Тромбоэмболия легочной артерии, открытое овальное окно и множественная парадоксальная эмболия (клинический случай)

Публикации последних лет значительно расширили понимание связи открытого овального окна (ООО) с мигренью [1-3], криптогенным инсультом [4-6], а также сочетанием тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и парадоксальной артериальной эмболии системы большого круга кровообращения [7-9]. В фокусе внимания настоящей публикации взаимосвязь ТЭЛА с системной эмболией артерий большого круга кровообращения на фоне функционирующего право-левого шунта.

Клинические варианты взаимосвязи ТЭЛА и парадоксальной эмболии (ПЭ) через функционирующий право-левый шунт, преимущественно ООО включают ряд вариантов. Первый вариант, массивная ТЭЛА из-за тромбоза ООО. Представлена серия клинических случаев, описывающих гигантский тромб, застрявший ("stranded") в ООО, который вызывает одновременную ТЭЛА и системную эмболию (так называемая "embolism in transit") [8-11]. Авторы подчеркивают необходимость экстренной эхокардиографии (ЭхоКГ), персонализированного подхода в решении вопроса о тромболизисе, хирургическом/интервенционном удалении тромба [11-14].

Второй клинический вариант отражает сложно разрешимая дилемма "что первично?": тромб, мигрирующий через ООО, вызывающий ПЭ, или тромб, формирующийся in situ в ООО [15].

Третий клинический вариант является следствием тромбоза глубоких вен с последующей ТЭЛА, реализацией на пике легочной гипертензии феномена Вальсальвы, открытием овального окна, ПЭ в систему большого круга кровообращения [7][16][17]. Серия данных случаев определяет необходимость существования настороженности в отношении развития системной ПЭ, своевременной ее диагностики с установлением показаний о закрытии ООО.

Дополнительным фактором ПЭ может являться необходимость неинвазивной вентиляционной поддержки. Так, в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в журналах интенсивной терапии (Intensive Care Medicine) вышел ряд статей, демонстрирующих, что CPAP-терапия у пациентов с недиагностированным дефектом межпредсердной перегородки (МПП) или ООО может спровоцировать массивную парадоксальную воздушную эмболию и ТЭЛА/головного мозга (из-за реверсии давления в предсердиях) [18].

Развитие эмболического события, с высокой вероятностью связанного с ООО, требует вторичной профилактики в виде приема антитромботической терапии (преимущественно антикоагулянта), эндоваскулярного закрытия ООО, с последующей деэскалацией антитромботической терапии. Важно отметить, что закрытие ООО не только предотвращает рецидив эмболии [19], но и улучшает течение мигрени, ассоциированной с функционирующим право-левым шунтом [2][20][21].

Однако данные о снижении риска развития по механизму "embolism in transit" при проведении эндоваскулярного лечения по сравнению с медикаментозной терапией по данным указанных выше и иных исследований в настоящее время отсутствуют [22], что объясняется небольшим объемом наблюдений и редкостью данных случаев. Представлены единичные клинические исследования по частоте развития ТЭЛА у пациентов после имплантации окклюдера по поводу ПЭ, так, в течение 7-летнего наблюдения 16 пациентов ТЭЛА развилась у одного пациента через 5 мес. после закрытия ООО, однако ее причина установлена не была [23].

Отечественные публикации посвящены преимущественно проблеме сочетания ООО, ПЭ и ишемического инсульта [24-27]. Представление данных по клинической ситуации тромбоз глубоких вен/ТЭЛА, феномена ПЭ, ООО носят единичный характер [14][28-30]. Данный клинический случай призван сформировать настороженность медицинского сообщества по риску развития ПЭ у пациентов с ТЭЛА, требования по дополнительной визуализации с целью формирования программы вторичной профилактики, в т.ч. выполнение эндоваскулярной окклюзии ООО с последующей возможной деэскалацией антитромботической терапии.

Клинический случай

Пациентка 33 лет, доставлена в региональный сосудистый центр 04.06.2026. Из анамнеза болезни установлено, что 11.05.2026 имела место клиника острой респираторной вирусной инфекции (заложенность носа, кашель с мокротой, лихорадка до 37,5 °C), принимала осельтамивир, кларитромицин. С 28.05.2026 по поводу сохранения симптомов острой респираторной вирусной инфекции выведена на лист нетрудоспособности, что сопровождалось значительным ограничением физической активности. 02.06.2026 развилась резкая боль в правой ноге от паха до колена, с последующим снижением ее интенсивности до ноющего дискомфорта "как после занятий спортом", за медицинской помощью не обращалась. 04.06.2026 при утреннем туалете возникли два пресинкопальных состояния с чувством нехватки воздуха, гипергидрозом, тошнотой, головокружением и падением. Пациентка ударилась головой и рукой, сознание не теряла, самостоятельно добралась до кровати. После чего отметила появление двусторонних болей в поясничной области (до 4-х баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, от англ. Visual Analogue Scale, VAS)), чувство онемения в правой ноге и слабость в правой стопе. С учетом ухудшения состояния пациентки родственниками вызвана бригада скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе состояние оценено как тяжелое, депрессия гемодинамики (артериальное давление (АД) 95/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 115 в мин), десатурация (SpO₂ 89%), угнетение сознания. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи женщина доставлена в первичное сосудистое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, данных за острое нарушение мозгового кровообращения не установлено (рис. 1). С учетом эпизода одышки (клиническая вероятность ТЭЛА по трехуровневой шкале Wells: высокая, по двухуровневой шкале Geneva: вероятна), болей в брюшной полости, установлены показания для выполнения КТ с контрастированием органов грудной, брюшной полости, малого таза, на основании которых верифицирована массивная ТЭЛА (рис. 2). Соотношение правого желудочка к левому желудочку составило 1,2, что расценено как дисфункция правого желудочка. При оценке риска неблагоприятных событий ТЭЛА учитывался индекс Qanadli, который имел максимальное значение — 100%. Дополнительно укажем, что центральная локализация тромбов свидетельствовала о массивности поражения, в то время как диаметр ствола легочной артерии равный 28 мм не соответствовал критериям неблагоприятного прогноза. По данным КТ верифицирована эмболия селезеночной, правой и левой почечных артерий с формированием инфарктов, эмболии бедренной артерии.

Дополнительно из анамнеза жизни установлено, что начиная с 23 лет женщина использовала гормональную контрацепцию, в течение последних 5 лет регулярно принимала контрацептивный комбинированный препарат (эстроген + гестаген + кальция левомефолат). Также пациентка длительное время страдает мигренью, по поводу чего принимает суматриптан, кеторолак до 1 раза/мес. В 2020г проведена холецистэктомия. Родная сестра имеет отягощенный гинекологический и акушерский анамнез: беременностей 4, из них одно мертворождение, одна смерть в младенческом возрасте, две прерванных беременности.

Объективный статус на момент доставки в региональный сосудистый центр: состояние средней степени тяжести АД 118/78 мм рт.ст., частота дыхания 18 в мин; SpO₂ 91%, температура тела: 36,0 °C. У пациентки диагностировано ожирение 1 степени, при росте 167 см и весе 97 кг, индекс массы тела (ИМТ) равнялся 34,8 кг/м².

Динамика электрокардиограммы госпитального этапа отражала неспецифические изменения, по данным мониторирования электрокардиограммы регистрировался синусовый ритм со средней частотой 82 в минуту, патологическая эктопическая активность, нарушения проведения импульса, ишемические изменения отсутствовали.

По данным ЭхоКГ отмечалась нормальная систолическая функция (фракция выброса 67% методом Simpson). Выявлено снижение коллабирования нижней полой вены без увеличения ее диаметра. Имело место увеличение полостей правого предсердия (площадь 20 см²) и правого желудочка (переднезадний размер в парастернальной позиции по длинной оси составил 4,2 см), а также наличие умеренной трикуспидальной регургитации. Систолическое давление в легочной артерии составило 38 мм рт.ст. Кроме того, отмечалось наличие гипермобильности МПП без достоверных признаков шунтирования крови при цветовом допплеровском картировании.

При проведении ультразвукового исследования дуплексного сканирования вен нижних конечностей диагностирован окклюзивный тромбоз задних большеберцовых, подколенной и бедренной вен правой нижней конечности с флотирующим участком, длиной 9 см, располагающимся в наружной подвздошной вене.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей позволило выявить эмбол в дистальной трети правой подколенной артерии с распространением на проксимальные отделы передней большеберцовой артерии и тибиоперонеального ствола.

С учетом данных обследования сформулирован диагноз: "Венозная тромбоэмболическая болезнь: флотирующий тромбоз подвздошной вены справа. Окклюзивный тромбоз задних большеберцовых, подколенной и бедренной вен справа. Эмболия в правую подколенную артерию. Двухсторонняя ТЭЛА от 04.06.2026. Парадоксальная эмболия (?): почечных, селезеночной, бедренной артерий с формированием инфарктов, ишемии напряжения правой нижней конечности. Гипермобильность МПП без достоверного сброса. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,8 кг/м²). Мигрень с аурой".

Рассчитан риск по шкале PESI, который равнялся 183 баллам: возраст 33 года (+33 балла), на догоспитальном этапе депрессия гемодинамики (АД 95/60 мм рт.ст. (+30 баллов), ЧСС 115 в минуту (+20 баллов), десатурация (SpO₂ 89%) (+20 баллов), угнетение сознания (+60 баллов), температура тела 36,0 (+20 баллов), что соответствовало ТЭЛА очень высокого риска.

Ввиду нестабильности гемодинамики и очень высокого риска смерти, пациентке выполнена тромболитическая терапия неиммуногенной стафилокиназой в дозе 15 мг однократно внутривенно болюсно (Фортелизин^®, ООО "СупраГен", Россия, МНН/химическое наименование: рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность неиммуногенной стафилокиназы). После проведения тромболизиса отмечена стабилизация гемодинамики (АД 107/80 мм рт.ст.), снижение тахикардии (ЧСС 92 уд./мин), повышение сатурации (SpO₂ 94%). В местах ушиба на голове, руке сформировались гематомы, в остальном без геморрагических осложнений. Антикоагулянтная поддержка представлена нефракционированным гепарином, с последующим переходом на эноксапарин, варфарин под контролем международного нормализованного отношения до получения анализов на антифосфолипидный синдром. Дополнительно проводилась посиндромная терапия: инфузионная, ЧСС-урежающая (ивабрадин), инсуфляция увлажненного кислорода, эластическая компрессия нижних конечностей, фолиевая кислота. При решении вопроса об эластической компрессии в данном случае было важно помнить о сочетании венозного и артериального тромбоза, поэтому после вертикализации пациентки выбрано максимально щадящее бинтование с оценкой жалоб пациентки и состояния конечности, а при выписке на амбулаторное лечение рекомендована эластическая компрессия 1 степени со строгим, регулярным контролем. С учетом соответствующих критериям нормы уровням антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину, исключения антифосфолипидного синдрома с тройной позитивностью, на амбулаторный этап пациентка переведена на прямой оральный антикоагулянт апиксабан.

Интрагоспитально, после стабилизации состояния пациентки проведены эзофагогастроскопия, чреспищеводная ЭхоКГ, по результатам которой подтверждено наличие гипермобильности МПП с пролабированием в полость правого предсердия на глубину до 8 мм. При минимальном эквиваленте маневра Вальсальвы (пациентка закашляла) верифицировано наличие ООО диаметром 6 мм, с длиной туннеля 17 мм, лево-правым шунтом при цветном допплеровском картировании (рис. 3). Одной из рутинных методик верификации право-левого шунта является транскраниальное дуплексное сканирование с введением аэрированного раствора [31]. Однако чреспищеводная ЭхоКГ по-прежнему считается "золотым стандартом" диагностики ООО. Кроме того, данный метод позволяет детально оценить анатомию МПП.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца на 15-е сутки расчетные параметры правых и левых камер были в пределах критериев нормы (фракция выброса левого желудочка 64%, правого — 57%). В диастолу МПП смещалась в сторону правого предсердия с признаками заброса крови из левого предсердия в верхних отделах МПП, что является характерным для ООО.

Повторное выполнение УЗИ вен правой нижней конечности выявило признаки начальной реканализации подколенной вены. Проксимальная граница тромба располагалась в общей бедренной вене с наличием флотирующего компонента, протяженностью 5 см.

Через 2 нед. от момента диагностированной ТЭЛА с феноменом ПЭ. В условиях ФЦ ССХ им. С. Г. Суханова выполнена окклюзия ООО окклюдером MemoPart PFO 2228 мм (рис. 3 Б), имплантирован кава-фильтр Opt-Ease (рис. 3 В). Послеоперационный период без осложнений.

Обсуждение

Применительно к данному случаю представляет интерес обсуждение ряда моментов. В случае подтверждения формирования очага инсульта по данным нейровизуализации от 04.06.2026 был бы проведен системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой в дозе 15 мг как наиболее фибринселективным препаратом, эффективность и безопасность которого подтверждены в рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с массивной ТЭЛА [32][33] и ишемическим инсультом [34], а также в наблюдательных исследованиях [35][36].

Данный случай является эксклюзивным с точки зрения безопасности болюсного введения неиммуногенной стафилокиназы в высокой дозе 15 мг применительно к развитию геморрагической трансформации очага некроза. Возможно предположить, что в общеклинической практике развитие геморрагического инсульта у пациента при выполнении тромболитической терапии по поводу ТЭЛА может быть спровоцировано феноменом ПЭ, формированием очага некроза с последующей геморрагической трансформацией.

Применительно к артериальному тромбозу с учетом ишемии напряжения избрана консервативная тактика, на момент выписки при расширении двигательного режима ишемические проявления отсутствовали, что подтверждает адекватность консервативного подхода.

Следующей клинически важной чертой данного случая является то, что наличие флота подвздошной вены размером >9 см не повлекло рецидив эмболического синдрома после проведения тромболитической терапии, профилактическая имплантация кава-фильтра до тромболитической терапии была бы ассоциирована с риском геморрагических периоперационных осложнений. В настоящее время наиболее значимым показанием для имплантации кава-фильтра рассматривается наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, системы нижней полой вены (не выше устья почечных вен) при абсолютных противопоказаниях для назначения антикоагулянта [37-39]. Сужение показаний для установки кава-фильтра в настоящее время обусловлено отсутствием влияния на общую смертность, повышенным риском тромбоза нижней полой вены, перфорацией стенки сосуда, миграцией или разрушением имплантированного устройства, необходимостью его эксплантации [40-42]. С учетом возможности приема антикоагулянтной терапии, положительной динамики по данным ультразвуковой диагностики показания для имплантации кава-фильтра у пациентки на момент закрытия ООО были дискутабельными.

Пациенты с ПЭ, наличием право-левого шунта высоких градаций требуют незамедлительной, "бесшовной" маршрутизации на инвазивное лечение с целью вторичной профилактики в виде имплантации окклюдера, что и было выполнено в данном случае.

Дискутабельным является вопрос антитромботической терапии у пациентов после закрытия ООО [43]. При отсутствии иных показаний для антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапии пациентам с ПЭ после закрытия ООО рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия в течение 1-6 мес. с последующей монотерапией антиагрегантом длительностью до 1-5 лет [44][45] (рис. 4). Представлены данные о большей клинической выгоде сокращенной антитромбоцитарной терапии ≤12 мес. у пациентов при эффективном закрытии ООО, значении шкалы RoPE ≥7, и отсутствии иных показаний для антитромботической терапии. У пациентов с очень высокой вероятностью связи инсульта с ООО длительность антитромбоцитарной терапии ≤12 мес. ассоциирована со снижением риска геморрагических осложнений при сопоставимой встречаемости ишемических событий [46].

Рекомендации по антитромботической терапии в клинической ситуации "имплантация окклюдера ООО плюс дополнительные показания к антикоагулянтной терапии" имеют уровень "мнение экспертов" из-за редкой представленности случаев. Необходимо отметить, что риск тромбоза имплантированного устройства значимо выше при окклюзии ушка левого предсердия в сравнении с процедурой закрытия ООО, что определяет целесообразность монотерапии антикоагулянтом без комбинации с антиагрегантом в послеоперационном и амбулаторном периодах [45]. Таким образом, с учетом наличия показаний для антикоагулянтной терапии в лечебной дозе, пациентка после закрытия ООО нуждалась в монотерапии антикоагулянтом, с решением вопроса о неопределенно длительной продленной терапии за пределами основной фазы антикоагуляции (3-6 мес.) в зависимости от представленности факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Значимым для обсуждения является вопрос об объеме, сроках углубленного обследования на тромбофилию данной пациентки, типе антикоагулянтной поддержки. С учетом исключения антифосфолипидного синдрома с тройной позитивностью на госпитальном этапе, отсутствием необходимости лабораторного контроля, более высокой безопасностью пациентка переведена с варфарина на прямой оральный антикоагулянт (апиксабан). Пациентке запланировано генетическое обследование (анализ на фолатный цикл, Лейденовскую мутацию (F5), полиморфизм генов протромбина и фибриногена), а также за пределами 6-12 мес. от имплантации окклюдера, отмена антитромботической поддержки с исследованием системы гемостаза (антитромбин III, протеины С и S) и определением показаний для пожизненной антикоагулянтной терапии.

Наличие ожирения (ИМТ 34,8 кг/м²) определяет критически важную необходимость снижения веса тела как профилактики повторного венозного эмболического события. С учетом значимости данного фактора требуется обсуждение не только программы лечебного питания и физической реабилитации, но и терапии инкретинами. Дополнительные аспекты ведения пациентки на амбулаторном этапе включают динамическую оценку почечной функции, со своевременной диагностикой хронической болезни почек и ее медикаментозной терапией. С учетом противопоказаний для гормональной контрацепции требуется подбор противозачаточного метода, т.к. возможная беременность должна быть тщательно спланирована по срокам ее наступления, принимаемой терапии, как пациенткой, так и специалистами мультидисциплинарной команды.

Заключение

ООО представлено не менее чем у 25% взрослой популяции. Развитие легочной гипертензии на фоне ТЭЛА является разрешающим фактором право-левого сброса, ПЭ. Применительно к пациентам с ТЭЛА со стороны клиницистов требуется настороженность в отношении наличия ПЭ, активный поиск клинических признаков, лабораторно-инструментальных маркеров системной, артериальной эмболии для выбора персонализированного лечения. Представленный клинический пример отражает вариант взаимосвязи ТЭЛА, ООО и ПЭ за счет реализации феномена Вальсальвы на пике легочной гипертензии формированием право-левого шунта и множественной эмболией в систему большого круга кровообращения. В обсуждении рассмотрены спорные вопросы госпитального и амбулаторного этапов ведения пациентки.

Информированное согласие. Получено подписанное пациентом информированное согласие на публикацию описания клинического случая или на использование медицинских данных в научных целях (дата подписания 15.06.2026).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.