочную выживаемость пациентов, течение ИБС и объемные показатели ЛЖ.

Цель. Оценить показатели диастолической функции левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа, толерантность к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией с ХСН I-III ФК (по NYHA) c cинусовым ритмом и ЧСС >70 уд./мин; с явлениями диастолической дисфункции 1 типа и ФВ >50% на фоне приема и бисопролола и ивабрадина (Кораксан®, Лаборатории Сервье, Франция).

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 73 человека со стабильной стенокардией II и III ФК с ХСН I-III ФК (по NYHA), в возрасте от 40 до 65 лет, с ЧСС >70 уд./мин и с диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) I типа в течение 12 недель.

Больные были рандомизированы на 3 группы: в группу А вошли 27 больных, которым назначался бисопролол методом титрования до 10 мг в сутки; в группу Б — 24 пациента, получающих комбинированную терапию бисопрололом и Кораксаном®, в группу В — 22 пациента, получающих Кораксан® до 15 мг в сутки. Больные всех групп получали базисную терапию: ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ), антиагреганты, статины, нитраты короткого действия для купирования приступов стенокардии. Для объективизации результатов исследования проводилась проба с 6-минутной ходьбой (ТШХ), эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографическим исследованием, электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы (УЗДС МАГ).

Результаты. По результатам нашего исследования во всех трех группах наблюдения было выявлено достижение целевого уровня ЧСС, что сопровождалось статистически значимым увеличением толерантности к физической нагрузке по результатам теста с шестиминутной ходьбой, наиболее выраженным в группе больных, принимающих бисопролол в сочетании с Кораксаном®.

ЭхоКГ исследование трех групп больных до лечения и через 12 недель наблюдения показало значимое замедление диастолического потока крови через митральный клапан лишь в группе больных, принимавших Кораксан® (р<0,05), а также увеличение скорости раннего диастолического расслабления в данной группе (р<0,01).

По результатам УЗДС МАГ наблюдалась тенденция к уменьшению толщины комплекса интима-медиа во всех группах.

Заключение. У больных стабильной стенокардией с ХСН I-III ФК, принимавших в комплексной терапии селективный β-блокатор бисопролол и/или Кораксан®, был достигнут целевой уровень ЧСС, который сохранялся в течение 12 недель и сопровождался увеличением толерантности к физической нагрузке (от р<0,05 до <0,01) и тенденцией к уменьшению толщины комплекса интима-медиа (КИМ).

В группе больных, принимавших в комплексной терапии ивабрадин, наблюдалось улучшение показателей диастолической функции левого желудочка, что способствовало увеличению эффективной длительности диастолического наполнения левого желудочка.

Цель. Оценить кардиопротективную, антиишемическую и вазопротективную эффективность периндоприла аргинина (Престариум А®, Лаборатории Сервье, Франция) у больных стабильной стенокардией пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Материал и методы. В исследование было включено 68 пациентов пожилого возраста (72±12 лет) стабильной стенокардией, перенесших ИМ. Всем пациентам проводили эхокардиографию с допплерографическим анализом трансмитрального кровотока, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, ультразвуковую допплерографию сонных артерий. Пациенты 1 группы (33 человека) получали стандартную терапию стабильной стенокардии. Пациенты 2 группы (35 человек) дополнительно к базисной терапии получали ПА в дозе 10 мг в сутки.

Результаты. По данным ХМ ЭКГ, у пациентов обеих групп отмечено снижение средней частоты приступов стенокардии (на 76,4% в 1 группе и на 86,3% во 2 группе), потребности в нитроглицерине (на 68,7% в 1 группе, на 71,3% во 2 группе), частоты эпизодов ишемии миокарда (на 35,5% в 1 группе, на 55,6% во 2 группе), продолжительности суточной ишемии миокарда (на 50,3% в 1 группе, на 49,7% во 2 группе), глубины ишемического смещения сегмента ST (на 44,6% и 58,6%, соответственно). Отмечалось более выраженное достоверное снижение указанных показателей у пациентов, принимавших Престариум А®. Также у больных 2 группы уменьшение толщины интимы медиа правой и левой общих сонных артерий было более значимым, чем у больных 1 группы. У пациентов 2 группы отмечалось увеличение отношения пиковых скоростей наполнения левого желудочка (ЛЖ) в раннюю фазу диастолы и фазу систолы предсердий на 14,6% и снижение конечно-систолического размера ЛЖ на 10,9%.

Заключение. Использование Престариума А® у пациентов стабильной стенокардией пожилого возраста, перенесших ИМ, было эффективным, что проявлялось снижением частоты и интенсивности ангинозных приступов, замедлением процессов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, улучшением клинического состояния, уменьшением эпизодов наджелудочковых нарушений ритма сердца, благоприятным влиянием на сердце и сосуды и оказывало, таким образом, вазопротективное и кардиопротективное действие.

В статье рассматриваются практические вопросы плановой реваскуляризации миокарда, включая особенности выбора процедуры и категории пациентов, которым это вмешательство наиболее показано. Акцент делается на антитромбоцитарной терапии, времени её проведения относительно процедуры вмешательства и рекомендуемых препаратах. Данные приводятся с позиции доказательной медицины на основании недавних Европейских рекомендаций.

Цель. Оценить эффективность фармако-инвазивной стратегии (ФИС) лечения пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (ОИМпST) в условиях Ростовской области в ближайшем (госпитальном) периоде.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 587 пациентов с ОИМпST на ЭКГ, переведенных в Областной сосудистый центр ГБУ РО “РОКБ” г. Ростова-на-Дону из стационаров города и области с января 2010г по июнь 2015г с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) после тромболитической терапии (ТТ) в рамках ФИС реперфузии. Медиана времени от момента появления болевого синдрома до начала ТТ составила 140 минут (межквартильный диапазон: 80,5-205 минут). В 36,5% случаев ТТ проводилась на догоспитальном этапе. Медиана времени между тромболизисом и коронарографией составила 34 ч. Результаты лечения оценивались в ближайшем (госпитальном) периоде по таким показателям, как успешность ТТ по данным динамики сегмента ST ЭКГ, степень восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) по шкале ТIMI при коронарографии после ТТ и при завершении ЧКВ, частота кровотечений по классификации TIMI и комбинированный показатель больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация целевого сосуда).

Результаты. ТТ расценена как успешная у 52,5% пациентов. По результатам коронарографии кровоток TIMI-2/3 после ТТ наблюдался у 378 из 586 (64,5%) больных. Стентирование коронарных артерий выполнено у 548 из 586 (93,5%) больных; у 25 (4,3%) пациентов после ТТ не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, у 13 (2,2%) больных стентирование ИЗА было технически невозможно. Использование ФИС в лечении пациентов с ОИМпST позволило добиться восстановления кровотока TIMI-2/3 по ИЗА у 98,5% (у 577 из 586) пациентов. Частота больших кровотечений составила 1,9%. Тромбозов стентов и повторных инфарктов не зафиксировано, госпитальная летальность составила 3,6%, частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — 3,7%.

Заключение. ФИС позволяет увеличить временные сроки выполнения реперфузии и повысить её эффективность по сравнению с тромболизисом в тех стационарах, где нет возможности проведения первичного ЧКВ. Улучшить отдаленные результаты ФИС позволит уменьшение времени “боль-игла”, а также выполнение коронарографии в максимально короткие сроки после тромболизиса. Несмотря на то, что ФИС реперфузии соответствует особенностям региона, необходима оптимизация работы органов здравоохранения, нацеленная на проведение первичного ЧКВ максимально возможному числу пациентов.

Выделение клинического варианта течения позволяет назначить дифференцированное лечение и индивидуализировать рекомендации по ведению пациентов после инфаркта миокарда.

В настоящее время инфаркт миокарда является значимой медико-социальной проблемой. Смертность в течение года после перенесенного инфаркта миокарда продолжает оставаться высокой, несмотря на терапию всеми, рекомендованными для улучшения прогноза, препаратами. В качестве одной из возможных причин неблагоприятного прогноза может рассматриваться лекарственная устойчивость, связанная с полиморфизмом генов, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств. В данном обзоре обобщены некоторые, имеющиеся на данный момент, литературные сведения о влиянии полиморфизма генов SLCO1B1, LIPC, CYP2C19, АСЕ, ADRB1 на эффективность фармакотерапии при инфаркте миокарда, что может быть полезным, как для дальнейших научных исследований, так и для улучшения качества долгосрочного лечения данного заболевания путем персонализации медикаментозной терапии.

Приведен весьма редкий клинический случай сочетания инфаркта миокарда и гемофилии типа А. Представлен краткий обзор состояния вопроса по данным литературы. Сделан акцент на практических возможностях лечения инфаркта миокарда у больных с гемофилией.